陳華蕾，李威

中國原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和病死率較高，發(fā)病數(shù)約占全球的46.71%，粗死亡率是全球的2.54倍[1]。2020年版《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）原發(fā)性肝癌診療指南》為中晚期原發(fā)性肝癌患者推薦了多種全身治療方案，其中靶向藥物占據(jù)重要地位。索拉非尼的出現(xiàn)，開辟了肝癌靶向治療的新時(shí)代。

索拉非尼是一種多激酶抑制劑，主要的作用靶點(diǎn)是酪氨酸激酶受體Flt-3、RET、血小板源性生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）α和β、血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）-1、-2和-3以及c-Kit等，發(fā)揮促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡以及抑制血管生成和腫瘤細(xì)胞增殖的作用。然而，索拉非尼的客觀緩解率較低，只能將生存期延長至數(shù)月，并且僅有30%的患者治療有效，而且通常在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)耐藥[2]。研究表明，索拉非尼的耐藥機(jī)制包括表觀遺傳學(xué)改變、腫瘤微環(huán)境的缺氧、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）、腫瘤干細(xì)胞（cancer stem cell，CSC）活化、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期失調(diào)和自噬等[3]。本文對原發(fā)性肝癌治療中索拉非尼耐藥發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 索拉非尼耐藥產(chǎn)生的表觀遺傳學(xué)機(jī)制

表觀遺傳學(xué)修飾改變基因表達(dá)狀態(tài)，對腫瘤細(xì)胞的形成和調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖和分化均有重要作用。本文探討非編碼RNA和甲基化修飾與索拉非尼耐藥的關(guān)系。

1.1 非編碼RNA與索拉非尼耐藥

非編碼RNA主要包括miRNA、lncRNA、cirRNA、piRNA、snoRNA和snRNA等，非編碼RNA不能轉(zhuǎn)錄形成蛋白質(zhì)[4]，但可以調(diào)節(jié)細(xì)胞周期以及控制細(xì)胞的生長、發(fā)育、增殖和凋亡。部分非編碼RNA還可以作為評估腫瘤患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和耐藥有關(guān)[5]。目前，在眾多的非編碼RNA中，miRNA和lncRNA在索拉非尼耐藥機(jī)制中扮演著十分重要的角色；近年來，cirRNA也漸受關(guān)注；而其他類型的非編碼RNA與索拉非尼耐藥的關(guān)系，尚未得到充分的驗(yàn)證。

1.1.1 miRNA

miRNA是由19～25個(gè)核苷酸組成的內(nèi)源性小單鏈RNA，可以通過干擾原癌基因和抑癌基因的表達(dá)而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[6-7]。miRNA參與原發(fā)性肝癌耐藥的形成。

索拉非尼是中晚期原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之一，其耐藥對肝癌治療具有重要意義[3]。部分miRNA的表達(dá)可以增加原發(fā)性肝癌對索拉非尼的耐藥性，這主要與影響腫瘤細(xì)胞原癌基因或抑癌基因的表達(dá)，并且調(diào)節(jié)相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)。其中，抑制抑癌基因PTEN的表達(dá)以及激活其下游PI3K/Akt信號通路較為常見。PI3K/Akt與Raf/MAPK/ERK是原發(fā)性肝癌發(fā)生中的關(guān)鍵性信號通路，2者之間通過共同的信號分子相互作用。索拉非尼主要抑制Raf/MAPK/ERK的激活，但miRNA介導(dǎo)的PI3K/Akt激活可以降低索拉非尼的療效。miRNA-216a、217、494、622、21和552等可以通過上述機(jī)制參與索拉非尼耐藥的形成[8-13]。mTOR通路的激活也與索拉非尼耐藥有關(guān)。mTOR是Akt的下游分子，miR-21和miR-494可以激活A(yù)kt/mTOR/LC3和Beclin 1通路，進(jìn)而影響腫瘤環(huán)境中自噬介導(dǎo)的索拉非尼耐藥[10,13]。其他與索拉非尼耐藥相關(guān)的信號通路還包括miR-216a/217上調(diào)癌基因SMAD7的表達(dá)，進(jìn)而激活轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）通路[9]，miR-622激活RAF/ERK通路[11]、miR-181a抑制其下游信號通路RASSF1/MST2/PUMA[14]以及miR-126-3p通過下調(diào)SPRED進(jìn)而激活ERK及其下游分子[15]等。一些腫瘤相關(guān)蛋白可以通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和抑制腫瘤細(xì)胞凋亡以降低索拉非尼的敏感性，如miR-221下調(diào)細(xì)胞凋亡分子caspase-3的表達(dá)而抑制腫瘤細(xì)胞凋亡[16]，miR-223則可通過抑制FBW7使c-Jun、c-Myc和Notch-1蛋白表達(dá)增加，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖[17]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝異常參與索拉非尼耐藥形成，miRNA可以作為該過程的中間橋梁。miR-21可使糖原合酶激酶3β磷酸化，進(jìn)而抑制凋亡蛋白S6K與4EBP1結(jié)合而抑制腫瘤細(xì)胞凋亡[13]；miR-374上調(diào)可抑制hnRNPA1及其下游PKM2，減少糖酵解，引發(fā)索拉非尼耐藥[18]。

研究表明，索拉非尼耐藥還與部分miRNA下調(diào)有關(guān)。其中，miR-122備受關(guān)注。長期使用索拉非尼可使原發(fā)性肝癌細(xì)胞的miR-122表達(dá)下調(diào)，miR-122與胰島素樣生長因子1受體（insulin-like growth factor receptor type 1，IGF1R）表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，IGF1R是腫瘤細(xì)胞的重要信號分子之一，在腫瘤的發(fā)生、抗腫瘤細(xì)胞凋亡以及抗腫瘤藥物耐藥中發(fā)揮重要作用。Akt是IGF1R關(guān)鍵的下游效應(yīng)物，IGF1R活化可以進(jìn)一步激活PI3K/Akt信號通路和Ras/Raf/MAPK通路，降低原發(fā)性肝癌細(xì)胞對索拉非尼的敏感性和治療效應(yīng)[19]。除此之外，miR-122下調(diào)所致的SerpinB3過表達(dá)，可使原發(fā)性肝癌對索拉非尼更具抗性[20]。miR-130-5p和miR-375表達(dá)下降可以分別激活CLCF1介導(dǎo)的PI3K/Akt通路以及索拉非尼-ASH1/miR-375/PDGFC通路以降低索拉非尼的效應(yīng)[21-22]。低水平miRNA還可以通過調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞相關(guān)蛋白降低索拉非尼的敏感性，如miR-27b和miR-193b作為細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)因子，分別沉默p53和（或）髓樣白血病細(xì)胞分化蛋白基因以增強(qiáng)原發(fā)性肝癌細(xì)胞對索拉非尼的敏感性，因此低水平miR-27b和miR-193b可能會降低索拉非尼的效應(yīng)[3]。血清外泌體中的miRNA-744可以增加PAX2的表達(dá)，參與腫瘤細(xì)胞增殖和索拉非尼耐藥[23]，而miR-140-3p與miRNA-744的作用機(jī)制相似[24]。還有研究表明，一些miRNA的高表達(dá)可以增加索拉非尼的敏感性，如miR-541、miR-486-3p、miR-23b-3p和miR-194等，這些miRNA均有望為解決索拉非尼的耐藥性提供新的靶點(diǎn)[25-28]。

針對索拉非尼耐藥的原發(fā)性肝癌，抑制耐藥相關(guān)上調(diào)的miRNA或阻斷其誘導(dǎo)的信號通路，可能會增加索拉非尼的效應(yīng)。同樣地，外源性補(bǔ)充耐藥相關(guān)下調(diào)的miRNA，也可以增強(qiáng)索拉非尼治療的敏感性。上述2種治療思路已在細(xì)胞研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得以證實(shí)。

目前關(guān)于miRNA與索拉非尼耐藥的機(jī)制研究，主要是通過采用生物信息技術(shù)和患者的組織樣本，找出可能相關(guān)的miRNA，并將其應(yīng)用于細(xì)胞研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，而尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的臨床研究。即便如此，大量的基礎(chǔ)研究為后續(xù)的臨床研究奠定了基礎(chǔ)，以miRNA為靶點(diǎn)，克服索拉非尼耐藥性的研究有望為原發(fā)性肝癌的治療策略提供新的方向。

1.1.2 lncRNA

通過對腫瘤基因組圖譜和數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析以及對病理組織標(biāo)本進(jìn)行檢測，探討lncRNA在原發(fā)性肝癌索拉非尼耐藥中的作用。lncRNA長度超過200個(gè)核苷酸，可以與miRNA相互作用，調(diào)節(jié)相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，共同參與索拉非尼的耐藥性。lncRNA SNHG1通過SLC3A2激活A(yù)kt信號通路，使其作用于下游的GSK-3β和mTOR，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增殖及抑制其凋亡，參與索拉非尼耐藥性的形成[29]。在原發(fā)性肝癌中，lncRNA SNHG3可以調(diào)節(jié)miRNA-128/CD151途徑，激活PI3K/Akt信號通路，進(jìn)而誘導(dǎo)EMT和索拉非尼耐藥性的形成[30]。對原發(fā)性肝癌患者的組織標(biāo)本進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中DANCR過表達(dá)，并且與原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后相關(guān)。相關(guān)細(xì)胞研究的結(jié)果顯示，lncRNA DANCR可以激活原發(fā)性肝癌細(xì)胞中IL-6/STAT3通路而參與耐藥的形成[31]。FOXD2-AS1在索拉非尼耐藥的原發(fā)性肝癌細(xì)胞中的表達(dá)下降，進(jìn)而促進(jìn)miR-150-5p降 解TMEM9 mRNA，OXD2-AS1和TMEM9表達(dá)下調(diào)與索拉非尼耐藥性呈正相關(guān)，因此lncRNA FOXD2-AS1通過FOXD2-AS1/miRNA-150-5p/TMEM9/Nrf2信號通路參與耐藥[32]。目前，對lncRNA NEAT1的研究頗受關(guān)注。一方面，lncRNA NEAT1表達(dá)上調(diào)可以抑制miR-204表達(dá)水平，進(jìn)而促進(jìn)ATG3的表達(dá)，增強(qiáng)原發(fā)性肝癌細(xì)胞自噬，影響索拉非尼的療效；另一方面，lncRNA NEAT1可使miR-335表達(dá)下調(diào)，并且介導(dǎo)c-Met-Akt通路激活，降低原發(fā)性肝癌對索拉非尼的敏感性[33-34]。除lncRNA通過miRNA調(diào)節(jié)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)以外，lncRNA H19和lncRNA TTN-AS1等可以通過影響原發(fā)性肝癌的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和細(xì)胞周期而參與耐藥性的形成[35-36]。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過對lncRNA進(jìn)行基因敲除以增強(qiáng)索拉非尼的敏感性，但缺乏相關(guān)的臨床研究。以lncRNA為靶點(diǎn)克服索拉非尼的耐藥性是未來的重要研究方向之一。

1.1.3 circRNA

既往的索拉非尼耐藥研究主要聚焦于miRNA和lncRNA。最新的研究發(fā)現(xiàn)，在索拉非尼耐藥的原發(fā)性肝癌細(xì)胞中，circRNA表達(dá)發(fā)生顯著改變，并且差異表達(dá)的circRNA可能參與索拉非尼耐藥和腫瘤進(jìn)展[37]。circRNA-SORE可與細(xì)胞質(zhì)中的YBX1結(jié)合，阻止YBX1與E3泛素連接酶Prp19相互作用，抑制PRP19介導(dǎo)的YBX1降解，從而降低療效反應(yīng)。此外，circRNA-SORE可以經(jīng)由外泌體在原發(fā)性肝癌細(xì)胞之間傳播，使耐藥的原發(fā)性肝癌細(xì)胞的數(shù)量增加[38]。靶向circRNASORE或YBX1為克服索拉非尼耐藥奠定了基礎(chǔ)。此外，circRNA-SORE能夠隔離miRNA-103a-2-5p和miRNA-660-3p，從而競爭性激活Wnt/β-catenin途徑，并誘導(dǎo)耐藥。針對這一機(jī)制，circRNA有望成為原發(fā)性肝癌的新治療靶點(diǎn)[39]。目前，對cirRNA與索拉非尼耐藥的研究尚處于起步階段，還缺乏充足的基礎(chǔ)研究證據(jù)。

1.2 甲基化修飾與索拉非尼耐藥

異常甲基化可改變基因表達(dá)并誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生。研究證實(shí)，MORC2-NF2/KIBRA軸是維持索拉非尼耐藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腫瘤細(xì)胞中的MORC2可以識別并結(jié)合NF2和KIBRA啟動(dòng)子DNA上的甲基轉(zhuǎn)移酶DNMT3A，發(fā)生甲基化修飾，從而維持索拉非尼的耐藥性[40]。m6A可修飾調(diào)節(jié)mRNA的穩(wěn)定性，并且參與剪接和翻譯。METTL3是主要的m6A甲基轉(zhuǎn)移酶，F(xiàn)OXO3是其重要的下游分子。腫瘤微環(huán)境中的m6A通過YTHDF1依賴機(jī)制增強(qiáng)FOXO3 mRNA 3’-非翻譯區(qū)的修飾穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致并維持索拉非尼的耐藥性[41]。m6A RNA甲基化還可以降低HNF3γ的表達(dá)，使肝癌細(xì)胞去分化，降低索拉非尼的療效。相關(guān)研究表明，原發(fā)性肝癌中METTL14依賴性m6A甲基化可以介導(dǎo)HNF3γ表達(dá)下降，HNF3γ在腫瘤分化和索拉非尼耐藥中發(fā)揮重要作用，其表達(dá)下調(diào)可使原發(fā)性肝癌細(xì)胞對索拉非尼的敏感性下降。因此，HNF3γ有望成為索拉非尼治療靶點(diǎn)和療效預(yù)測指標(biāo)[42]。m6A修飾的circRNA-SORE可以通過調(diào)節(jié)β-catenin信號通路以維持索拉非尼的耐藥性[39]。由此看來，原發(fā)性肝癌相關(guān)基因的甲基化水平可以影響索拉非尼的療效，應(yīng)進(jìn)一步開展相應(yīng)的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)。

2 索拉非尼耐藥的藥物運(yùn)輸機(jī)制

索拉非尼在腫瘤細(xì)胞之間的運(yùn)輸會影響其抗腫瘤效應(yīng)。腫瘤細(xì)胞之間主要通過ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和外泌體囊泡實(shí)現(xiàn)藥物運(yùn)輸。

2.1 ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白屬于膜內(nèi)在蛋白質(zhì)超家族，能夠水解ATP釋放能量，并且供各種分子實(shí)現(xiàn)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，將藥物從腫瘤細(xì)胞中排出，從而減弱藥物的療效[43]。索拉非尼等多種激酶抑制劑均可與ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相互作用。一些ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的拮抗劑可以為對抗索拉非尼耐藥開辟新的途徑[44]。研究證實(shí)，β-石竹烯氧化物可以抑制ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，并且改善原發(fā)性肝癌細(xì)胞對非毒性劑量索拉非尼的療效；此外，β-石竹烯氧化物還可以抑制索拉非尼的降解，促進(jìn)藥物在腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚，增強(qiáng)細(xì)胞毒性反應(yīng)[45]。在HepG2/S原發(fā)性肝癌細(xì)胞中，索拉非尼的耐藥性還與CSN5基因有關(guān)。CSN5基因沉默可下調(diào)多種耐藥相關(guān)蛋白（ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白B1、ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2和ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白G2）的表達(dá)，進(jìn)而增強(qiáng)索拉非尼的療效[46]。

2.2 外泌體囊泡

外泌體是包含復(fù)雜RNA和蛋白質(zhì)的小膜泡，直徑為40～100 nm。外泌體有助于腫瘤細(xì)胞之間的信息傳遞，并且參與腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，還是引發(fā)索拉非尼耐藥的重要環(huán)節(jié)[47-48]。來自原發(fā)性肝癌細(xì)胞的外泌體表達(dá)特異性標(biāo)志物CD9和CD63可以通過激活HGF/c-Met/Akt信號通路，抑制索拉非尼誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，進(jìn)而使腫瘤細(xì)胞對索拉非尼產(chǎn)生耐藥性[49]。研究顯示，siGRP78修飾的外泌體靶向原發(fā)性肝癌細(xì)胞中的GRP78，進(jìn)而抑制原發(fā)性肝癌細(xì)胞的生長和侵襲，逆轉(zhuǎn)荷瘤小鼠對索拉非尼的耐藥性[50]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，使用腫瘤細(xì)胞的外泌體（DC-TEX）對樹突狀細(xì)胞進(jìn)行脈沖處理，并將其與索拉非尼和程序性死亡受體1（programmed cell death proten-1，PD-1）抑制劑聯(lián)用，能夠增強(qiáng)索拉非尼在原發(fā)性肝癌模型中的療效[51]。目前，研究人員已嘗試將外泌體作為治療靶點(diǎn)，其中包括使用外泌體負(fù)載治療藥物，如功能蛋白、lncRNA和化療藥物等，為提高索拉非尼的敏感性提供新的方向。

3 腫瘤微環(huán)境與索拉非尼耐藥性的產(chǎn)生

腫瘤微環(huán)境是指腫瘤的發(fā)生、生長及轉(zhuǎn)移的環(huán)境，主要由腫瘤細(xì)胞和非腫瘤細(xì)胞（腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、骨髓源抑制細(xì)胞、腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞、癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）構(gòu)成。在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤基質(zhì)和腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥因子（如生長因子、細(xì)胞因子和趨化因子）參與腫瘤相關(guān)免疫抑制作用，幫助腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。腫瘤微環(huán)境與索拉非尼耐藥性的形成有一定關(guān)聯(lián)，以下將進(jìn)行展開說明[52]。

3.1 缺氧

在原發(fā)性肝癌的發(fā)生和發(fā)展過程中，缺氧通過激活缺氧誘導(dǎo)因子1（hypoxia inducible factor-1，HIF-1）和VEGF以促進(jìn)腫瘤血管生成，索拉非尼的抗血管生成作用源于阻斷HIF/VEGF途徑[53-54]。持續(xù)使用索拉非尼可以上調(diào)HIF-1α或HIF-2α的表達(dá)，促進(jìn)線粒體吞噬、細(xì)胞增殖、葡萄糖代謝、血管生成、腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移等基因的轉(zhuǎn)錄，并且激活相應(yīng)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，如HIF-1α介導(dǎo)的糖代謝和細(xì)胞自噬等途徑以及NF-κb通路；HIF-2α介導(dǎo)的TGF-α/EGFR和pSTAT3/pAKT/pERK途徑，可引發(fā)索拉非尼耐藥。此外，耐受缺氧和營養(yǎng)不足的腫瘤細(xì)胞的存活和積累限制了索拉非尼的療效[55]。目前，可以通過抑制HIF及其相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以克服索拉非尼的耐藥性，如抑制COX/PGE2軸以調(diào)節(jié)HIF-2α的表達(dá)[56]，或使用二甲雙胍調(diào)節(jié)HIF-2α和TIP30的表達(dá)以增強(qiáng)原發(fā)性肝癌細(xì)胞對索拉非尼的敏感性[57]。ADRB2對維持肝癌細(xì)胞的增殖和存活十分重要，ADRB2信號通路可負(fù)性調(diào)控細(xì)胞自噬，進(jìn)而使HIF-1α穩(wěn)定性增加，并且通過調(diào)節(jié)肝癌細(xì)胞的葡萄糖代謝等，從而促進(jìn)索拉非尼耐藥[58]。

3.2 免疫因素

免疫逃逸在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和耐藥中的作用日益受到關(guān)注，為腫瘤治療提供了新的方向。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophage，TAM）通過表達(dá)細(xì)胞因子和趨化因子以抑制抗腫瘤免疫，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[59]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)使用索拉非尼可導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境中TAM數(shù)量增加[60]。索拉非尼耐藥的原發(fā)性肝癌患者體內(nèi)的M2型TAM數(shù)量顯著增加。M2型TAM可以分泌肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF），通過激活腫瘤細(xì)胞中的HGF/c-Met、ERK1/2/MAPK和PI3K/AKT通路以維持腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移，并且增強(qiáng)索拉非尼的耐藥性。除此之外，HGF對周圍的巨噬細(xì)胞具有趨化作用，并且通過反饋?zhàn)饔迷鰪?qiáng)索拉非尼的耐藥性[61]。

腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)是近年來的研究熱點(diǎn)之一。腫瘤微環(huán)境中的腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞（tumorassociated neutrophil，TAN）可以通過分泌促炎因子和血管生成因子以及免疫調(diào)節(jié)等，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[62]。TAN分泌的CCL2和CCL17是影響腫瘤進(jìn)展和預(yù)后的重要因素。一方面，CCL2可以募集巨噬細(xì)胞浸潤腫瘤組織；另一方面，CCL17對Treg細(xì)胞具有誘導(dǎo)募集作用。TAN介導(dǎo)的腫瘤巨噬細(xì)胞和Treg細(xì)胞的募集可以刺激新生血管形成，從而促進(jìn)原發(fā)性肝癌的生長和轉(zhuǎn)移，對索拉非尼產(chǎn)生耐藥性。因此，TAN的浸潤程度可以作為預(yù)測原發(fā)性肝癌對索拉非尼效應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志物，而耗竭TAN可以增強(qiáng)索拉非尼的療效[63]。

除此之外，索拉非尼可以通過影響Akt和ERK1/2磷酸化，抑制自然殺傷細(xì)胞的增殖和反應(yīng)性，減弱自然殺傷細(xì)胞的抗腫瘤效應(yīng)，參與索拉非尼耐藥的形成[64]。SHI等[51]發(fā)現(xiàn)，索拉非尼治療的原發(fā)性肝癌小鼠的腫瘤組織中，Treg細(xì)胞的數(shù)量和程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表達(dá)上調(diào)。樹突狀細(xì)胞可使CD8+T細(xì)胞數(shù)量增多，并且減少Terg細(xì)胞的數(shù)量。PD-1抗體可以在不改變Treg細(xì)胞數(shù)量的基礎(chǔ)上恢復(fù)CD8+T細(xì)胞的數(shù)量。根據(jù)既往研究的結(jié)果，外泌體可以作為治療藥物的載體（如功能蛋白、ncRNA以及化療藥物等），改善原發(fā)性肝癌治療過程中的耐藥性，因此樹突狀細(xì)胞與外泌體聯(lián)合PD-1抑制劑有望增強(qiáng)索拉非尼的療效[51]。免疫微環(huán)境是腫瘤發(fā)生和治療的研究熱點(diǎn)，需要開展更多研究以探索單藥治療或聯(lián)合治療提高索拉非尼治療敏感性的方式。

4 病毒感染與索拉非尼耐藥性

乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是中國原發(fā)性肝癌發(fā)生的主要原因。研究表明，肝炎病毒感染與索拉非尼耐藥性有關(guān)。乙型肝炎病毒X基因編碼的X蛋白是一種多功能蛋白，主要調(diào)節(jié)病毒的復(fù)制，顯著影響肝細(xì)胞的信號傳導(dǎo)、新陳代謝、凋亡、細(xì)胞因子的產(chǎn)生、細(xì)胞周期的調(diào)控以及癌基因和抑癌基因的表達(dá)，干擾線粒體氧化磷酸化等能量代謝過程，導(dǎo)致細(xì)胞氧化損傷，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。乙型肝炎病毒的DNA可以隨機(jī)整合入宿主基因，尤其是乙型肝炎病毒X蛋白C末端，促進(jìn)肝癌發(fā)生的同時(shí)，抑制凋亡級聯(lián)反應(yīng)如STAT3/Nanog通路，使原發(fā)性肝癌細(xì)胞對索拉非尼產(chǎn)生抗藥性[65]。研究發(fā)現(xiàn)，PMAPK14（與索拉非尼耐藥相關(guān)的一種蛋白激酶）磷酸化與乙型肝炎病毒X蛋白表達(dá)相關(guān)，抑制pMAPK14的表達(dá)可以增強(qiáng)索拉非尼的療效，改善HBV相關(guān)原發(fā)性肝癌患者對索拉非尼的耐藥性，因此，pMAPK抑制劑聯(lián)合索拉非尼有望提高HBV相關(guān)原發(fā)性肝癌對索拉非尼的敏感性[66]。WU等[67]發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒相關(guān)原發(fā)性肝癌中，HNF4α表達(dá)明顯下降，并且與miRNA-122啟動(dòng)子的結(jié)合減弱，由此抑制miRNA-122基因的表達(dá)，上調(diào)GALNT10（與miRNA-122表達(dá)呈負(fù)相關(guān)）的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)索拉非尼耐藥性的產(chǎn)生，因此調(diào)節(jié)miRNA的表達(dá)有望成為增強(qiáng)乙型肝炎病毒相關(guān)原發(fā)性肝癌對索拉非尼反應(yīng)的潛在方法。目前，病毒感染與索拉非尼耐藥性的關(guān)系尚未闡明，今后需要在確保安全性和有效性的基礎(chǔ)上，開展相關(guān)的臨床研究。

5 其他機(jī)制

自噬是真核生物中細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)周轉(zhuǎn)的重要過程，不僅參與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)是在治療和代謝應(yīng)激的情況下，原發(fā)性肝癌對索拉非尼等抗血管生成藥物產(chǎn)生耐藥性的重要機(jī)制[68]。因此，如何通過改變自噬水平來控制索拉非尼耐藥性的產(chǎn)生以及提高索拉非尼的療效，已成為關(guān)注的焦點(diǎn)之一。鐵死亡是一種非凋亡性調(diào)節(jié)性細(xì)胞死亡過程，主要由鐵離子或鐵酶催化的細(xì)胞中脂質(zhì)氧化物的代謝異常所致。鐵死亡產(chǎn)生過量的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，發(fā)生氧化應(yīng)激，從而引發(fā)細(xì)胞死亡。索拉非尼可誘導(dǎo)鐵死亡的發(fā)生，從而導(dǎo)致耐藥性的形成[69]。除此之外，最近的研究表明，腫瘤干細(xì)胞也與原發(fā)性肝癌的索拉非尼耐藥有關(guān)，PTK2活化Wnt/β-catenin信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而激活腫瘤干細(xì)胞的特性是其可能的作用機(jī)制[70]。

6 討論

索拉非尼是晚期原發(fā)性肝癌常用的全身治療藥物，但其耐藥性限制了療效。目前，臨床上除改用其他一線或二線治療以外，可以通過聯(lián)合細(xì)胞毒藥物以及其他靶向藥物以提高敏感性。近年來，免疫治療的出現(xiàn)為原發(fā)性肝癌的治療提供了新的方向。免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合靶向治療成為潛在的治療手段。

當(dāng)前針對索拉非尼的耐藥機(jī)制應(yīng)開展進(jìn)一步的研究，綜合生物信息技術(shù)、組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，從分子生物學(xué)、藥物運(yùn)輸以及病毒感染等多個(gè)領(lǐng)域，探索新的治療靶點(diǎn)，以提高原發(fā)性肝癌對索拉非尼的敏感性。