馮昌梅， 張海濱， 陳燕妮， 陳曉毓

1 病例介紹

患者，女，31歲，因“反復(fù)乏力1個(gè)月余”入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)時(shí)較重，休息后可緩解，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查電解質(zhì)示血鉀2.6 mmol/L，予補(bǔ)鉀處理，乏力癥狀緩解，但病情反復(fù)，多次外院復(fù)查血鉀波動(dòng)于2.6～2.8 mmol/L。為進(jìn)一步診治低鉀血癥，收住我院內(nèi)分泌科?；颊呒韧w健，生長(zhǎng)發(fā)育正常，已婚，已育。無(wú)嘔吐、腹瀉、利尿劑及化療藥物使用史，無(wú)酗酒史，無(wú)類似疾病家族史。父母體健，非近親結(jié)婚。體格檢查：身高168 cm，體重50 kg；體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)17.72 kg/m2；血壓96/71 mmHg。智力發(fā)育正常，高中學(xué)歷。雙眼無(wú)突出，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，心肺腹部查體未見(jiàn)異常，四肢肌力五級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，未引出病理反射。在院期間血壓監(jiān)測(cè)(住院9 d，血壓監(jiān)測(cè)17次):最高123/79 mmHg，最低90/69 mmHg，平均血壓(102.06±9.51)/(72.65±9.70)mmHg。輔助檢查：24 h血電解質(zhì)：鉀2.6～2.9 mmol/L，鎂0.88～0.95 mmol/L，鈣2.15～2.50 mmol/L，鈉136～139 mmol/L，氯95～96 mmol/L，總二氧化碳32.4～34.8 mmol/L。24 h尿電解質(zhì)：鉀14.89～23.13 mmol/L，鈣1.23～1.61 mmol/L，鈉99.7～138.8 mmol/L，氯75.1～112.2 mmol/L，尿磷3.9～5.3 mmol/L。24 h尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定：91.28～135.1 μg/24 h。血?dú)夥治觯簆H值7.454，實(shí)際碳酸氫根28.5 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根28.2 mmol/L，剩余堿4.5 mmol/L。甲功6項(xiàng)、肝功能正常，肌酸激酶及同工酶正常。血皮質(zhì)醇在8:00、16:00、24:00分別為14.22 μg/dl、2.51 μg/dl、1.95 μg/dl。血促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)在8:00、16:00分別為35.52 pg/ml、36.98 pg/ml。腎素活性臥位為21.497 ng/(ml·h)[0.15～2.33 ng/(ml·h)]，立位為20.19 ng/(ml·h)[0.10～6.56 ng/(ml·h)]。醛固酮臥位為0.209 ng/ml(0.03～0.16 ng/ml)，立位為0.282 ng/ml(0.07～0.30 ng/ml)。血尿糞常規(guī)、皮質(zhì)醇、ACTH、肝功能正常，肌酸激酶及同工酶正常。常規(guī)心電圖、胸部正側(cè)位片、泌尿系超聲、腎上腺彩超未見(jiàn)異常。考慮患者低鉀血癥合并代謝性堿中毒、尿鉀增多、醛固酮及腎素均較高，但血壓未見(jiàn)明顯異常，故考慮“Bartter綜合征(Bartter′s syndrome,BS)”或“Gitelman綜合征”可能性大，與患者及家屬充分溝通告知病情并簽署知情同意書后，留取患者及其父母外周靜脈血送福州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行高通量測(cè)序。應(yīng)用過(guò)柱法從檢樣中提取DNA，對(duì)BSND、CLCNKA、CLCNKB、KCNJ1、SLC12A1、SLC12A3、CASR等基因的外顯子區(qū)(編碼區(qū))序列進(jìn)行直接測(cè)序，與參考序列進(jìn)行比較，從而發(fā)現(xiàn)可能存在的基因突變。結(jié)果顯示患者攜帶CLCNKB基因一個(gè)雜合致病變異和一個(gè)臨床意義未明的雜合變異，分別遺傳自父母。其父親、母親分別在CLCNKB基因檢測(cè)到c.877G>A雜合變異、c.1093delC雜合變異(見(jiàn)圖1)。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合美國(guó)分子病理學(xué)會(huì)2015年制訂的“基因序列變異的解釋標(biāo)準(zhǔn)和指南”進(jìn)行致病性分析[1]。(1)c.1093delC突變?yōu)橐拼a突變，突變會(huì)導(dǎo)致所編碼的蛋白質(zhì)發(fā)生截短從而喪失其正常功能(非常強(qiáng)的致病性證據(jù)，PVS 1)。(2)c.1093delC在HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)、ESP6500siv2_ALL、千人基因組(1000g2015aug_ALL)和dbSNP147數(shù)據(jù)庫(kù)均未見(jiàn)收錄(中等致病性證據(jù)，PM 2)。(3)c.1093delC突變來(lái)源于患者母親，同時(shí)在另一條染色體上發(fā)現(xiàn)了CLCNKB基因存在1個(gè)已知錯(cuò)義突變(c.877G>A)，來(lái)源于其父親，符合隱性遺傳病的遺傳規(guī)律(中等致病性證據(jù)，PM 3)。(4)患者的臨床表現(xiàn)與CLCNKB基因突變導(dǎo)致的經(jīng)典型BS表型高度吻合(支持性致病性證據(jù)，PP 4)。c.1093delC突變的證據(jù)強(qiáng)度為“PVS 1+PM 2+PM 3+PP 4”，屬于致病性突變。同理，c.877G>A突變?yōu)殄e(cuò)義突變，突變來(lái)源于患者父親，雖然dbSNP147數(shù)據(jù)庫(kù)有收錄，但在正常人群中的突變頻率極低(0.00008，rs748680754)，且生物信息學(xué)工具程序PolyPhen2和SIFT預(yù)測(cè)其致病可能性較大，故證據(jù)強(qiáng)度也為致病性突變。以“經(jīng)典型Bartter綜合征CLCNKB基因”檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)，“Bartter′s syndrome CLCNKB”檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)有關(guān)c.1093delC和c.877G>A突變位點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道。通過(guò)以上檢索證實(shí)c.1093delC+c.877G>A為一種新的CLCNKB基因復(fù)合雜合突變。治療上予氯化鉀緩釋片1.0 g口服，3次/d，螺內(nèi)酯20 mg口服1次/d。10余天后(2020年1月6日)，患者乏力癥狀明顯改善，復(fù)查血鉀3.2 mmol/L，血鎂、鈉、鈣、氯、總二氧化碳基本正常。2個(gè)月后(2020年3月7日)復(fù)診，無(wú)乏力不適，復(fù)查血鉀3.2 mmol/L，4月余后(2020年5月9日)復(fù)診無(wú)乏力，血鉀2.9 mmol/L。

?患者測(cè)序圖CLCNKB Exon10 c.877G>A(p.Gly293Ser)(檢出)；?患者父親測(cè)序圖CLCNKB Exon10 c.877G>A(p.Gly293Ser)(檢出)；?患者母親測(cè)序圖CLCNKB Exon10無(wú)突變；?患者測(cè)序圖1p36.13 Exon12 c.1093delC(p.His365fs)(檢出)；?患者父親測(cè)序圖1p36.13 Exon12無(wú)突變；?患者母親測(cè)序圖1p36.13 Exon12 c.1093delC(p.His365fs)(檢出)

2 討論

2.2BS目前無(wú)法根治，主要治療手段以對(duì)癥治療為主，包括糾正電解質(zhì)紊亂、抑制腎素水平升高及高醛固酮血癥。補(bǔ)鉀建議使用氯化鉀，鉀鹽(如檸檬酸鹽)可能會(huì)加重堿中毒。血鉀的目標(biāo)水平尚不明確，合理的目標(biāo)水平可能是3.0 mmol/L[2]，經(jīng)典型BS的低鉀血癥比Ⅰ型、Ⅱ型BS更難糾正[4，7，15]。非甾體類抗炎藥如吲哚美辛等，可抑制腎素、醛固酮的活性，提高血鉀水平。雖然一項(xiàng)納入42例中國(guó)經(jīng)典型BS患者的研究中近50%患者必須使用螺內(nèi)酯才能達(dá)到令人滿意的血鉀水平[4]，但事實(shí)上鹽皮質(zhì)受體拮抗劑是否有助于維持血鉀水平目前仍存在爭(zhēng)議[17]。大多數(shù)生長(zhǎng)激素缺乏的報(bào)道都與經(jīng)典型BS相關(guān)，但一份報(bào)告表明BS患者在開(kāi)始使用COX抑制劑之前，重組人生長(zhǎng)激素補(bǔ)充對(duì)生長(zhǎng)激素缺乏癥沒(méi)有反應(yīng)[4]。本例患者生長(zhǎng)發(fā)育正常，明確診斷前予口服氯化鉀處理，血鉀水平波動(dòng)于2.6～2.9 mmol/L，明確診斷后予口服氯化鉀及螺內(nèi)酯血鉀水平波動(dòng)于2.9～3.2 mmol/L。

綜上所述，BS患者通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CLCNKB基因新型c.1093delC+c.877G>A突變，豐富了經(jīng)典型BS突變譜，今后需進(jìn)一步完善功能試驗(yàn)以明確該突變與疾病的內(nèi)在聯(lián)系。