夏旭花 綜述，華子瑜 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，重慶 400014)

近年來(lái)，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)中高?；純旱脑龆?、廣譜抗生素的廣泛使用、各種侵入性操作增加及高級(jí)生命支持系統(tǒng)的應(yīng)用，新生兒侵襲性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)已成為NICU中早產(chǎn)兒晚發(fā)型感染的主要病因[1]。發(fā)病率高、病死率高，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給臨床醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)分別從流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、診斷和治療等方面對(duì)新生兒IFI的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)新生兒IFI的認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)概述

新生兒IFI是指致病真菌侵入人體內(nèi)，在組織、器官或血液中生長(zhǎng)繁殖，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、組織損傷、器官功能障礙的疾病[2]。新生兒特別是早產(chǎn)兒因其免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，始終是真菌的易感人群，且容易遺留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Fu J等[3]和Boghossian N S等[4]報(bào)道在極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight，VLBW)中，真菌血癥發(fā)病率為1.0%～7.5%。Ting Y J等報(bào)道,加拿大2003-2013年IFI的發(fā)病率是0.22%，而在<33周胎齡的早產(chǎn)兒中，IFI的發(fā)病率為0.64%，病死率為30.00%[5]。英國(guó)多個(gè)NICU診治中心2004-2010年數(shù)據(jù)顯示,在VLBW中IFI的發(fā)病率為1.03%，在超低出生體質(zhì)量?jī)?extremely low birth weight，ELBW)中IFI的發(fā)病率為1.88%[6]。美國(guó)NICU數(shù)據(jù)顯示，出生體質(zhì)量>2 500 g的新生兒IFI感染率為0.30%，ELBW中發(fā)病率上升至20.00%，真菌感染相關(guān)病死率為20.00%～50.00%[7-8]。在中國(guó)一項(xiàng)11個(gè)NICU診治中心參與的研究中，2009-2011年共收治的確診為侵襲性念珠菌病(invasive candidiasis，IC)早產(chǎn)兒223例，發(fā)病率為0.74%，在低出生體質(zhì)量?jī)?low birth weight，LBW)中，發(fā)病率為0.89%，總病死率為19.30%[9]。

隨著VLBW相關(guān)診療技術(shù)的發(fā)展，念珠菌屬成為了早產(chǎn)兒醫(yī)院獲得性真菌感染的主要病原菌，其中最常見(jiàn)的是白色念珠菌[10]，在過(guò)去十幾年，由非白色念珠菌引起的念珠菌血癥發(fā)病率也升高較明顯，其中，最多見(jiàn)的是近平滑念珠菌[1，11-12]，還有曲霉菌和隱球菌等機(jī)會(huì)致病菌[9，13]。有研究顯示，新生兒IFI的危險(xiǎn)因素主要包括NICU長(zhǎng)期住院、早產(chǎn)、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、質(zhì)子泵抑制劑、生后皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用、廣譜抗生素的使用、腸道疾病和腹部手術(shù)以及真菌原發(fā)定植[10，14]。

2 臨床特點(diǎn)及診斷

新生兒IFI的表現(xiàn)缺乏特異性，易累及腎臟、肺、眼、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。從臨床特征上來(lái)看，新生兒IFI與新生兒晚發(fā)細(xì)菌性敗血癥難以鑒別[15]。低體溫、喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、黃疸等臨床表現(xiàn)均可能出現(xiàn)[14]。有研究認(rèn)為，高血糖是新生兒IFI的常見(jiàn)特點(diǎn)，可以作為臨床預(yù)測(cè)IC的指標(biāo)，IC組高血糖發(fā)生率明顯高于細(xì)菌性敗血癥組(OR=1.95，95%CI：1.235～4.432，P<0.05)[16-17]。此外，與細(xì)菌性敗血癥相比，IFI患兒更容易出現(xiàn)血小板減少(95%CI：0.863～0.961，P<0.05)，但這一表現(xiàn)缺乏特異性[14-15，18]。

IFI的臨床表現(xiàn)不具有特異性，可能迅速惡化，病死率高，早期正確識(shí)別IFI對(duì)改善預(yù)后有極大的作用。目前主要通過(guò)對(duì)宿主高危因素、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析實(shí)現(xiàn)早期診斷IFI。IFI的診斷分為擬診、臨床診斷及確診3個(gè)級(jí)別。確診指疾病部位取得的標(biāo)本在組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或顯微鏡下證實(shí)存在真菌感染，或從疾病部位組織或血液中培養(yǎng)出真菌[19]。目前，血培養(yǎng)陽(yáng)性作為診斷新生兒IFI的金標(biāo)準(zhǔn)之一。但新生兒血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性率很低，尸檢中證實(shí)為播散性念珠菌病的病例中50%的患兒血培養(yǎng)為陰性[20]，即使嚴(yán)格按照歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID)的標(biāo)準(zhǔn)收集血標(biāo)本，血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性率僅50%～75%[21]。而且，血培養(yǎng)檢測(cè)時(shí)間至少需要48 h，耗時(shí)長(zhǎng)也是另一不足之處。因此，血培養(yǎng)對(duì)于IFI的早期診療缺乏指導(dǎo)意義。

因?qū)τ谠缙谠\斷新生兒IFI有幫助，近年來(lái)，一些非培養(yǎng)手段如對(duì)于真菌抗原及其代謝產(chǎn)物的檢測(cè)越來(lái)越受重視[15]。如對(duì)包括曲霉菌和念珠菌在內(nèi)的更多致病性真菌進(jìn)行診斷的G試驗(yàn)、針對(duì)曲霉菌感染的GM試驗(yàn)和念珠菌DNA-PCR檢測(cè)方法[15，19]。

G試驗(yàn)檢測(cè)真菌細(xì)胞壁中1，3-β-D-葡聚糖抗原，真菌細(xì)胞壁中含有大量1，3-β-D-葡聚糖成分，而在酵母樣真菌中1，3-β-D-葡聚糖含量可更高，而在其他微生物及人的細(xì)胞中不含有該成分[22]。在IFI患兒中，真菌中的1，3-β-D-葡聚糖成分被釋放，血液和體液中即可檢測(cè)到其含量，而在淺表真菌感染和真菌定植時(shí)1，3-β-D-葡聚糖很少釋放入血，可借此來(lái)鑒別IFI和其他淺表真菌、細(xì)菌感染[22]。但G試驗(yàn)在以下情況下可出現(xiàn)假陽(yáng)性：血液透析、標(biāo)本接觸紗布、輸注凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白、使用抗生素(如頭孢西丁、頭孢唑林、甲氧芐啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等)和糖類抗癌藥物、標(biāo)本溶血、脂血、黃疸等；此外，由于G試驗(yàn)的測(cè)定原理與內(nèi)毒素十分相似，易受血中革蘭陰性菌干擾，出現(xiàn)假陽(yáng)性[19，23]。同時(shí)，在檢測(cè)隱球菌和毛霉菌時(shí)，G試驗(yàn)可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，可能與其生長(zhǎng)緩慢，形成厚壁胞膜有關(guān)[23]。

GM是第1個(gè)用于侵襲性曲霉病(invasive aspergillosis，IA)診斷的特異性抗原，主要用于急性IA的診斷[24]，連續(xù)2次GM試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性在診斷中具有重要意義。但GM試驗(yàn)同樣可出現(xiàn)假陽(yáng)性，如靜脈用哌拉西林/他唑巴坦，使用免疫球蛋白等血液制品，大劑量使用激素，透析、化療的嚴(yán)重黏膜炎的患者，兒童和新生兒[23]。三唑類抗真菌藥物的使用可降低GM水平，尤其是預(yù)防性使用伊曲康唑，輕度的IA和低曲霉負(fù)荷量可導(dǎo)致GM試驗(yàn)陰性[23]。研究表明，GM試驗(yàn)敏感度為95.83%，特異度為54.54%，而G試驗(yàn)陰性預(yù)測(cè)值較高，和GM試驗(yàn)聯(lián)用可以減少假陽(yáng)性的發(fā)生率，證實(shí)G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)可更有效診斷IA[25]。

近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，PCR方法被廣泛用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)耗時(shí)短，污染少，目前越來(lái)越多的研究認(rèn)為PCR技術(shù)能夠?yàn)樵缙谠\斷IFI提供幫助。有研究認(rèn)為，PCR對(duì)于診斷IC有較高的靈敏度和特異度[26]。但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方法，這一技術(shù)在新生兒領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用還需要更深入的研究。

3 IFI的治療及預(yù)防

3.1 預(yù)防性抗真菌治療

預(yù)防真菌感染是非常重要的策略，特別是對(duì)于包括LBW在內(nèi)的高危人群。在NICU病房中實(shí)施嚴(yán)格的感染控制措施、合理使用廣譜抗菌藥物等對(duì)于減少真菌傳播至關(guān)重要[27]。歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)[28]推薦以下措施用于預(yù)防早產(chǎn)兒IC：(1)口服不可吸收抗真菌藥物。目前使用的口服不可吸收的抗真菌藥物主要是制霉菌素和咪康唑，它主要是通過(guò)減少胃腸道中的念珠菌負(fù)荷量，從而減少通過(guò)胃腸道易位入血的念珠菌而發(fā)揮預(yù)防作用。(2)口服乳酸桿菌和乳鐵蛋白。有研究認(rèn)為，單用乳鐵蛋白或乳鐵蛋白聯(lián)用乳酸桿菌可以減少VLBW晚發(fā)IFI的發(fā)生率[29]。(3)預(yù)防性使用氟康唑。較多研究認(rèn)為，口服或靜脈使用氟康唑(每次3～6 mg/kg，每周2次)是有效、安全的，可減少念珠菌定植，在ELBW中，可使IC發(fā)生率減少91%[28]，且用藥后沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)毒性[30]。

3.2 抗真菌治療

符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒應(yīng)采取經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，及時(shí)的抗真菌治療可以改善VLBW的存活率，減少神經(jīng)系統(tǒng)損害[31]。目前應(yīng)用于新生兒的抗真菌藥物主要包括兩性霉素B、三唑類和棘白菌素類。但在新生兒階段對(duì)于抗真菌治療的療程目前尚沒(méi)有形成共識(shí)，大多數(shù)NICU中心執(zhí)行抗真菌治療至培養(yǎng)陰性后14天[32]。

兩性霉素B通過(guò)與敏感真菌胞質(zhì)膜上的麥角固醇不可逆地結(jié)合，損傷細(xì)胞膜的通透性，從而破壞細(xì)胞正常代謝[19]。兩性霉素B在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟有較好的滲透性，因此被應(yīng)用于血源性念珠菌腦膜腦炎和尿路真菌感染[33]。目前推薦用于新生兒IC的劑量是1 mg/(kg·d)，療程需視患兒病情及感染種類而定，腎毒性是其最突出的不良反應(yīng)。兩性霉素B脂質(zhì)體也可用于治療IC，推薦劑量為2.5～7.0 mg/(kg·d)[28]。兩性霉素B脂質(zhì)體優(yōu)點(diǎn)在于脂質(zhì)體制劑在體內(nèi)多分布于單核巨噬細(xì)胞組織(如肝、脾、肺)，減少了藥物在腎組織中的分布，降低了對(duì)腎臟的毒性[19]。一項(xiàng)關(guān)于兒童IFI抗真菌治療的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，比較了兩性霉素B和兩性霉素B脂質(zhì)體，結(jié)果顯示兩者在抗真菌治療的成功率(RR=1.50，95%CI：0.18～12.46，P>0.05)和病死率(RR=0.20，95%CI：0.01～3.98，P>0.05)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。

三唑類抗真菌藥物主要包括氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑，通過(guò)降低細(xì)胞色素P450的活性，抑制真菌胞質(zhì)膜麥角固醇的合成，造成胞質(zhì)膜損傷，最終導(dǎo)致真菌裂解死亡[19]。氟康唑抗菌譜廣，大部分真菌對(duì)其敏感，以白色念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌為主，隱球菌對(duì)其亦較為敏感，氟康唑能較好地滲入全身體液，是目前唑類藥物中唯一能滲入腦脊液者，主要以原形經(jīng)腎臟排出[35]。氟康唑推薦起始負(fù)荷量為25 mg/(kg·d)，隨后維持劑量為12 mg/(kg·d)[3，36]，較常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括厭食、嘔吐、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高[37]。伊曲康唑目前僅用于成人，還未在兒童中使用[36]，伏立康唑在新生兒IFI中的應(yīng)用僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。

米卡芬凈是歐盟和日本唯一批準(zhǔn)用于3個(gè)月以下嬰兒的棘白菌素類藥物[27]，推薦的劑量是4～10 mg/(kg·d)[28]，對(duì)控制包括氟康唑耐藥的念珠菌感染均有較好的效果[36]。

綜上所述，新生兒IFI發(fā)病率及病死率較高，但臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診、誤診。深刻認(rèn)識(shí)新生兒IFI的臨床特點(diǎn)，早期識(shí)別診斷、及時(shí)使用抗真菌藥物對(duì)提高新生兒存活率、改善預(yù)后有重要意義。