王嘉穎，高靖

2型糖尿病是常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，許多患者伴有血尿酸(UA)代謝異常，其多能量攝入過足，多表現(xiàn)為超重與肥胖，其嘌呤合成加速，可致UA水平升高。由此可見，糖尿病與高尿酸有著密切相關(guān)性。愈來愈多的臨床和基礎(chǔ)研究顯示，高尿酸血癥與心血管疾病密切相關(guān)。Alderman等對8 000例2型糖尿病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)UA水平>6.5 mg/dl者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)比UA水平<5.5 mg/dl者高30%；急性心肌梗死患者高尿酸血癥發(fā)生率為25.2%，是非冠心病患者的2倍。美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)研究結(jié)果顯示，UA水平>7 mg/dl是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦卒中患者伴高尿酸血癥預(yù)示著預(yù)后差[1]。因此，高尿酸血癥不僅是糖尿病代謝異常的產(chǎn)物，更是代謝性疾病(糖尿病、代謝綜合征、高脂血癥等)、心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。

1 消渴合并尿酸濁的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 病名沿革 2型糖尿病屬“消渴”“脾癉”范疇。《素問·奇病論》載：“此五氣之溢也，名曰脾癉……”《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”高尿酸血癥根據(jù)癥狀，病屬“著痹”“歷節(jié)”“血濁”等范疇，《素問》最早提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。張仲景《金匱要略》：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”。朱丹溪《格致余論》載:“痛風(fēng)者，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝澀，所以作痛……”。均是早期對高尿酸血癥及痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)。南征教授基于古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究，提出“消渴痛風(fēng)”，認(rèn)為消渴日久，傷及臟腑，脾腎兩虛，升降無權(quán)，氣化失常，加之飲食、情志、體質(zhì)因素等影響，痰瘀濁毒內(nèi)生，發(fā)為本病。

在跟隨吾師參與現(xiàn)代臨床診療的過程中，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者日益年輕化，且許多患者合并高尿酸血癥，其表現(xiàn)為：血糖、UA水平升高，無明顯痛風(fēng)癥狀，UA水平隨飲食生活方式的改變可出現(xiàn)明顯波動(dòng)。結(jié)合王新陸教授所提“血濁”之新概念，參照當(dāng)代醫(yī)家研究，故有學(xué)者稱其為“消渴合并尿酸濁”，因消渴高尿酸并見且消渴易誘發(fā)高尿酸，且高尿酸亦是消渴異常代謝的病理產(chǎn)物[3]。因此，稱2型糖尿病合并高尿酸血癥為“消渴合并尿酸濁”具有臨床意義。

1.2 濁毒是消渴合并尿酸濁的根本病因 中醫(yī)對“濁毒”的認(rèn)識(shí)始于內(nèi)經(jīng)，但均分而論之，《素問·至真要大論》曰：“久而增氣，物化之常也。久增而久，夭之由也。”《丹溪心法》云：“濁主濕熱、有痰、有虛”。《金匱要略心典》：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。吳深濤教授指出：濁與毒常因性質(zhì)類同而極易相生互助為虐。濁性粘滯，易結(jié)滯脈絡(luò)，阻塞氣機(jī)，纏綿耗氣；毒邪性烈善變，易化熱耗傷陰精，壅腐氣血[4]。因濁源于谷，正?；鷦t如“濁氣歸心，淫精于脈”而養(yǎng)正氣；異?；鷦t生濁瘀于內(nèi)，而濁易腐穢生毒之特性決定其“由濁致毒”的病機(jī)規(guī)律并概括為——臟腑失和釀內(nèi)毒，成毒基原濁為主[5]。窮其根源，濁的產(chǎn)生離不開脾胃升清降濁失司，由濁致瘀、由濁釀毒是疾病發(fā)展演變的具體表現(xiàn)。近年來，不斷有研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病、高尿酸血癥、代謝綜合征、高胰島素血癥等諸多代謝類疾病均與濁毒密切相關(guān)。

消渴等病的發(fā)生，多因以酒為漿，以妄為常，嗜肥甘美食，以致水谷不化，蓄為濁毒[6]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸案吡褐?，足生大疔”；《素問·通評虛實(shí)論》：“凡治消癉，仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”；《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”；《景岳全書》：“消渴者，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之氣，酒食勞傷之過，皆肥貴人之病也，而貧賤者少有也”均指出嗜食膏粱厚味是致病的始動(dòng)因素。肥膩?zhàn)钜综諟⑽?，脾胃升降失司，濕濁?nèi)滯，日久化熱，耗傷氣血，導(dǎo)使肝腎不足，精血乏源，加之肝氣失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，腎失蒸騰氣化，精血化生之濁毒失于疏泄，聚而致病。綜上可見，濁毒是消渴的重要病因。

尿酸濁歸屬于“血濁”，作為一種病理狀態(tài)，《靈樞·陰陽清濁》：“清者其氣滑，濁者其氣澀”指出血液稠厚重濁可影響氣機(jī)運(yùn)行。隨著時(shí)間推移，尿酸濁產(chǎn)生不斷增多，加之中焦氣機(jī)阻滯，輸布失常，濁邪耗散不及，血的質(zhì)地發(fā)生變化，濁氣、濁陰的狀態(tài)也不斷轉(zhuǎn)化，從無形到有形，氤氳于脈道之中；同時(shí)，精微物質(zhì)運(yùn)化不及，機(jī)體不受其益反受其累[7]。內(nèi)外合因，人體氣血津液循行失常，津液停聚生痰，痰攜濕聚化瘀，痰瘀濁相兼為病，終釀毒為患。因此，濁毒是尿酸濁證候演變不可或缺的中心環(huán)節(jié)。

1.3 濁毒內(nèi)蘊(yùn)是消渴合并尿酸濁的主要病機(jī) 2型糖尿病合并高尿酸血癥患者主要屬于以下幾種情況:(1)2型糖尿病早期階段，胰島素抵抗和高胰島素血癥比較顯著而血糖尚未明顯升高；(2)血糖得到較好控制且存在腎臟排泄尿酸的能力減弱；(3)嚴(yán)重的糖尿病腎病、腎功能不全引起繼發(fā)性高尿酸血癥[8]。

胰島素抵抗(IR)多見于糖尿病初期，患者體型肥胖，此期間高血糖發(fā)生較緩，常隱匿起病，癥狀不典型。這與中醫(yī)濁毒的形成有著共同的原因?，F(xiàn)代人由于恣食肥甘，久坐少動(dòng)等因素，營養(yǎng)過度，飲食積滯，從而影響脾胃運(yùn)化，脾胃運(yùn)化升降失司，精微無以轉(zhuǎn)化，反聚為濁毒醞釀體內(nèi)，阻礙氣機(jī)，脾胃“生生之氣”愈加受阻，進(jìn)一步加劇病情進(jìn)展。

過食肥甘，濕濁內(nèi)留，其原因除脾運(yùn)不及之外，腎降濁功能失常也是主要原因。腎主司二便，腎氣化失職，清濁不分，濁邪不能排出，濕濁瘀阻，氣機(jī)不暢，不通則痛，氣血運(yùn)行不暢，不榮則痛，進(jìn)而演為腎痹，兩者相互損害，互為影響，最終由濁釀毒，形成以濁毒為病理基礎(chǔ)，合并高尿酸血癥的2型糖尿病。此階段表現(xiàn)為腎臟功能受損，排尿酸能力減弱，血尿酸水平可隨血糖變化呈現(xiàn)規(guī)律性波動(dòng)。然而到嚴(yán)重的糖尿病腎病、腎功能不全期，濁毒內(nèi)蘊(yùn)雖可并見，但辨證多以脾腎陰陽兩虛為主。綜上所述，濁毒內(nèi)蘊(yùn)貫穿于2型糖尿病合并高尿酸血癥疾病始終。

1.4 消渴合并尿酸濁的常規(guī)診療 仝小林教授指出，對于膏濁充溢，濁毒內(nèi)生的疾病，消除膏脂、泄?jié)?、化濁是基本方法。此法意在通過排泄的方法，促進(jìn)濁邪的轉(zhuǎn)化和分解，加速代謝，減少濁毒在體內(nèi)的積聚。常用的方法有：清胃降濁法、升清降濁法、清利降濁法[9]。南征教授基于臨床實(shí)踐提出消渴痛風(fēng)“痰瘀濁毒，損傷脈絡(luò)”的病機(jī)學(xué)說，以該法組方能夠改善患者臨床癥狀，降低血清學(xué)指標(biāo)[10]。并提出“斷‘濁’之來源，通‘濁’之道路，開祛‘濁’之門”的治療法門。此外，生活方式干預(yù)及規(guī)避引起高尿酸血癥的因素也是治療不可或缺的一部分。包括：合理膳食(低熱量、低脂、低嘌呤糖尿病飲食)、戒煙、增加體力活動(dòng)、控制體質(zhì)量(BMI<24 kg/m2)、避免暴飲暴食、防止過度勞累及精神緊張[11]。

2 臨床驗(yàn)案舉隅

筆者根據(jù)吾師臨床診療及先賢用藥經(jīng)驗(yàn)，以化濁祛瘀解毒為主，疏利三焦為輔，佐以健脾補(bǔ)腎，總結(jié)常用藥物有下：蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、萆薢、車前子、澤瀉、佩蘭、山慈菇、茯苓、薏苡仁、牛膝、槲寄生、赤芍等?，F(xiàn)代臨床藥理研究亦證實(shí)土茯苓、薏仁、黃柏可增強(qiáng)腎血流量；萆薢、澤瀉、車前草利尿，促進(jìn)尿酸排泄，糾正嘌呤代謝紊亂；丹參、赤芍改善微循環(huán)；山慈菇主要成分為秋水仙堿，可減輕炎性反應(yīng)[12]。

化濁清利湯(吾師自擬)治療2型糖尿病和并高尿酸血癥治驗(yàn)一則：患者，男，34歲，體質(zhì)量73 kg，糖尿病病史2年，口服二甲雙胍0.5 g，每天3次，空腹血糖控制在6～7 mmol/L?？滔拢嚎诟煽诳剩诳?，口有異味，腰酸乏力，小便黃，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。血壓140/107 mmHg，BMI 22.15 kg/m2。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能正常。血尿酸496.66 mmol/L，血脂四項(xiàng)：TC 5.34 mmol/L，TG 5.15 mmol/L，HDL-C 0.81 mmol/L，LDL-C 2.50 mmol/L。治療方法：西藥同前，化濁清利湯：蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，佩蘭10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，陳皮10 g，土茯苓30 g，萆薢10 g，赤芍10 g，牛膝20 g，槲寄生30 g，甘草10 g。14劑，水煎服，每天1劑，每次150 ml。同時(shí)結(jié)合飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)。二診：口干口渴明顯減輕，無口干，口中無明顯異味。腰酸緩解，小便黃，大便暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦?？崭寡牵?.6 mmol/L，復(fù)查血尿酸：380.91 mmol/L。血脂四項(xiàng)：TC 3.92 mmol/L，TG 2.63 mmol/L，HDL-C 0.75 mmol/L，LDL-C 2.23 mmol/L。方中蒼術(shù)、黃柏為君藥，二藥合用，取二妙之意清熱燥濕；杏仁、薏苡仁、白蔻仁、陳皮健脾利濕，行氣寬中為臣；佐以土茯苓、萆薢利濕化濁，牛膝寄生赤芍活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎。

3 小 結(jié)

2型糖尿病合并高尿酸血癥患病人群的日益增多與年輕化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，若不及早積極地干預(yù)，到后期不但會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥危及患者生命，更增加國家醫(yī)療及相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

濁毒內(nèi)蘊(yùn)是糖尿病合并高尿酸血癥的中心環(huán)節(jié)并貫穿疾病的始末。高尿酸不僅會(huì)伴隨肥胖、糖脂代謝紊亂等一系列代謝性疾病出現(xiàn)，更會(huì)影響肝腎功能，誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病。但從“濁毒”論治，調(diào)整臟腑功能失調(diào)的同時(shí)，截?cái)嗯まD(zhuǎn)濁毒互釀的形成，立足“治未病”的理念，對于預(yù)防或治療糖尿病并發(fā)癥、逆轉(zhuǎn)靶器官損傷方面有著重大的臨床意義。