李東玲 柯吳堅(jiān) 楊立剛 鄭和平

1南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州510091；2南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院性病科，廣州510091

生殖支原體（Mg）是一種在體外能自我復(fù)制的無細(xì)胞壁的最小原核細(xì)胞微生物，主要通過性傳播感染[1]。據(jù)報(bào)道，Mg感染可導(dǎo)致男性非淋球菌性尿道炎（NGU）[2]、附睪炎以及女性宮頸炎、盆腔炎、不孕不育等疾病[3]。Mg極易獲得耐藥，隨著耐藥性Mg在人群中的播散，其持續(xù)性感染成為不可忽視的問題[4]。本文針對(duì)Mg耐藥發(fā)展現(xiàn)狀及耐藥機(jī)制進(jìn)行了綜述，以期為臨床治療Mg感染提供參考。

一、Mg的耐藥發(fā)展概況

Mg是1981年由Tully從男性NGU患者中分離獲得[5]。四環(huán)素類（代表藥物為四環(huán)素）、大環(huán)內(nèi)酯類（代表藥物為阿奇霉素）和氟喹諾酮類藥物（代表藥物為莫西沙星）是Mg感染的主要治療藥物。Mg極易被誘導(dǎo)耐藥，其耐藥性可在藥物治療后迅速出現(xiàn)[6]。多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明Mg對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物均已出現(xiàn)耐藥，且耐藥情況逐年嚴(yán)重[7-10]。2006年，澳大利亞首次報(bào)道阿奇霉素耐藥Mg[11]。2015年的一項(xiàng)Meta分析顯示，阿奇霉素對(duì)Mg的總體清除率從2009年前的85.3%降至2009年后67.0%[12]。阿奇霉素的逐漸耐藥使得莫西沙星的使用范圍逐步擴(kuò)大。2017年的另一項(xiàng)Meta分析顯示，莫西沙星對(duì)Mg的清除率從2010年以前的100%降至2010年后的89%[2，13]。目前有地區(qū)已報(bào)道多重耐藥的Mg[14-16]。

二、Mg對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥機(jī)制及現(xiàn)狀

1.Mg對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥機(jī)制

大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要通過結(jié)合Mg上的23S rRNA相關(guān)區(qū)域，干擾病原體的蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌作用。阿奇霉素十五元環(huán)可與Mg 23S rRNA上的2058、2059（大腸埃希菌編碼）V區(qū)結(jié)合，該區(qū)域發(fā)生的突變導(dǎo)致阿奇霉素耐藥。尤其是A2058G、A2059G，目前也通過檢測該位點(diǎn)的突變情況來判斷Mg對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥情況[1，17-18]。據(jù)報(bào)道，L4和L22基因突變也可能導(dǎo)致Mg耐藥，但暫無相關(guān)分子流行病學(xué)資料，其具體的機(jī)制尚不清楚[8]。

2.Mg對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的國內(nèi)外現(xiàn)狀

最近的一項(xiàng)Meta分析納入2003—2017年全球21個(gè)國家的監(jiān)測數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示大環(huán)內(nèi)酯類的總體耐藥率為35.5%，從2010年以前的10%上升到2016—2017年的51.4%，其中澳大利亞從2010年之前的18.8%增加到2016—2017年的66%，而日本則是從1.2%增加到69.3%，美國亦從0到67.3%[19]。Mg的耐藥現(xiàn)狀呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異性，如歐洲、日本和美國的Mg對(duì)阿奇霉素耐藥率均＞40%，而澳大利亞阿奇霉素的耐藥率＞75%[20]，南非則未檢出阿奇霉素相關(guān)突變[21]。

日本Mg大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率逐年增加。日本仙臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，Mg對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率自2011年的0提高至2013年29.4%[22]。2013—2014年日本女性性工作人群Mg大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥基因突變率為47.1%[15]。近期一項(xiàng)Meta分析表明，日本2016—2017年大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達(dá)69.3%[19]。Deguchi等[23]發(fā)現(xiàn)2017年日本大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因突變率已超過70%。歐洲地區(qū)，如英國2010—2013年大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高達(dá)82.4%[24]，芬蘭則不足英國的一半，為40%[25]。2016年，瑞典、挪威和丹麥的23S rRNA突變率分別為18%、56%和57%，這3個(gè)北歐國家耐藥率差異主要由于一線藥物的選擇存在差異，瑞典以多西環(huán)素為一線治療藥物，而挪威和丹麥則以阿奇霉素為一線治療藥物[24]。澳大利亞西悉尼地區(qū)報(bào)道男男性行為人群Mg陽性者23S rRNA位點(diǎn)的突變率達(dá)79.4%[26]。

中國對(duì)于Mg感染及耐藥的研究近年逐漸出現(xiàn)，但也僅限于少數(shù)地區(qū)。湖南一家生殖遺傳醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，2016—2017年不育男性患者中Mg感染率為2.9%，其中大環(huán)內(nèi)酯類基因耐藥高達(dá)96%（48/50）[27]。南京地區(qū)有癥狀尿道炎患者M(jìn)g的流行率比湖南報(bào)道的要高得多，高達(dá)19.7%，大環(huán)內(nèi)酯類藥物總體耐藥率為88.9%，而在30 d內(nèi)使用過大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療Mg感染的男性患者中，發(fā)現(xiàn)高達(dá)97%的23S rRNA基因突變[28]，顯示抗菌藥物誘導(dǎo)耐藥現(xiàn)象。我國Mg耐藥率高，但相關(guān)研究報(bào)道較少，應(yīng)引起重視。

三、Mg對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制及現(xiàn)狀

1.Mg對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制

氟喹諾酮類藥物通過選擇性地抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶（gyrA、gyrB基因編碼）和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ（parC、parE基因編碼）從而干擾基因的復(fù)制、修復(fù)和重組[29]。Mg對(duì)氟喹諾酮類耐藥與gyrA、gyrB、parC、parE突變相關(guān)，目前研究較多的是parC與gyrA基因[26，30-31]，gyrB與parE基因研究則較少[12，30，32-33]。gyrA、gyrB、parC、parE都存在氟喹諾酮類藥物耐藥相關(guān)決定區(qū)（QRMs），但具體突變發(fā)生的氨基酸改變尚未完全闡明。據(jù)報(bào)道，在莫西沙星最小抑菌濃度（MIC）增加的Mg中常見parC（Ser83→Ile）、gyrA（Asp99→Asn、Gly93→Cys及Met95→Ile）基因突變[34]。日本報(bào)道，2011—2013年均從少量Mg陽性樣本檢測出了與氟喹諾酮耐藥相關(guān)的位點(diǎn)parC改變[22]。通過檢測Mg感染陽性患者parC或gyrA位點(diǎn)突變來評(píng)估氟喹諾酮的耐藥情況已在越來越多的國家應(yīng)用。

2.Mg對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥的國內(nèi)外現(xiàn)狀

Mg對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥情況在不同地區(qū)存在很大差異，可能與監(jiān)測水平、流行現(xiàn)狀及治療手段相關(guān)。Machalek等[19]的薈萃分析顯示，2005—2017年21個(gè)國家的氟喹諾酮相關(guān)耐藥率總體為7.7%，總體耐藥突變未見時(shí)間推移上的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中，西太平洋地區(qū)氟喹諾酮相關(guān)耐藥率達(dá)到14.3%，而日本從2010年之前4.8%的耐藥率，到2016—2017年已經(jīng)增加到了28.7%；澳大利亞悉尼報(bào)道2008—2010年間氟喹諾酮耐藥率為15%。我國南京地區(qū)parC、gyrA基因突變分別占89.7%、12.4%[28]。

四、Mg對(duì)四環(huán)素類藥物耐藥的機(jī)制及現(xiàn)狀

四環(huán)素是最早用于治療NGU的抗菌藥物，目前Mg對(duì)四環(huán)素類耐藥機(jī)制尚不明確，可能與tetM基因有關(guān)[9，27，35]。tetM基因?qū)賢et基因家族，能編碼一種核糖體保護(hù)蛋白，從而干擾四環(huán)素類藥物與核糖體結(jié)合。近期有研究在Mg單獨(dú)感染者中檢測出tetM基因陽性率為44%（22/50），回顧性調(diào)查認(rèn)為含有tetM基因的感染者比體內(nèi)不存在tetM基因的患者有更高頻率的多西環(huán)素治療失敗率[27]。目前四環(huán)素藥物已較少用于一線治療Mg感染，其耐藥機(jī)制及耐藥篩查的研究也較少。

五、Mg多重耐藥機(jī)制及現(xiàn)狀

當(dāng)前認(rèn)為Mg多重耐藥主要為抗菌藥物不規(guī)范使用所致的多種藥物結(jié)合位點(diǎn)突變。最初阿奇霉素治療失敗后使用莫西沙星治療100%有效，但隨著莫西沙星的廣泛使用，日本和澳大利亞出現(xiàn)2種藥物均治療失敗的案例[23]。在莫西沙星治療失敗的案例中既檢測出了23S rRNA突變，也存在氟喹諾酮類藥物耐藥決定區(qū)相關(guān)的突變。

研究顯示，瑞典、挪威和丹麥的多重耐藥位點(diǎn)突變率分別為3.1%、1.1%和4.2%[24]。英國的多重耐藥率則與丹麥相似，為4.9%[36]。美國阿拉巴馬州在HIV感染人群中檢測到的多重耐藥Mg高達(dá)24%[16]。日本仙臺(tái)、東京、大阪2016—2017年的數(shù)據(jù)顯示，Mg多重耐藥率遠(yuǎn)超美國阿拉巴馬州，已達(dá)到50%[23]。2005—2017年來自16個(gè)國家的數(shù)據(jù)表明Mg多重耐藥率總體為2.8%，WHO非洲、美洲和西太平洋地區(qū)分別為9.1%、6.7%和6.6%，日本Mg多重耐藥率也有增加趨勢，從2010年之前的0增加到了2016—2017年的25.6%[19]。我國已出現(xiàn)Mg多重耐藥的案例[28,37]。多重耐藥的出現(xiàn)大大增加了Mg治療的失敗率，已成為全球亟待解決的問題。

六、結(jié)語

全球多國對(duì)于Mg感染及耐藥的研究逐年增多，并且致力于尋求方便快捷且靈敏特異的檢測方法來控制Mg持續(xù)感染及耐藥性蔓延。目前，中國對(duì)于Mg的流行情況及耐藥現(xiàn)狀報(bào)道和研究甚少，這將對(duì)未來臨床治療Mg感染帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。普那霉素、索利霉素、西他沙星[38]、zoliflodacin[1]等新藥在Mg的治療上已顯示出可觀的療效，但還需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來優(yōu)化治療劑量，制定合適的治療方案。最近有研究報(bào)道使用延長療程的米諾環(huán)素成功治愈2例多重耐藥位點(diǎn)的患者[39]，這為Mg的治療帶來了希望。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)治療的選擇，避免藥物濫用，及時(shí)有效地選擇敏感的抗菌藥物對(duì)治療Mg感染及減少耐藥性產(chǎn)生有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突