董宇倩，方雅玲，吳維怡，王亞男

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤。數據顯示，僅2018年全球估計有210萬例新發(fā)乳腺癌病例，為女性死亡的主要原因，約占女性死亡的15%[1]。乳腺癌的死亡往往是由于轉移性疾病和全身性疾病而導致的。在乳腺癌的治療中，化療已取得了較好的療效，但實現(xiàn)完全緩解的可能性依然很小。很少有患者在長期接受化療后表現(xiàn)出完全反應，其中轉移性乳腺癌幸存者要么年齡較小，要么轉移有限。患者最初對化療的反應非常迅速，但卻十分短暫，往往會在12～24個月內逐漸消退[2]?，F(xiàn)有研究提示，絕大部分腫瘤在分子水平上都會有基因異常變化，包括某些癌基因的激活、抑癌基因的失活及某些凋亡基因的異常。乳腺癌基因相關性研究很多，但機制尚未完全闡述明確，應用到臨床的也為數不多。

在免疫學上，乳腺癌可以根據受體類型及其表達譜分為4個亞型：Luminal A型、Luminal B型、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性和三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）[3]。這 種分類是乳腺癌治療、預后和生存的基礎[4]。腫瘤生長的生物學過程在增殖、免疫反應、腫瘤侵襲、血管生長、凋亡、受體信號轉導和預后等方面各有不同。在雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性的腫瘤中，與生存相關的因素是細胞增殖和組織學分級[5]。然而，在HER2陽性的腫瘤中，免疫反應和腫瘤侵襲是影響預后和生存的最重要因素[5]。TNBC很難治療，因為這些患者缺乏特定的靶標受體，預后也很差。已有研究證明，TNBC患者的存活率與免疫反應有直接關系。另一項研究結果表明，在HER2陽性和TNBC患者中，長鏈非編碼RNA肺腺癌轉移相關轉錄本1（metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1，MALAT1）的表達與患者較短的生存期成正比[8]。在一項研究的綜合分析中，總共有996例患者在基因圖譜完成后接受了新輔助化療?；驁D譜分析結果顯示，HER2陽性乳腺癌的免疫應答最高，而ER陰性的乳腺癌免疫應答最低[6]。

HER2是HER受體家族的成員，其在多種癌癥中均過表達，包括膀胱癌、乳腺癌、宮頸癌、直腸癌、子宮內膜癌、食管癌、肝癌、肺癌、卵巢癌和唾液腺癌等[7]。完整的HER2蛋白由3個功能區(qū)域組成：（1）可以結合到HER2家族成員的細胞外末端（extracellular end，ECD）；（2）親脂性跨膜片段；（3）具有酪氨酸激酶活性的細胞內末端。先前的研究表明，有15%～20%的乳腺癌患者中存在HER2基因擴增和過表達[8]。此外，大量證據顯示HER2在乳腺癌患者中過表達，且HER2過表達患者的預后較差，包括對化療、激素治療及放射療法的耐受性，同時發(fā)現(xiàn)患者轉移和復發(fā)的可能性很高。目前，HER2過表達被認為是乳腺癌的獨立預后因素，并且HER2表達水平已被用作評估腫瘤生物學行為的獨立指標，同時HER2也被認為是治療HER2陽性乳腺癌的重要治療靶標[9]。近年來，針對HER2乳腺癌分子靶向治療取得了快速進展，已成為乳腺癌的有效治療手段之一。本文將就抗HER2陽性乳腺癌、已上市或即將上市的抗體-藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugate，ADC）藥物進行綜述。

1 ADC藥物對乳腺癌的影響

目前市場上在售的用于治療HER2陽性乳腺癌的靶向藥物有單抗類有曲妥珠單抗（Trastuzumab）和帕妥珠單抗（Pertuzumab）；酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）有拉帕替尼（Lapatinib）、來那替尼（Neratinib）和吡咯替尼（Pyrotinib）等。這些藥物本身具有一定的不良反應，且在使用一段時間以后便會產生耐藥性，因此開發(fā)耐藥性及不良反應更小的新型靶向藥，如ADC藥物正成為研究熱點。

1.1 ADC藥物簡介及作用機制

ADC是一種新型的抗腫瘤藥物，其由單克隆抗體和小分子細胞毒性藥物（payload）利用細胞內可被蛋白酶切割的連接子（linker）通過偶聯(lián)反應合成的[10]。單克隆抗體雖然對腫瘤細胞有很好的靶向作用，但殺傷腫瘤細胞的作用有限[11]。同樣的，小分子細胞毒性藥物可以有效地摧毀腫瘤細胞，但會影響所有分裂細胞，包括健康組織中的細胞，因此會引起多種不良反應[12]。為了利用單克隆抗體和細胞毒藥物的優(yōu)點，科學家們利用一個連接子將這2種藥物結合起來，得到ADC；ADC的單克隆抗體部分可以靶向細胞表面的特異性抗原。然后，通過內吞過程，ADC可以被運送到靶細胞。接著，細胞內的蛋白酶將裂解連接子，從而導致細胞毒性藥物的釋放，最終達到特異性殺傷靶向癌細胞的目的[13-14]。

截止20世紀末，多種抗癌藥物已被開發(fā)，包括天然產物及其衍生物、化學合成的抗癌藥物和單克隆抗體。雖然100年前，化療的創(chuàng)始人PAUL EHRLICH引入了其所說的“神奇子彈”，即利用抗體將細胞毒素直接輸送到靶細胞的想法[15]，癌癥靶向治療的想法本身仍然是一個醫(yī)學謎團。由于技術和經驗的限制，ADC的發(fā)展被證明是具有挑戰(zhàn)性的。然而，早期的臨床試驗已經為未來的ADC開發(fā)提供了有價值的信息，例如需要篩選出更多的細胞毒藥物，ADC分子不應該引發(fā)免疫反應，以及連接子的結構需要進一步優(yōu)化，以便細胞毒性藥物進入靶細胞后能夠釋放等。

1.2 靶向HER2陽性乳腺癌的ADC藥物研究進展

1.2.1 曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物（ado-Trastuzumab Emtansine，T-DM1）

T-DM1是最早被批準的ADC藥物，由曲妥珠單抗和美登素（Maytansine）衍生物（DM1）通過連接子琥珀酰亞胺酯[N-succinimidyl-4-（N-maleimidomethyl）cyclohexane-1-carboxylate，SMCC]偶聯(lián)而成[16]。

T-DM1與HER2結合的親和力與曲妥珠單抗類似[17]。美登素是一種源于植物的細胞毒素，有很強的抑制細胞分裂的作用。體外實驗表明，美登素可與微管蛋白結合，抑制微管蛋白的聚合同時促進其解聚，進而抑制微管的形成[16,18]。DM1由美登素硫醇化形成，其細胞毒性是美登素的3～10倍[22]。作用機制為T-DM1與腫瘤細胞表面的HER2受體特異性結合后，復合物HER2-T-DM1通過內吞作用進入腫瘤細胞內，在溶酶體內被蛋白酶降解，在腫瘤細胞內釋放細胞毒素DM1從而阻滯腫瘤細胞周期及誘導腫瘤細胞凋亡[16]。

1.2.2 曲妥珠單抗-依沙替康衍生物偶聯(lián)物（Trastuzumab-Deruxtecan，DS-8201）

DS-8201a也是一種新型的ADC藥物，早在2017年就已經被FDA授予快速審批資格。由曲妥珠單抗、新型拓撲異構酶Ⅰ抑制劑依沙替康衍生物（Deruxtecan）通過四肽連接子[甘氨酸-甘氨酸-苯丙氨酸-甘氨酸（GGFG）]偶聯(lián)而成[20-21]。

與T-DM1類似，DS-8201a仍然保留了曲妥珠單抗的活性，其作用機制與T-DM1略有不同，它能夠抑制磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PBK，又稱AKT）信號通路及過表達HER2人乳腺癌細胞HER2胞外結構域的脫落，并與Fcγ受體聯(lián)合激發(fā)抗體依賴細胞介導的細胞毒作用（antibody dependent cellular cytotoxicity，ADCC）。同時，DS-8201a在腫瘤細胞內經歷與T-DM1相似的內吞過程后，新型拓撲異構酶Ⅰ抑制劑能誘導腫瘤細胞DNA損傷和凋亡[21]。

1.2.3 曲妥珠單抗-多卡馬嗪偶聯(lián)物（vic-Trastuzumab-Duocarmazine，SYD985）

SYD985作為一種新型ADC藥物，已被FDA授予快速通道認定，將在不久后正式上市。該藥由曲妥珠單抗和倍癌霉素（Duocarmycin）衍生物（seco-DUBA）通過可裂解的連接子纈氨酸-瓜氨酸二肽（valine-citrulline，VC）偶聯(lián)而成[22-23]。

SYD985的作用機制與DS-8201a類似，其細胞毒素（DUBA）使腫瘤細胞內DNA發(fā)生的不可逆烷基化，這個過程破壞了核酸結構，導致DNA損傷，線粒體應激，DNA轉錄受損，細胞凋亡，并最終導致分裂和非分裂細胞死亡。更重要的是，存在于核內體和溶酶體中的半胱氨酸蛋白酶（例如組織蛋白酶B）會被腫瘤細胞釋放，并已顯示出可導致SYD985中的連接子裂解和膜滲透活性毒素的釋放。這種特性不僅可以殺死HER2/neu陽性細胞，而且可以殺死相鄰的非抗原表達腫瘤細胞（即旁觀者殺傷作用）。

一項Ⅰ期臨床試驗結果顯示，HER2陽性乳腺癌患者對SYD985的耐受性總體良好，最常見的不良反應為輕度或中度的結膜炎、口腔炎、疲勞和食欲不振等[24]。對于轉移性乳腺癌組的患者，SYD985的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為33%，無進展生存（progressionfree survival，PFS）時間為9.4個月[25]。SYD985不僅功效得到認可，其安全性也能夠被控制。目前，一項隨機、積極設計合理的Ⅲ期臨床試驗正在開展，該研究比較SYD985和醫(yī)師推薦的藥物在T-DM1治療后對局部晚期或轉移性HER2陽性乳腺癌患者的臨床效果（NCT03262935）。這項研究的結果將在未來2年內公布。

1.2.4 曲妥珠單抗-吡咯并苯并二氮雜卓二聚體偶聯(lián)物（Trastuzumab-Pyrrolobenzodiazepine dimer，ADCT-502）

ADCT-502由曲妥珠單抗、吡咯并苯并二氮雜卓（pyrrolobenzodiazepine，PBD）二聚體通過蛋白酶可裂解的纈氨酸瓜氨酸連接子偶聯(lián)而成。

ADCT-502的作用機制和T-DM1類似，PBD二聚體通過在DNA小溝中形成高細胞毒性的交叉連接物而發(fā)揮其強大的抗腫瘤活性。在體外，ADCT-502對各種實體癌細胞系（黑素瘤、卵巢癌、乳腺癌和神經膠質瘤結腸癌等）具有高度有效的靶向細胞毒性[26]。在體內，ADCT-502在具有各種水平的HER2的小鼠異種移植瘤中顯示出強大且持久的抗腫瘤活性，但在HER2陰性異種移植瘤中卻沒有活性。在HER2免疫組織化學檢測為陽性而經熒光原位雜交（fluorescentin situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測為陰性的乳腺癌異種移植瘤中，與T-DM1相比，ADCT-502具有增強的劑量依賴性的抗腫瘤活性[27]。以上結果不僅支持對T-DM1產生抗藥性和（或）難治性的患者，而且還支持腫瘤表達HER2水平低且不適合T-DM1治療的患者中ADCT-502的開發(fā)。

1.2.5 MEDI4276

MEDI4276是一種與眾不同的雙互補位ADC藥物。由雙互補位抗體（BpAbs）和微管蛋白溶酶變體（AZ13599185）通過連接子偶聯(lián)而成。研究人員通過將曲妥珠單抗的單鏈可變片段（single-chain variable fragment，scFv）連接至人源化抗HER2單克隆抗體39S的重鏈（IgG1κ）N末端，構建獲得MEDI4276。曲妥珠單抗和39S與HER2上不重疊的遠處表位結合[28]。因此，MEDI4276包含4個抗原結合位點，每個臂上2個，能夠與HER2相互作用。此類雙互補位，四價單特異性抗體已顯示出能誘導強大的受體簇集、內在化、溶酶體運輸和隨后的復合物降解[28]。即使在表達低HER2的腫瘤模型中，4個高親和力結合位點的存在也導致HER2的有效聚集[28]。AZ13599185作為細胞毒性物質，能在細胞有絲分裂期間抑制微管聚合，從而誘導細胞死亡。此外，為防止不依賴HER2的Fcγ受體介導的抗體攝取，在抗體的下部鉸鏈區(qū)引入了L234F取代。這種突變使毒素分子通過常規(guī)的ADCC進入正常組織的可能性降到最低，從而降低了脫靶的細胞毒作用[29]。

2 臨床試驗研究進展

一項針對晚期HER2陽性乳腺癌患者的EMILIA Ⅲ期臨床試驗結果顯示，T-DM1組患者的中位PFS時間為9.6個月，較拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱組的6.4個月顯著延長（P＜0.001）；T-DM1組患者的總生存（overall survival，OS）時間為30.9個月，也較拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱組的25.1個月有所改善[風險比（hazard ratio，HR）＝0.68，P＝0.001]；且不良反應較拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱組低，總體耐受性良好[30]。另外，一項針對經曲妥珠單抗或拉帕替尼藥物治療后的晚期HER2陽性乳腺癌患者的TH3RESA Ⅲ期臨床試驗顯示，T-DM1治療組患者的PFS期為6.2個月，較醫(yī)生選擇方案組（80%為含曲妥珠單抗方案）的3.3個月，明顯延長（P＜0.000 1）；T-DM1治療組患者的OS期為22.7個月，較醫(yī)生選擇方案組的15.8個月明顯延長（HR＝0.68，P＝0.000 7）[31]。此外，一項MARIANNE臨床研究試驗結果顯示，T-DM1單藥和T-DM1聯(lián)合帕妥珠單抗方案的中位PFS時間均不低于曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類藥物方案（T-DM1治療組為14.1個月，T-DM1＋帕妥珠單抗治療組為15.2個月，曲妥珠單抗＋紫杉醇治療組為13.7個月），但未顯示出明顯優(yōu)勢。各組的OS時間基本相同，但T-DM1單藥和T-DM1聯(lián)合帕妥珠單抗組耐受性更好[32]。因此，作為第一代ADC的T-DM1可用于HER2陽性晚期乳腺癌二線及曲妥珠單抗、拉帕替尼治療失敗的患者的治療。

一項Ⅰ期臨床試驗（劑量遞增）結果表明，在115例接受DS-8201a治療的HER2陽性乳腺癌患者中，有66例患者出現(xiàn)明顯的不良反應（≥3級），包括血液和肺部疾病，如貧血和間質性肺炎等[33]，所以DS-8201a的推薦劑量需要進一步通過研究以減少風險。與T-DM1相比，DS-8201a有著可控的安全性以及早期活性[33]。該藥目前正在進行Ⅲ期DESTINY-Breast02驗證性試驗（NCT03523585），該試驗意在比較DS-8201與卡培他濱加曲妥珠單抗或拉帕替尼的療效。

ADCT-502作為一款新型藥物的臨床前毒性良好，但出于安全考慮，其在HER2表達患者中的1期臨床試驗（NCT03125200）被終止了。藥物/抗體比率（drug-antibody ratio，DAR）是抗體所連接藥物數量的平均值，其是ADC的重要評價屬性。單位抗體有效載荷越高，抗腫瘤效果越好，但毒性也更大。ADCT-502的DAR只有1.7，與其他ADC藥物相比較低（T-DM1的DAR為3.5），可能導致脫靶毒性的風險增加[34]。

截至目前，MEDI4276的臨床前結果令人欣慰，其在抗曲妥珠單抗的HER2陽性乳腺癌細胞中顯示活性[35]。MEDI4276用于治療進行性HER2陽性轉移性實體瘤的患者的1/2期臨床試驗結果即將發(fā)布（NCT02576548）。

3 總結與展望

ADC作為靶向治療的重要方向已受到越來越多的關注，并且正成為癌癥治療的重要手段。然而，ADC的復雜結構給治療帶來了許多不確定性因素，并且由于受益/風險比的不平衡，許多ADC未能通過臨床試驗。例如ADCT-502出于療效和安全性方面的考慮，目前已經停止臨床試驗[36]。

T-DM1、DS-8201a和SYD985均以曲妥珠單抗作為引導物與HER2過表達的乳腺癌細胞結合，并通過細胞內吞作用，最終發(fā)揮細胞毒性藥物的作用，但三者的抗癌機制又存在差異。另外，T-DM1的連接子不能有效的裂解，而DS-8201a和SYD985則相反，它們的連接子可以完全裂解，從而有效釋放細胞毒性物質，所以DS-8201a和SYD985的效果要優(yōu)于T-DM1。DS-8201a和SYD985的Ⅰ和Ⅱ期臨床試驗研究均有將前期服用過曲妥珠單抗等藥物及T-DM1的患者納入，結果顯示這2種藥物都能達到良好的效果，所以DS-8201a和SYD985的出現(xiàn)，對既往接受HER2靶向抗體藥物治療后產生耐藥的患者來說是福音。MEDI4276與以上所有的ADC都不太一樣，由于目前尚沒有臨床研究數據，所以無法進行比較。

除了針對HER2陽性乳腺癌的ADC藥物，近年來更受關注的是HER2陰性的以人滋養(yǎng)層細胞表面糖蛋白抗原2（trophoblast cell-surface antigen 2，Trop2）為靶點的ADC藥物。據報道，Trop-2可能代表新的細胞表面受體，在腫瘤細胞生長調節(jié)中起作用，可促進腫瘤細胞增殖、侵襲和轉移擴散等過程。Trop2抗原在多種惡性腫瘤中過表達，在80%的TNBC上有表達，在肺癌、胃癌以及胰腺癌等多癌種也有過度表達；其高表達與腫瘤患者生存期縮短及不良預后密切相關，因此以Trop2為靶點的抗腫瘤藥物研究同樣具有重要意義[37]。以Trop2為靶點的ADC藥物為HER2陰性乳腺癌和TNBC患者帶來新的治療選擇與希望。

另外一方面，部分靶向HER2陽性的ADC藥物在進行Ⅰ期試驗時，患者接受ADC藥物后可能發(fā)生較高比例的眼部和肺部毒性，如干眼癥、視物模糊、非感染性肺炎或間質性肺病等。為充分保障患者的權益及用藥安全，對于研究中患者可能發(fā)生的眼部和肺部毒性需提供預防和治療，建議早發(fā)現(xiàn)，早干預。按常見不良反應評價標準對≤2級的眼部和肺部不良事件可由研究者判斷予以暫停用藥，待不良事件恢復至≤1級時予以原劑量或減量恢復用藥；若發(fā)生3級眼部毒性，需暫停治療，根據恢復情況，決定繼續(xù)暫?；蛴谰猛Ｋ帲蝗舭l(fā)生≥3級肺部毒性，建議永久停藥。

盡管許多靶向乳腺癌的ADC藥物的臨床試驗結果令人鼓舞，而且很可能被批準用于臨床應用，但是這些ADC藥物也只能向腫瘤細胞中傳遞少量有效毒性物質。因此，ADC藥物仍然有很大的提升空間。改善靶向性并降低脫靶效應的毒性是未來工作的方向。