魯海平，趙娜，丁秋云，劉仲奇

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 耳鼻咽喉科，北京 延慶 102100；2. 北京大學(xué)第三醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100191)

支撐喉鏡具有視野寬大、清晰度高、操作距離近、手可控性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，臨床上常用于治療喉結(jié)構(gòu)異常、喉部良性增生性病變、良性腫瘤、癌前病變及某些中、早期的惡性腫瘤等[1]。然而，隨著支撐喉鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)的并發(fā)癥也在不斷增多，文獻(xiàn)報(bào)道有牙齒損傷、舌體麻木、味覺異常[2]及腭弓撕裂、聲門水腫、舌下神經(jīng)損傷等[3]，但并發(fā)心臟驟停者罕見。近期延慶醫(yī)院耳鼻咽喉科1例患者在支撐喉鏡下聲帶手術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，48歲，因聲嘶1年門診以“聲帶腫物”收住院。入院前1年患者主訴用聲過度出現(xiàn)聲嘶，自服中成藥好轉(zhuǎn)，此后患者反復(fù)聲嘶，多于感冒后出現(xiàn)，無咽痛、咳嗽及咯血，于延慶醫(yī)院門診就診，門診電子喉鏡示左聲帶前中1/3可見暗紅色表面光滑腫物，右側(cè)聲帶正常，雙聲帶活動(dòng)良好，閉合欠佳，診斷為左側(cè)聲帶息肉，保守治療效果不滿意故收入院手術(shù)治療。既往史：強(qiáng)直性脊柱炎6年，服用來氟米特(10 mg，1次/d)，現(xiàn)無頸部強(qiáng)直。高血壓病史2年，血壓最高140/90 mmHg，服用厄貝沙坦(0.15 g,1次/d)，血壓控制可，維持在120/70 mmHg左右。否認(rèn)心臟病史，對(duì)百服寧過敏，表現(xiàn)為皮疹。入院檢查：一般狀況好。?？茩z查：間接喉鏡下左側(cè)聲帶中部魚腹樣隆起，長約1 cm，邊緣光滑，無明顯充血。右側(cè)聲帶相對(duì)應(yīng)處輕度充血，約5 mm輕度光滑隆起。雙側(cè)聲帶閉合差。雙側(cè)梨狀窩無積液。頸部淋巴結(jié)不大。余全身檢查正常。初步診斷：雙側(cè)聲帶腫物性質(zhì)待查，考慮聲帶息肉可能性大。入院后，完善術(shù)前生化常規(guī)檢查，未見異常。胸片未見異常。2次心電圖均提示竇性心動(dòng)過緩，心率分別為49次/min、52次/min。麻醉科術(shù)前訪視無麻醉禁忌證，遂行全麻支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡輔助下等離子聲帶腫物切除術(shù)。

患者于手術(shù)當(dāng)天10∶55步入手術(shù)室，10∶59常規(guī)全麻，經(jīng)口順利插入7#氣管插管，麻醉監(jiān)測(cè)示：心率58次/min，血壓130/70 mmHg，血氧飽和度99%。11∶13手術(shù)開始，經(jīng)口放置大號(hào)支撐喉鏡暴露雙側(cè)聲帶，暴露困難。改用小號(hào)喉鏡，充分暴露雙側(cè)聲帶前中部，妥善固定?；顧z鉗自左側(cè)聲帶中部夾取2 mm大小病變組織留送病檢，夾取過程順利，無出血。11∶35用等離子消融左側(cè)聲帶病變時(shí)患者心率快速降至45次/min，停止手術(shù)操作，靜推阿托品0.5 mg，心率繼續(xù)下降、隨即出現(xiàn)室顫，立即退出支撐喉鏡、停麻醉藥泵入、靜脈推注鹽酸腎上腺素1 mg、電除顫、心外按壓，并呼叫內(nèi)科急會(huì)診。此后4 min內(nèi)2次電除顫、3次靜脈推注腎上腺素后患者開始出現(xiàn)心電活動(dòng)，心率維持90～150次/min，血壓110～120/70～80 mmHg，繼續(xù)用藥維持生命體征。13∶30患者轉(zhuǎn)入ICU。2 d后患者無呼吸困難、神志清楚，拔除氣管插管，觀察、對(duì)癥處理。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房進(jìn)一步檢查及治療，后行冠脈造影無明顯異常，復(fù)查胸片、心電圖正常，1周后患者無不適，予出院。出院后1周門診隨訪，患者無心悸、胸悶及呼吸困難。1個(gè)月后電話隨訪，患者無不適。

2 討論

支撐喉鏡手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道不少[2-5]，但引起心臟驟停的報(bào)道罕見[6]。本例患者術(shù)中出現(xiàn)了心臟驟停這一嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖經(jīng)全院多學(xué)科合力搶救，最終化險(xiǎn)為夷，但值得我們深思。其中最值得討論的便是術(shù)中發(fā)生心臟驟停的原因，討論認(rèn)為主要原因可能有引發(fā)迷走反射、過敏性休克和心臟疾患等，其中迷走反射引起的可能性最大。

迷走神經(jīng)是人體第Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)，屬于混合神經(jīng)，含有副交感、特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)、一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)及一般軀體感覺4種神經(jīng)纖維成分，在體內(nèi)分布廣泛，參與全身多個(gè)系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)。當(dāng)迷走神經(jīng)張力增高時(shí)，心率減慢、冠狀動(dòng)脈收縮，引起心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心律失常、血壓下降甚至心搏驟停，稱為迷走反射[7]。臨床上牽拉迷走神經(jīng)纖維支配器官的任何操作均有可能發(fā)生迷走反射。另外，某些感受神經(jīng)受到刺激后神經(jīng)沖動(dòng)上傳至大腦，高級(jí)中樞整和后以迷走神經(jīng)傳出，也可造成迷走神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道迷走反射曾發(fā)生在心臟介入手術(shù)術(shù)后[8]、外科操作過程中[9-10]、耳鼻咽喉科局麻手術(shù)中[11]，也曾在全麻支撐喉鏡聲帶手術(shù)中表現(xiàn)為心率下降[6]。本病例在全麻支撐喉鏡手術(shù)中先有心率下降隨之心臟驟停，在我科50余年來的手術(shù)史上未曾出現(xiàn)過，認(rèn)為可能原因?yàn)檎T發(fā)了迷走反射：①插管及喉鏡刺激?；颊呓?jīng)靜脈誘導(dǎo)后插入7#氣管插管(對(duì)于聲帶手術(shù)而言，7#氣管插管占據(jù)聲門空間偏大)之后兩次放置支撐喉鏡，對(duì)聲門處的喉上和/或喉返神經(jīng)產(chǎn)生牽拉，誘發(fā)了聲門反射；②手術(shù)刺激?；顧z鉗取組織及等離子消融聲帶病變過程中直接刺激喉上和/或喉返神經(jīng)，也可能誘發(fā)聲門反射；③基礎(chǔ)心率低?；颊呒韧L期心率低于60次/min，術(shù)前兩次心電圖檢查心率均低于60次/min，麻醉過程中及術(shù)中迷走神經(jīng)受到刺激后心率繼續(xù)降低，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，引發(fā)心跳驟停；④血容量低。患者為當(dāng)日全麻手術(shù)第2臺(tái)，至手術(shù)開始時(shí)患者禁食水已達(dá)13 h，入量不足引起血容量減少，出現(xiàn)心臟灌注不足，引發(fā)心肌缺血缺氧，誘發(fā)心臟驟停；⑤高血壓病。高血壓可影響心臟灌注，易引發(fā)心臟缺血，進(jìn)一步引發(fā)心臟停搏；⑥個(gè)體迷走神經(jīng)高敏性不能除外。

過敏性休克是由特異性的過敏原作用于致敏機(jī)體而引起的以循環(huán)衰竭為主的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，其發(fā)病突然、難以預(yù)見、缺乏特異性表現(xiàn)，全麻術(shù)中休克引起的心臟驟停亦有報(bào)道[12]。該患者既往“百服寧”過敏，表現(xiàn)為服用百服寧后出現(xiàn)皮疹，抗過敏藥口服后皮疹消失。此次患者聲帶術(shù)中全麻，誘導(dǎo)期加用阿托品、丙泊酚等藥，吸氧氣管插管維持呼吸，若術(shù)中藥物刺激引起過敏性休克，也不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期呼吸、血氧飽和度及面色變化，直至室顫時(shí)才能發(fā)現(xiàn)異常。故而過敏性休克引起心臟驟停亦有可能。

另外不除外患者存在某種罕見心臟疾病的可能。患者既往心率慢，無心臟不適，術(shù)前兩次心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，無心肌缺血表現(xiàn)，故未行進(jìn)一步的心臟B超、冠脈造影及其他電生理檢查，因而不能除外此種可能。

最后，本病例雖然有驚無險(xiǎn)，但給了我們一些警示：①全麻經(jīng)口氣管插管麻醉時(shí)宜在可視麻醉喉鏡下將插管輕柔插入氣管內(nèi)[13]，減輕牽拉刺激咽喉及氣管黏膜；據(jù)患者體型、咽喉部及頸部外形選用合適大小的喉鏡，盡量減少占據(jù)聲門空間，操作中沿咽喉部正中線下行，明視下放置喉鏡，固定喉部支架時(shí)勿過度用力，避免支撐喉鏡反復(fù)刺激舌根、會(huì)厭及聲門，避免對(duì)咽喉部的強(qiáng)力牽拉[4]；②與麻醉醫(yī)生密切配合，在麻醉深度合適時(shí)開始操作[4]，盡量將手術(shù)時(shí)間控制在1 h內(nèi)[5]；術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)心率下降及其他指標(biāo)異常時(shí)，應(yīng)立刻停止手術(shù)操作，嚴(yán)重時(shí)松開直至退出喉鏡[6]；麻醉醫(yī)生及時(shí)加用阿托品，避免發(fā)展至心臟驟停、室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥；③加強(qiáng)圍術(shù)期患者管理。對(duì)于心率慢的患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查排除心臟疾患。如術(shù)前明確心臟無器質(zhì)性病變，某些患者可放置臨時(shí)體外心臟起搏器[14]，一旦術(shù)中出現(xiàn)心率降低，起搏器可啟動(dòng)協(xié)助心臟起搏，有效地防止術(shù)中心臟停搏。