黃煌，王淑梅，許凌暉

作者單位：362000 福建省泉州市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科

青春痘腺即痤瘡，毛囊皮脂受到感染引發(fā)炎癥，最終形成痤瘡。毛囊開(kāi)口較多，當(dāng)開(kāi)口全部被阻塞，皮脂腺代謝處于封閉環(huán)境，痤瘡丙酸桿菌就會(huì)過(guò)度增殖，導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生［1］。隨著炎癥的加重，痤瘡從起初的白頭、粉刺等逐漸轉(zhuǎn)變成化膿、紅腫狀態(tài)，此時(shí)說(shuō)明皮膚受細(xì)菌感染較為嚴(yán)重。青少年是痤瘡發(fā)病的主要人群，表現(xiàn)以面部丘疹、膿皰等為主，診斷比較容易。確診后需及時(shí)治療，才能及時(shí)控制病情，消除病菌［2-3］。目前臨床上治療痤瘡的方法較多，包括點(diǎn)陣激光、光動(dòng)力療法等多種方法，為進(jìn)一步理清近年來(lái)痤瘡的臨床治療手段，并為臨床治療提供新的思路和借鑒，本文就近幾年療法做一綜述。

1 概述

青少年是痤瘡的高發(fā)人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率高達(dá)80%，屬于慢性皮膚炎癥。好發(fā)于面部，重癥痤瘡愈后還會(huì)留下不同程度的瘢痕。不但影響容貌，而且患者還容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，對(duì)患者的學(xué)習(xí)、生活及工作造成極大困擾。任由痤瘡發(fā)展，甚至?xí)?dǎo)致患者毀容，導(dǎo)致、心理的雙重打擊。

2 病理生理學(xué)

痤瘡發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。炎癥、皮脂腺的過(guò)度分泌等因素共同導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，多數(shù)發(fā)生痤瘡的患者，其痤瘡丙酸桿菌水平較高，其能夠逃過(guò)人體中免疫系統(tǒng)的篩查，進(jìn)而直接參與炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致痤瘡的形成。

3 臨床表現(xiàn)

痤瘡主要發(fā)生于額部、兩頰、胸背上部皮脂腺分泌較多部位，表現(xiàn)為粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫，臨床上以炎性丘疹最多見(jiàn)，也常有多種皮損并存，自覺(jué)輕微癢痛。根據(jù)皮損表現(xiàn)臨床上分為尋常型痤瘡和特殊類(lèi)型痤瘡，前者多見(jiàn)。慢性病程，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，青春期后逐漸緩解自愈。愈后易出現(xiàn)炎性紅斑、炎癥后色素沉著，部分患者遺留瘢痕，以凹陷性、增生性?xún)煞N形成瘢痕為主，前者居多。其中凹陷性瘢痕根據(jù)形態(tài)可分為3 類(lèi)：冰錐樣直徑＜2 mm；波浪樣直徑＞4 mm；車(chē)廂狀直徑為1.5～4.0 mm。依據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)和嚴(yán)重程度，國(guó)際改良法將痤瘡分為3 度和4 級(jí)：輕度（Ⅰ級(jí)）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級(jí)）粉刺+炎性丘疹；中度（Ⅲ級(jí)）：粉刺+炎性丘疹+膿皰；重度（Ⅳ級(jí)）：粉刺+粉刺+炎性丘疹+膿皰+結(jié)節(jié)、囊腫。

4 治療

4.1 治療目的 抗雄性激素、減少皮脂分泌；抑制毛囊皮脂腺管異常角化；抑制微生物增殖；抗炎；以及改善愈后出現(xiàn)的炎性紅斑、炎癥后色素沉著以及瘢痕等。

4.2 一般治療 應(yīng)注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃新鮮蔬菜水果及富含維生素的食品，少吃辛辣刺激性食物，控制脂肪和糖類(lèi)飲食；注意面部清潔，保持心態(tài)平衡，禁止用手?jǐn)D壓；避免使用油性、粉類(lèi)化妝品，避免使用含糖皮質(zhì)激素類(lèi)軟膏。

4.3 痤瘡的藥物治療 包括外用及系統(tǒng)藥物治療。外用藥物治療有維甲酸類(lèi)，如阿達(dá)帕林凝膠等；過(guò)氧化苯甲酰凝膠；抗生素類(lèi)，如克林霉素、甲硝唑、夫西地酸等；二硫化硒洗劑等。系統(tǒng)用藥有維甲酸類(lèi)藥物，如異維A 酸或維胺脂膠囊；抗生素類(lèi)，如四環(huán)素、多西環(huán)素等；性激素，如達(dá)英-35，優(yōu)思明等；抗雄性激素，如螺內(nèi)酯、丹參酮膠囊等。（注：女性患者服用維甲酸類(lèi)藥物，應(yīng)注意避孕，異維A 酸需要停藥3 個(gè)月、維胺酯需停藥半年以上才能懷孕）。根據(jù)痤瘡分級(jí)采用分級(jí)治療。I 級(jí)一般采用局部治療，Ⅱ級(jí)采用局部治療必要時(shí)聯(lián)合口服藥物治療，Ⅲ級(jí)常常需要聯(lián)合外用及口服藥物治療，Ⅳ級(jí)口服異維A 酸為一線治療。

4.4 痤瘡的光電治療

4.4.1 藍(lán)光（波長(zhǎng)415 nm）通過(guò)熱效應(yīng)可激活痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的內(nèi)源性卟啉，與三態(tài)氧結(jié)合形成結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的單態(tài)氧，殺滅痤瘡丙酸桿菌；影響?zhàn)畀彵釛U菌的跨膜質(zhì)子的流入，改變細(xì)胞內(nèi)pH 值，影響細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，使細(xì)胞死亡。藍(lán)光照射不會(huì)損傷面部正常組織，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，痤瘡丙酸桿菌會(huì)逐漸被殺滅。

4.4.2 紅光（波長(zhǎng)630 nm）具有抗炎效應(yīng)，作用于皮脂腺或更深層而抑制痤瘡丙酸桿菌的生長(zhǎng)；調(diào)節(jié)免疫，促使機(jī)體血液循環(huán)逐步恢復(fù)正常，皮膚膠原受到光照刺激步入正軌漸漸自我修復(fù)，痤瘡瘢痕不再形成。

4.4.3 紅光+藍(lán)光 兩者聯(lián)合的效果有一定疊加作用，接受光照后，丙酸桿菌中的光敏物質(zhì)出現(xiàn)反應(yīng)，從而形成大量單態(tài)氧，有消滅病菌功效。紅光能夠?qū)ζつw起到保護(hù)作用，接受照射的痤瘡周?chē)つw不易產(chǎn)生紅斑反應(yīng)，深部組織發(fā)生炎性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降低，治療后瘢痕形成率下降［4］。光能大量積聚在痤瘡組織處，逐步向細(xì)胞內(nèi)能轉(zhuǎn)化，能夠快速殺菌消腫，進(jìn)而恢復(fù)皮膚原本光澤和功能。目前應(yīng)用廣泛，優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)產(chǎn)生色素沉著，可以減少紅斑期痤瘡的紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，偶有出現(xiàn)疼痛等不良反應(yīng)，調(diào)整好光源與患者距離可避免該情況發(fā)生，因此這是一種安全有效的治療手段。

4.4.4 光動(dòng)力治療 此療法需配合5-氨基酮戊酸使用，將藥物涂抹在痤瘡部位，毛囊皮脂單元中富集大量藥物，藥物滲透到皮膚中，在血紅素促進(jìn)下，生成卟啉IX，在光照作用下產(chǎn)生大量單態(tài)氧，進(jìn)而使皮脂腺萎縮，起到消滅病原菌的效果。光動(dòng)力療法治療后，皮膚過(guò)度角質(zhì)化、毛囊阻塞等癥狀得到有效緩解，皮損愈合加快，治療后幾乎不會(huì)在面部留下瘢痕。光敏性卟啉IX 的最大吸收光譜為409 nm，目前常用到的光源包括紅光、藍(lán)光及強(qiáng)脈沖光等［5］。光動(dòng)力治療適用于囊腫型重度痤瘡以及其他治療方法效果不佳、不能耐受系統(tǒng)抗生素和維A 酸類(lèi)藥物者。術(shù)后可能出現(xiàn)新發(fā)丘疹膿皰、水腫性紅斑、疼痛、水皰等不良反應(yīng)，術(shù)后仍需避光48 h，以免產(chǎn)生光毒性反應(yīng)。根據(jù)痤瘡病情程度、皮膚類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)恼丈鋭┝考澳芰棵芏纫詼p少不良反應(yīng)的發(fā)生。雖然光動(dòng)力治療具有高療效特點(diǎn)，但其狹窄的臨床適應(yīng)證、價(jià)格昂貴及高不良反應(yīng)限制了其在痤瘡治療中的運(yùn)用。

4.4.5 強(qiáng)脈沖光 強(qiáng)脈沖光是經(jīng)濾過(guò)的寬光譜光，其波長(zhǎng)一般是在550～1 200 nm。強(qiáng)脈沖光靶色基為黑色素、血紅蛋白、膠原蛋白，所以可以去紅去黑修復(fù)瘢痕，可以治療炎性丘疹，有紅藍(lán)光波段原理同紅藍(lán)光。強(qiáng)脈沖光治療損傷小，誤工期短，偶有紅斑、結(jié)痂等不良反應(yīng)，一般根據(jù)患者皮膚類(lèi)型及皮損情況把握好能量，術(shù)后給予冰敷可減少不良反應(yīng)產(chǎn)生。報(bào)道中提到強(qiáng)脈沖光治療痤瘡的作用機(jī)制，研究者認(rèn)為：強(qiáng)脈沖光直接作用于皮脂腺，在光熱、熱傳導(dǎo)作用下將炎性毛細(xì)血管破壞，熱傳導(dǎo)過(guò)程中有效殺菌殺螨，進(jìn)而減少皮脂腺分泌皮脂［6-7］。強(qiáng)光脈沖抗炎效果良好，且能在短時(shí)間內(nèi)快速修復(fù)皮膚屏障，避免痤瘡反復(fù)發(fā)作。

4.4.6 光電協(xié)同技術(shù) 即ELOS 技術(shù)，指強(qiáng)脈沖光與射頻的聯(lián)合，原理同強(qiáng)脈沖光，優(yōu)勢(shì)是加入射頻，射頻熱效應(yīng)的產(chǎn)生與皮膚阻抗有關(guān)而與皮膚各靶色基無(wú)關(guān)，因此可以減少表皮的損傷，增強(qiáng)真皮靶組織的熱吸收，增加患者舒適度［8］。ELOS 技術(shù)常見(jiàn)兩種治療手具包括：AC 治療手具和SRA 治療手具。AC 治療手具中強(qiáng)脈沖光波長(zhǎng)為400～980 nm，其中強(qiáng)脈沖光波段中含有藍(lán)光或紅光波段，因此具有殺滅痤瘡丙酸桿菌作用，而其他波段的光可以被水吸收，作用于皮脂腺，抑制皮脂腺的分泌，增加膠原合成，促使炎性皮疹消退。沈燕娜等［9］使用AC 治療尋常痤瘡，發(fā)現(xiàn)炎性皮疹明顯減少，病理活檢發(fā)現(xiàn)治療部位毛囊密度減少，皮脂腺萎縮變小，熱休克蛋白和Ⅰ型前膠原表達(dá)增加。SRA/SR 治療手具中強(qiáng)脈沖光波長(zhǎng)為470/580～980 nm，其光譜連續(xù)的可見(jiàn)光和近紅外光，靶色基主要為黑素顆粒、血紅蛋白、水，因此具有去紅去黑減少瘢痕形成作用。與AC 治療手具不同，SRA/SR 缺少藍(lán)光波段，因此沒(méi)有殺滅痤瘡丙酸桿菌功效。光電協(xié)同技術(shù)治療過(guò)程中無(wú)明顯疼痛，患者舒適度高，治療后偶有一過(guò)性水腫、紅斑以及輕度結(jié)痂、色素沉著等不良反應(yīng)，根據(jù)患者皮膚類(lèi)型及皮疹情況調(diào)整好能量，予冷敷后紅斑多能消退，術(shù)后需注意防曬。

4.4.7 脈沖染料激光 常用波長(zhǎng)為595、585 nm 等，靶色基主要為血紅蛋白，使內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死，毛細(xì)血管數(shù)量明顯下降，因此能治療痤瘡炎性反應(yīng)相關(guān)的血管擴(kuò)張；另外脈沖染料激光能被痤瘡丙酸桿菌新陳代謝產(chǎn)生的內(nèi)源性卟啉吸收，所以具有殺滅痤瘡丙酸桿菌功效［1］。適用于痤瘡愈后遺留的炎性紅斑以及早期的紅色瘢痕。染料激光治療起效快、療效明顯，術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)為一過(guò)性紅斑水腫，紫癜、水皰及炎癥后色素沉著，予冰敷可減少水皰的發(fā)生，紫癜常常需要持續(xù)數(shù)天至一周。脈沖染料激光因治療費(fèi)用高，臨床實(shí)際應(yīng)用較少。對(duì)脈沖染料激光（PDL）治療痤瘡的效果進(jìn)行臨床驗(yàn)證，并總結(jié)PDL 治療痤瘡患者的作用機(jī)制：借助熱傳導(dǎo)，沿患者病變毛細(xì)血管傳導(dǎo)熱能和光能，發(fā)揮熱效應(yīng)殺螨，同時(shí)將血管裂解和凝固，提高機(jī)體免疫耐受性，抗炎效果明顯。堅(jiān)持治療能促使膠原重塑，并抑制血管內(nèi)部異常細(xì)胞的增殖分化［10-11］。

4.4.8 點(diǎn)陣激光治療 主要針對(duì)痤瘡凹陷性瘢痕的治療，其工作原理主要是借助激光的光熱解作用，借助相應(yīng)儀器將激光束進(jìn)行分解，最終形成無(wú)數(shù)個(gè)微光束，均勻、有規(guī)律的分布在皮膚表面，以熱能刺激皮膚功能機(jī)制重啟，加快皮損愈合，逐步恢復(fù)膠原蛋白的活性和功能，從而修復(fù)瘢痕。分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光。剝脫性點(diǎn)陣激光分為強(qiáng)剝脫、中剝脫及微剝脫3 類(lèi)。強(qiáng)剝脫以10 600 nm CO2點(diǎn)陣激光為代表，CO2點(diǎn)陣激光通過(guò)點(diǎn)陣作用模式，具有穿透深、高效能的特點(diǎn)，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程對(duì)工作、生活有一定影響，可能需要停工期。CO2點(diǎn)陣激光能量越高療效越好，但不良反應(yīng)越明顯。為了提高療效減輕不良反應(yīng)，KHAMTHARA 等［12］在第1 次治療僅對(duì)局部凹陷性瘢痕明顯的部位進(jìn)行治療，第2次對(duì)整個(gè)部位進(jìn)行大光斑、低能量掃描，術(shù)后不良反應(yīng)明顯減輕，療效明顯。中剝脫以2 790 nm 摻餌釔鈧鎵石榴點(diǎn)陣激光為代表，其介于CO2點(diǎn)陣激光和摻餌石榴激光之間，治療后不容易出現(xiàn)色素沉著，但是有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3 天表皮水分明顯丟失，需要4 周才能恢復(fù)正常水平。微剝脫以2 940 nm摻餌石榴激光為代表，其作用深度較淺，但磨削作用更精確，對(duì)周?chē)M織損傷?。?3］。非剝脫性點(diǎn)陣激光以1 440 nm 激光、1 540 nm 激光和1 550 nm 激光為代表，治療作用溫和，皮膚組織受損較輕，皮膚屏障的完整性未受明顯破壞。其中1 550 nm點(diǎn)陣激光療效與CO2點(diǎn)陣激光相當(dāng)，其色素沉著發(fā)生率較低。非剝脫點(diǎn)陣激光治療次數(shù)常需多于剝脫性點(diǎn)陣激光。剝脫性點(diǎn)陣激光適用于毛孔粗大、輕度痤瘡瘢痕及膚質(zhì)改善等，療效明顯，但治療過(guò)程中患者常感疼痛，需要停工期，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性紅斑、炎癥后色素沉著等不良反應(yīng)，予冷敷可減輕疼痛感及促進(jìn)紅斑消退。為減輕術(shù)后不良反應(yīng)，建議選擇小光斑、較低能量和低點(diǎn)陣密度多次治療為宜。

4.4.9 射頻（RF）此療法與點(diǎn)陣激光有類(lèi)似之處，均是通過(guò)熱能對(duì)損傷處皮膚進(jìn)行刺激。其頻率較高，為300～30 GHz，電磁波照射到皮膚上，產(chǎn)生熱能，消滅病菌的同時(shí)刺激皮損處膠原蛋白，促使皮膚幾所，有助于將成纖維細(xì)胞活性激發(fā)，促使膠原增多，避免凹痕形成。根據(jù)電極的配置可分為單極、雙極和點(diǎn)陣射頻。射頻分為以下兩種：點(diǎn)陣射頻（FRF），點(diǎn)陣、雙極電極照射是點(diǎn)陣射頻的明顯特點(diǎn)，此療法有助于減少患者治療期間的不適感。電針射頻是目前應(yīng)用比較廣泛的一種美容方法，介于無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)兩種療法之間，不會(huì)對(duì)患者面部造成較大的影響。點(diǎn)陣激光刺激皮膚后，能夠加速老化皮膚的新陳代謝，促使老皮膚加速脫落，讓皮膚重新回歸白皙光滑狀態(tài)。VERNER 等［14］采用FRF 裝置治療26 例AAS 的亞洲患者，F(xiàn)RF 治療達(dá)到1 個(gè)月，用高能量針進(jìn)行4 次治療。治療4 周、12 周后評(píng)估患者痤瘡瘢痕情況，發(fā)現(xiàn)患者的評(píng)分明顯下降，滿意度、改善程度評(píng)分明顯增加，且發(fā)生紅斑、疼痛等并發(fā)癥的患者很少，發(fā)生PIH 的風(fēng)險(xiǎn)低。TRELLES 等［15］研究中醫(yī)8 例AAS 患者為對(duì)象，患者均采用雙極FRF 進(jìn)行治療，1 年內(nèi)患者共計(jì)接受5 次治療，1 年后隨訪患者發(fā)現(xiàn)一半患者癥狀改善明顯，輕度痤瘡患者皮膚恢復(fù)比重度患者更快。經(jīng)病理檢查顯示，炎性組織、真皮毛囊周?chē)M織均恢復(fù)正常，彈性蛋白數(shù)量增多。較之剝脫激光，此療法安全有效，很少有患者出現(xiàn)焦痂情況。微等離子體射頻技術(shù)，即Plasma 皮膚重建術(shù)，主要用于治療痤瘡后瘢痕，能量轉(zhuǎn)化是此項(xiàng)技術(shù)的核心，空氣中氮?dú)庠谏漕l技術(shù)作用下，快速向Plasma 轉(zhuǎn)化，微等離子束在皮膚上建立微熱通道，熾熱的氣體離子在表皮上產(chǎn)生直徑70～120 μm 的微小熱損傷點(diǎn)，微通道末端的熱效應(yīng)可達(dá)皮下，真皮層接收射頻熱能，痤瘡組織處散亂的膠原蛋白被重新排列，有助于加快皮損處及周?chē)M織的愈合［2］。該操作是通過(guò)射頻能量來(lái)轉(zhuǎn)化氮?dú)?，因此作用不依?lài)于發(fā)色團(tuán)。微等離子體對(duì)于邊緣平緩的“波浪樣”瘢痕效果好，而“冰錐樣”瘢痕療效差。微等離子體安全有效，創(chuàng)傷恢復(fù)快，表面皮膚損傷小，色素沉著減少，感染風(fēng)險(xiǎn)小，有助于患者的快速恢復(fù)［16-17］。

4.5 痤瘡的其他治療 如粉刺擠壓術(shù)：用碘伏對(duì)患者皮膚進(jìn)行消毒，然后用專(zhuān)用粉刺針輕度擠壓膿皰和黑頭，注意使用前需對(duì)針頭進(jìn)行消毒；針頭刺入膿皰中，將內(nèi)容物緩慢擠出；擠出后取適量克林霉素凝膠，點(diǎn)涂在膿皰上。粉刺擠壓術(shù)可將皮脂腺分泌物擠壓出來(lái)，保證毛囊導(dǎo)管的通暢，盡量少產(chǎn)生痤瘡丙酸桿菌，達(dá)到避免炎性反應(yīng)的效果?；瘜W(xué)剝脫術(shù)：此治療方法屬于傳統(tǒng)療法，其治療過(guò)程為：用石碳酸、達(dá)克羅、樟腦、無(wú)水酒精、甘油按比例配置成溶液；用酒精對(duì)痤瘡處皮膚進(jìn)行消毒，取一次性無(wú)菌針頭，劃破痤瘡表皮，以恰好不出血為宜，取小竹牙簽蘸藥液反復(fù)2～3 次入魔，直至皮損發(fā)白；若痤瘡面積較大，換用棉簽涂抹藥劑，后緩慢擦掉?；瘜W(xué)剝脫術(shù)常用于雀斑、皺紋消除等，在痤瘡患者治療中也有應(yīng)用，根據(jù)患者情況分為點(diǎn)涂、片涂?jī)煞N模式。其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單、預(yù)后良好。但要注意治療后患者必須保持結(jié)痂干燥，且待其2 周后自然脫落，禁食辛辣刺激食物。囊腫/增生性瘢痕局部注射：采用此種方法能保證局部藥物濃度，抑制膠原、纖維細(xì)胞增生，藥物指導(dǎo)病灶，治療時(shí)間短且治愈率高。

5 總結(jié)

痤瘡及痤瘡后遺癥影響患者心理健康，因此應(yīng)進(jìn)行積極有效的治療。目前的治療方法多種多樣，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方式。光電治療技術(shù)在痤瘡皮損及痤瘡炎癥后紅斑、炎癥后色素沉著、瘢痕等的治療較安全有效，為較好的治療選擇，但治療費(fèi)用相對(duì)較高。