何彥，黃倩，李蕓

(中南大學湘雅二醫(yī)院眼科，湖南省眼科臨床醫(yī)學研究中心， 湖南長沙 410011)

由新型冠狀病毒引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19，以下簡稱“新冠”)自2019年爆發(fā)以來，已經對全世界人民的生活、工作、學習產生了極大的影響。新冠疫情具有高傳染性，通過直接傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播等途徑[1]傳播，現(xiàn)已造成全球1.7億余人確診感染，累積造成370余萬人死亡[2]。

為了保護醫(yī)務工作者，減少病毒的傳播，國內外很多的醫(yī)療機構推進了網絡問診平臺。除急診科以及與COVID-19相關的病房及ICU工作人員超負荷工作外，其他科室除了一些必須進行的急診手術外，擇期手術量大幅減少。在這種情況下，高度依賴臨床和病例觀摩及實際操作的手術教學受到嚴重影響，如美國華盛頓地區(qū)血管外科總住院的培訓手術量下降86.4%[3]。一份針對疫情期間眼科教學方式的問卷收集了來自32個國家共504位眼科醫(yī)生和醫(yī)學生的調查數(shù)據(jù)，55%以上的問卷對象認為疫情處于“嚴重”狀態(tài)，嚴重影響眼科教學，74.6%的眼科醫(yī)生和醫(yī)學生反饋手術實踐量減少75%以上。50%以上受調查的住院醫(yī)師和1/3的?？婆嘤栣t(yī)師反映， 所在培訓醫(yī)院完全取消了常規(guī)的白內障手術操作[4]。這樣的全球性突發(fā)公共事件暫時還看不到明確的結束時間點，迫使醫(yī)學手術教學需要進行迅速的適應性改革，以適應新的臨床醫(yī)生培養(yǎng)需求。

眼科手術種類較多，大部分為顯微操作，動作要求準確、精細、輕柔，術后有較高的外觀和功能要求，對眼科醫(yī)生而言，手術操作都是必學必修課程。美國眼科協(xié)會規(guī)定，美國住院醫(yī)師培訓系統(tǒng)要求每周平均1 d在手術室學習，每周平均觀摩或參加3臺以上的手術，其中主要是白內障手術。在新的全球抗疫形勢下，目前對于手術教學最受認可的方式依次是基于網絡討論的剪輯手術視頻展示(85.7%支持)和眼科手術模擬教學(86.9%支持)[4]。在疫情背景下，如何充分利用已有的虛擬仿真教學平臺資源，制定及改良醫(yī)學線上線下教學方案，提高眼科醫(yī)生、醫(yī)學生對手術操作的了解、熟悉程度，提升手術實戰(zhàn)操作水平，是具有現(xiàn)實意義的重要議題。本文搜索了Medline、Embase以及中國知網2019年至今眼科手術教學的新舉措報道，總結及分析新冠疫情以來全球范圍內采用的眼科手術教學模式，并借鑒其他學科對于手術教學的先進方法，作為我國眼科手術培訓系統(tǒng)的備用與改良方案。

1 線上教學：遠程講課+手術視頻

針對手術教學的術前術中術后整套教學需求，需要制定手術教學的線上互動模式，國內教師可以利用愛課程、人衛(wèi)慕課、智慧樹、超星等在線開放課程資源平臺；還可通過釘釘、騰訊會議、ZOOM等電話會議平臺組織小組在線討論學習[5]，并觀摩手術錄像，開展相關的病例討論(case study-based learning+problem-based learning, CBL+PBL)[6]。但手術視頻種類少，只有基本的經典操作，學生的參與感較弱。Succar等[7]總結了美國、加拿大、印度及中國香港的10余家眼科中心的課程變化，所有被調查的眼科中心都采用了新的網絡虛擬課程，應用Facetime、Zoom、Whats、Powerpoint等軟件， 通過視頻會議、 小組討論、 專題講課等方式來進行眼科基礎知識及案例教學，但是手術教學只有少量幾個醫(yī)院進行，如美國約翰·霍普金斯大學由前節(jié)眼科醫(yī)生網絡演示白內障手術。埃默里大學醫(yī)學院建立了一個為期4周的網絡眼科討論會，在第三周的網絡會議上會集中展示一些眼眶外傷及眼整形手術視頻。印度的卡帕娜·喬拉政府醫(yī)學院建立Whats群聊小組，由醫(yī)生發(fā)布手術視頻，學生學習并提問[7]。線上教學還提供了和世界知名專家交流、學習手術的機會[8]。意大利的眼科醫(yī)生培訓系統(tǒng)還建立了專門的手術視頻平臺(eLos by ESASO, EyeTube video)供學員觀摩學習[9]。

線上教學以理論和展示為主，是疫情期間最常用的教學方式，但是不足之處也很明顯，據(jù)調查，外科學生對線上教學的滿意度明顯低于內科學生[10]，90%以上學生認為線上學習自由度更高，但缺乏自律性[6]。意大利的一項研究對所有納入整形外科培訓計劃的醫(yī)生都發(fā)放了問卷，52%的受訪者認為網絡虛擬教學在COVID-19時期是有效的，但是58%的醫(yī)生從未用過虛擬教學工具[11]。約旦在2019年受COVID-19影響全國封鎖期間給眼科研究生使用電子教學(e-Learning)，經過對6個醫(yī)學院的調查，86.3%的被調查者對電子教學不夠滿意，77.3%的被調查者認為電子教學主要的問題在于無法進行操作訓練[12]。美國加州大學對醫(yī)學研究生進行調查發(fā)現(xiàn)，學生普遍認為遠程教學對于學習的參與度和教學質量都有負面影響，只有25.5%的受訪學生覺得能通過遠程教學跟上平時的學習進度[13]。

2 虛擬教學：動畫演示+模擬操作

虛擬教學模式依托“虛擬現(xiàn)實”技術，學生可以隨時在虛擬教學平臺使用虛擬設備和器械，對虛擬的模型和標本進行手術操作，獲得身臨其境的學習體驗。既往虛擬教學都是醫(yī)院內手術操作的非核心訓練，但在疫情期間因為其較好的模擬性且不接觸患者，避免了傳播的可能，現(xiàn)已成為手術操作學習的重要替代模式。

眼科手術中已有白內障手術和玻璃體切除兩個較為成熟且商品化的手術教學模塊，可完全模擬手術中的各個步驟，并予以打分評定，常用的模塊包括“EyeSi?-VR魔力手術模擬”(德國，曼海姆)，“喜多郎實驗室” (日本，兵庫縣), 以及“完美眼睛仿生模型”等。美國[7]和意大利[9]的?？萍白≡横t(yī)師培訓系統(tǒng)會建立并上傳手術模擬訓練日志，眼科醫(yī)生通過預約上機，按時按量地完成模擬操作，同時計入操作考試成績。

國內外其他學科在虛擬教學方面也有很多地方值得眼科借鑒。作為虛擬仿真教學平臺的中山大學外科無菌術虛擬仿真教學項目，可進行外科洗手、戴脫手套、消毒鋪巾等無菌操作的虛擬仿真操作[14]。意大利的整形住院醫(yī)師培訓建立了兩個平臺，一個是叫“Anatomage”的平臺，通過觸屏可以學習相關部位3D高清手術解剖，可以觀察任意一個界面的高清解剖截圖，其原理類似于真實的CT或者MRI掃描,甚至能重建一些特殊結構，如動靜脈等。另一個是“Touch Surgery”應用軟件，可以在智能手機或者平板電腦上觀看真實和虛擬的手術視頻，并將手術步驟拆分為各個步驟，并配以準確的講解[11]。

虛擬教學通過教學模塊設計，可以更好地激發(fā)學習興趣，學生也可以通過模式化的虛擬操作拆分手術步驟，重復練習關鍵步驟，集中攻克手術重點難點，適合于手術起步學習階段，減少對實驗動物和患者的意外損害，也符合倫理要求[15]。但虛擬操作的狀態(tài)過于理想化，無法模擬手術過程中的各種細節(jié)變化，操作的真實感與真實手術有較大差距，模擬操作中也缺少配合環(huán)節(jié)，操作軟件需要醫(yī)學及技術兩方人員不斷地溝通合作才能不斷進階完善[16]。

3 Wet lab實踐教學

Wet lab模式以動物眼或人工眼為手術模型，通過特定的模擬平臺，能實際操作眼科顯微器械及手術系統(tǒng)進行手術操作。現(xiàn)在常用的眼科手術實踐包括清創(chuàng)縫合、白內障超聲乳化吸除及人工晶體植入以及玻璃體切除手術。Wet lab模式接近真實的手術操作體驗，有利于眼科醫(yī)生從理論向實踐的順利轉化。

新冠流行期間，香港眼科醫(yī)院就使用帶眼瞼的山羊眼球來進行眼整形手術的Wet lab實踐操作訓練，學員會在導師的全程指導下完成手術[17]。秘魯?shù)拿佤敻凼醒劭浦行氖褂脢W比斯國際網絡醫(yī)學教育平臺，開展了共計15周的遠程Wet lab白內障手術學習課程，參與學員使用本地Web lab顯微操作場地，按時完成課程和操作。Wet lab白內障手術學習課程提供6次模型操作機會，使用模型眼和豬眼球約30只， 每次模擬操作重點攻關1～2個白內障手術步驟， 通過視頻進行教學指導。學員完成操作后上傳視頻，由奧比斯國際網絡醫(yī)學教育平臺組織美國莫里哀大學眼科督導進行評分及點評。該培訓系統(tǒng)將白內障手術細化為16個步驟， 每個步驟有評價賦分點(Osscar評分)，通過Wet lab白內障手術學習課程后每個學員再上傳完整的手術視頻，經培訓的21名眼科學員手術評分均大幅上升，達到世界衛(wèi)生組織評定的優(yōu)秀級別[18]。

Wet lab模式是現(xiàn)在最貼近真實手術的練習模式，但是受制于要配備專門的場地、顯微鏡及手術器械、 耗材， 培訓成本高昂， 僅適合小規(guī)模開展。

4 總 結

在全球新冠疫情下，依托于網絡傳輸?shù)慕虒W在眼科教育中起到了關鍵作用，但對于眼科手術操作，現(xiàn)有的基于網絡的線上教學、虛擬手術教學和Wet lab培訓仍呈現(xiàn)明顯的不足。眼科手術的教學存在序貫性，通過完善及規(guī)范以上3種教學方式，對應眼科手術學習的初、中、高級3個學習階段，從了解手術全貌到掌握學習操作細節(jié)，再到實踐顯微操作，通過不同的學習模式匹配學習曲線的不同階段，才能切實發(fā)揮這3種學習模式在眼科手術教學中的優(yōu)勢。同時，建立完備連續(xù)的眼科手術遠程學習和測試平臺，對于統(tǒng)一眼科醫(yī)生手術培訓水準，減少地區(qū)間培訓差異，或是未來應對其他不可預測的公共衛(wèi)生危機，都具有重大意義。