薛令軍，張曉鋒，劉衛(wèi)海，鄧金虎

(青島大學(xué)附屬威海醫(yī)院 耳鼻咽喉科，山東 威海 264200)

破傷風(fēng)多是人體外傷后破傷風(fēng)桿菌進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生毒素導(dǎo)致骨骼肌痙攣或麻痹，來勢兇猛，處理困難，病死率高。臨床存在著不典型破傷風(fēng)感染情況，筆者于2018年收治不典型破傷風(fēng)感染患者1例，以眩暈為首發(fā)癥狀，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女，45歲，因發(fā)作性眩暈2 d來我院就診。眩暈呈水平旋轉(zhuǎn)性，發(fā)作期持續(xù)半小時(shí)左右，有時(shí)伴惡心及嘔吐，無神志不清，無四肢抽搐。無耳鳴及聽力下降。查體：雙眼水平扭轉(zhuǎn)形眼震，快向向右。前庭冷熱試驗(yàn)示左側(cè)前庭功能減弱。純音聽閾檢查示聽力結(jié)果無異常。初步診斷：前庭神經(jīng)炎。診療計(jì)劃：給予地西泮抗眩暈治療；給予前列地爾改善內(nèi)耳及前庭神經(jīng)供血?；颊呷朐航?jīng)治療后眩暈減輕。第2天眩暈再次發(fā)作。行顱腦CT示無異常。遂繼續(xù)以上藥物治療。但眩暈發(fā)作次數(shù)無減輕，且有不自主牙關(guān)閉合現(xiàn)象，第3天出現(xiàn)牙關(guān)閉合加重，頭部后仰規(guī)律性抽搐，初為間歇性，后抽搐持續(xù)時(shí)間越來越長。但一直未出現(xiàn)神志不清及四肢抽搐。行顱腦MRI排除腦部器質(zhì)性病變。行腦電圖排除癲癇發(fā)作。經(jīng)仔細(xì)詢問外傷史后患者述2年前左腳曾被釘子扎傷，當(dāng)時(shí)未就診自行愈合?？紤]為破傷風(fēng)感染。遂立即請感染科會(huì)診確診，并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，后漸出現(xiàn)全身抽搐及憋氣，給予大劑量破傷風(fēng)抗毒素及青霉素治療，并嚴(yán)密觀察生命征象，特別是呼吸情況(備氣管切開)，病情逐步穩(wěn)定，7 d后患者康復(fù)出院。

2 討論

以破傷風(fēng)為主題詞查找CNKI近5年文獻(xiàn)，共查到458篇，經(jīng)過剔除后有效文獻(xiàn)280篇。沒有以眩暈為首發(fā)癥狀的發(fā)病者，其中較接近的頭型破傷風(fēng)1篇，由晏晨在臨床急診雜志報(bào)道。頭型破傷風(fēng)是破傷風(fēng)中的一種較為特殊并且罕見的類型，占所有類型破傷風(fēng)的1%～3%[1]。頭型破傷風(fēng)早期最常見的臨床表現(xiàn)是牙關(guān)緊閉合并1支或多支腦神經(jīng)麻痹或痙攣癥狀，可累及面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支等，因而可出現(xiàn)面癱、構(gòu)音障礙、上瞼下垂等表現(xiàn)。個(gè)別病例以吞咽障礙為首發(fā)癥狀。

本病例則以前庭神經(jīng)受累而致前庭神經(jīng)功能下降，典型表現(xiàn)為急性眩暈發(fā)作，其臨床特征包括眩暈、惡心、嘔吐、振動(dòng)幻視以及身體不穩(wěn)感等[2]；體征有朝向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)性眼震；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示頭脈沖試驗(yàn)(head impulse test, HIT)異常、冷熱試驗(yàn)異常、前庭肌源性誘發(fā)電位消失或幅度降低等[3-4]。經(jīng)過排除其他診斷后診斷為前庭神經(jīng)炎。人類對破傷風(fēng)的免疫力來于后天免疫接種，有些人可以獲得終身免疫，但絕大部分人在免疫10年內(nèi)維持抵抗破傷風(fēng)桿菌感染的有效濃度，隨著時(shí)間推移，抵抗破傷風(fēng)桿菌感染的能力下降[5]。所以一旦外傷后均需要及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染，破傷風(fēng)感染患者并不多見，但因?yàn)槠苽L(fēng)感染來勢兇猛，病情危重，處理困難，病死率高，全球有近100萬患者死于此病[6]。因此破傷風(fēng)發(fā)病時(shí)及時(shí)正確的診治對降低死亡率非常重要。本例患者就診時(shí)并無破傷風(fēng)典型發(fā)作癥狀，僅表現(xiàn)為眩暈，此后在眩暈診治過程中出現(xiàn)規(guī)律性肌肉痙攣，未能及時(shí)確診，依靠仔細(xì)追問病史獲知該患者在2年前左足底被鞋釘扎傷，未就診而自行愈合，結(jié)合患者怕見光，肌肉規(guī)律性收縮，考慮為破傷風(fēng)感染。遂調(diào)整治療措施[7]，包括：①患者隔離，環(huán)境安靜避光，準(zhǔn)備吸痰裝置、氧氣、氣管切開包等急救用品；②中和毒素；③控制痙攣，抗眩暈治療。給予安定、杜冷丁及非那根肌注，每日2～3次；病情較重者，靜脈緩慢滴入安定10 mg，視病情可隨時(shí)用藥；④防治并發(fā)癥。

以單純眩暈就診的破傷風(fēng)感染目前在國內(nèi)外文獻(xiàn)未見報(bào)道。本病例就診時(shí)以外周性眩暈為唯一癥狀，故首診于耳鼻咽喉科，但治療過程中出現(xiàn)頭部后仰的不典型肌肉抽搐征象，診斷明確的主要因素是接診醫(yī)生出現(xiàn)疑問后通過追問病史，得知患者2年前曾有腳部外傷史，遂考慮破傷風(fēng)感染的可能性，破傷風(fēng)感染如何導(dǎo)致前庭功能低下原因不得而知，考慮其發(fā)病機(jī)制可能與頭型破傷風(fēng)類似，表現(xiàn)為單側(cè)前庭神經(jīng)麻痹癥狀，重要的是此患者及時(shí)得到轉(zhuǎn)診，經(jīng)過正確的治療和完善的生命體征監(jiān)測脫離危險(xiǎn)[8]。本病例提示必須熟練掌握破傷風(fēng)感染診治措施，保持對破傷風(fēng)感染的警惕性。