侯建林，李吉云，羅友暉，王維民

(北京大學(xué) 1.醫(yī)學(xué)教育研究所/全國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心； 2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；3.醫(yī)學(xué)部 教育處；4.醫(yī)學(xué)部，北京 100083)

伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的迅速變化對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的知識(shí)、技能和價(jià)值觀提出了巨大挑戰(zhàn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育改革提出了更高的要求。實(shí)施轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)教育可以幫助醫(yī)學(xué)畢業(yè)生做好準(zhǔn)備，更好的應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。由多國(guó)知名學(xué)者組成的21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)認(rèn)為轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)(transformative learning)應(yīng)該成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育改革的重大任務(wù)[1]。為了實(shí)現(xiàn)21世紀(jì)教育為可持續(xù)發(fā)展服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)，“通過(guò)學(xué)習(xí)以轉(zhuǎn)化自己和社會(huì)”成為聯(lián)合國(guó)教育科學(xué)及文化組織所建議的五大教育策略之一[2]。美國(guó)是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的發(fā)源地，英國(guó)則與美國(guó)一樣是全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域具有重要影響力的國(guó)家。本文目的在于介紹轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在英國(guó)和美國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用情況，并在此基礎(chǔ)之上探討對(duì)于中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的借鑒意義。

1 轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論背景

轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論于1978年提出。根據(jù)定義，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)指學(xué)習(xí)者的參照框架(frame of reference)產(chǎn)生有效轉(zhuǎn)變的過(guò)程。參照框架通過(guò)思維習(xí)慣以及習(xí)慣性思維方式、感覺(jué)與行為等構(gòu)建，受潛在設(shè)想的影響，并表現(xiàn)在觀點(diǎn)、信念、價(jià)值判斷、態(tài)度和感覺(jué)等方面[3]。1991年，專著《成人學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)化維度》出版，標(biāo)志著轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論框架的形成。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論旨在影響學(xué)習(xí)者的思想、行為、人際交往和行為的參照系，以改變學(xué)習(xí)者。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)過(guò)程通常開(kāi)始于迷惘困境(disorienting dilemmas)，該困境可能會(huì)引發(fā)對(duì)生活事件或暴露的應(yīng)變方式的轉(zhuǎn)變[4]。實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化的5個(gè)關(guān)鍵步驟包括：1)確定一個(gè)人所持有的潛在設(shè)想；2)分析這些設(shè)想；3)對(duì)設(shè)想進(jìn)行質(zhì)疑；4)實(shí)施一種新的行為和想法；5)對(duì)轉(zhuǎn)化的反思。

近年來(lái)，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用越來(lái)越受到各國(guó)學(xué)者的重視，為醫(yī)學(xué)教育改革奠定了理論基礎(chǔ),提供了理論指導(dǎo)。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論認(rèn)為一次重要的生活事件或暴露可以變成深刻的學(xué)習(xí)資源，尤其是在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)經(jīng)歷可以顯著改變學(xué)習(xí)者的世界觀和人生觀，諸如醫(yī)學(xué)生第一次目睹患者死亡，醫(yī)學(xué)生與不同文化、信仰、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的患者進(jìn)行互動(dòng)的經(jīng)歷等[5]。

2 在英國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 在態(tài)度學(xué)習(xí)中的應(yīng)用

英國(guó)波士頓學(xué)院的學(xué)者們運(yùn)用轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論，研究現(xiàn)有課程中未能充分解決的態(tài)度學(xué)習(xí)(attitudinal learning)問(wèn)題。16名醫(yī)學(xué)本科生被安排出海航行5～7 d，每名醫(yī)學(xué)生與1名殘疾的水手一起生活。學(xué)生們需要使用音頻日記、書(shū)面日志、正式航海報(bào)告、藝術(shù)作品以及航海后研討會(huì)等形式記錄他們的經(jīng)歷。研究者根據(jù)梅茲羅提出的5個(gè)主題開(kāi)展了研究(表1)。

研究者將每個(gè)參與者的數(shù)據(jù)與表1中5個(gè)元素聯(lián)系起來(lái)，同時(shí)注意個(gè)人態(tài)度轉(zhuǎn)化的具體陳述。研究結(jié)論認(rèn)為與殘疾水手在海上航行的干預(yù)使醫(yī)學(xué)生對(duì)待殘疾的態(tài)度產(chǎn)生了合理轉(zhuǎn)變[6]。

2.2 在模擬教學(xué)中的應(yīng)用

模擬教學(xué)可以幫助學(xué)習(xí)者探索其臨床勝任能力的邊界，為學(xué)生提供一個(gè)了解自己的機(jī)會(huì)，并在他們未來(lái)醫(yī)生身份形成的過(guò)程之中對(duì)此進(jìn)行批判性地反思[7]。貝爾法斯特女王大學(xué)的研究者們應(yīng)用轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論研究了佩戴黑色素瘤紋身的模擬實(shí)驗(yàn)如何影響醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的理解和對(duì)待黑色素瘤患者的態(tài)度。參與者在24 h內(nèi)需要佩戴黑色素瘤紋身，并聽(tīng)取黑色素瘤患者對(duì)疾病的敘述音頻。模擬實(shí)驗(yàn)為參與者帶來(lái)了一種身臨其境的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，加深了對(duì)黑色素瘤臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，參與者從患者角度體會(huì)到疾病所帶來(lái)的功能狀態(tài)和心理變化，反思一個(gè)黑色素瘤被診斷出來(lái)時(shí)所帶來(lái)的恐懼和焦慮等情緒，并對(duì)導(dǎo)致黑色素瘤的壞習(xí)慣產(chǎn)生了間接的負(fù)罪感。此外，參與者批判的反思他們的職業(yè)發(fā)展以及未來(lái)希望與患者互動(dòng)的方式?？傮w而言，模擬實(shí)驗(yàn)幫助醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)和同情黑色素瘤患者，培養(yǎng)了以患者為中心的態(tài)度[8]。

表1 轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的基本要素Table 1 Basic components of transformative learning

3 在美國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

3.1 在案例教學(xué)中的應(yīng)用

美國(guó)密歇根大學(xué)以轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，對(duì)消化系統(tǒng)課程的教學(xué)進(jìn)行了改革。在案例學(xué)習(xí)(case-based learning)中，引入了真實(shí)患者，并且讓患者參與案例的設(shè)計(jì)和實(shí)施?；颊吆突颊叩臄⑹鰹閷W(xué)生提供了獨(dú)特而真實(shí)的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，促進(jìn)了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的產(chǎn)生?；颊邤⑹霾粌H幫助醫(yī)學(xué)生把基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)與真實(shí)而復(fù)雜的臨床問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，還促使對(duì)患者產(chǎn)生共情，培養(yǎng)了學(xué)生們的健康信息認(rèn)知和溝通能力，建立起以患者為中心的醫(yī)學(xué)理念[9]。

3.2 在全球衛(wèi)生教育中的應(yīng)用

明尼蘇達(dá)州梅奧醫(yī)學(xué)中心的學(xué)者們指出國(guó)際衛(wèi)生選修課(international health electives，IHEs)可以為轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)和職業(yè)身份的形成提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。在該中心，所有住院醫(yī)師都有資格在14個(gè)醫(yī)療服務(wù)落后地區(qū)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間為1周～1個(gè)月。研究者收集了2001—2014年所有參與者輪轉(zhuǎn)后的敘述性反思報(bào)告，應(yīng)用了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論和職業(yè)認(rèn)同形成的相關(guān)概念進(jìn)行分析，確定了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的5個(gè)組成部分(表2)[10]。

3.3 在質(zhì)量改進(jìn)勝任力培養(yǎng)中的應(yīng)用

在美國(guó)，住院醫(yī)師必須具備兩項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)勝任力，即基于執(zhí)業(yè)的學(xué)習(xí)和改進(jìn)能力(practice-based learning and improvement, PBLI)和基于系統(tǒng)的執(zhí)業(yè)能力(systems-based practice, SBP)。前者涉及醫(yī)生在個(gè)人執(zhí)業(yè)中改善服務(wù)質(zhì)量，后者則要求在衛(wèi)生體系框架內(nèi)理解并改善醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)中的批判性反思可以在概念上把兩者聯(lián)系起來(lái)。例如，對(duì)次優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的反思可以使住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)到個(gè)人或系統(tǒng)的局限性，解決個(gè)人局限性將提高個(gè)體執(zhí)業(yè)水平(PBLI)，運(yùn)用質(zhì)量改進(jìn)的相關(guān)方法則可以實(shí)現(xiàn)更大規(guī)模的質(zhì)量改進(jìn)(SBP)。教育者需要采用轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論框架設(shè)計(jì)有意義的質(zhì)量改進(jìn)課程體系，以鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極進(jìn)行反思并賦予他們質(zhì)量改進(jìn)的技能[11]。

4 對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示

4.1 加強(qiáng)轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的研究與應(yīng)用，重視醫(yī)學(xué)生批判性思維能力與習(xí)慣的培養(yǎng)

在傳授式學(xué)習(xí)、講授式學(xué)習(xí)和轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)等3個(gè)連續(xù)的學(xué)習(xí)層次之中，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)處于最高的層次，已經(jīng)成為全球第三代醫(yī)學(xué)教育改革的方向標(biāo)。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論已經(jīng)成為高等教育領(lǐng)域中最重要理論。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，有關(guān)轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用與探討方興未艾。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的提出對(duì)于中國(guó)未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育改革具有重要的啟示意義，應(yīng)該成為中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與研究的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。

迷惘困境是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)過(guò)程中觸發(fā)批判性反思的重要環(huán)節(jié)，包括個(gè)人偶遇到的困境和在教學(xué)過(guò)程中有意設(shè)置的困境。因此，推廣與應(yīng)用轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論涉及教學(xué)方法的革新，要求教師改變平鋪直敘的灌輸式教育，在教學(xué)過(guò)程之中根據(jù)需要設(shè)置能夠觸發(fā)評(píng)判性反思的環(huán)節(jié)，從而為實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)、提高教學(xué)效果奠定基礎(chǔ)。

表2 轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的組成部分Table 2 Components of transformative learning

目前，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育中仍然不夠重視醫(yī)學(xué)生批判性思維習(xí)慣與能力的培養(yǎng)，特別不利于知識(shí)創(chuàng)新與進(jìn)步。批判性反思是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的核心概念之一，也是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)之中不可或缺的關(guān)鍵步驟。積極促進(jìn)轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用，不但有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力，而且將對(duì)于推動(dòng)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

4.2 從微觀與宏觀兩個(gè)層面，拓展轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用范圍

轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)可以應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的許多方面，包括倫理問(wèn)題與文化信仰的探討、培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)能力和職業(yè)精神、向缺醫(yī)少藥人群提供服務(wù)、參與社區(qū)健康項(xiàng)目、探討衛(wèi)生政策和社會(huì)公正問(wèn)題、探索醫(yī)學(xué)人文概念等[12]。英美等國(guó)家的研究與實(shí)踐已證明，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)在改變醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的態(tài)度、觀念與行為等方面具有十分明顯的效果。中國(guó)醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極探索如何基于轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論開(kāi)展教學(xué)工作，以在相關(guān)領(lǐng)域提高教學(xué)效果。

除了可以用于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)待疾病與患者的態(tài)度與價(jià)值觀、提升個(gè)人醫(yī)療服務(wù)知識(shí)與技能等微觀層面，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)也可以用于衛(wèi)生政策與醫(yī)療衛(wèi)生制度改進(jìn)等宏觀層面。住院醫(yī)師是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，也是醫(yī)藥衛(wèi)生改革的經(jīng)歷者，學(xué)生們的親身經(jīng)歷與意見(jiàn)對(duì)于深化與推進(jìn)改革具有十分重要的作用。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育主要側(cè)重于個(gè)體執(zhí)業(yè)能力的培養(yǎng)，對(duì)于如何在衛(wèi)生體系內(nèi)理解并改善醫(yī)療服務(wù)的能力關(guān)注不夠。隨著中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)與深化，培養(yǎng)住院醫(yī)師基于系統(tǒng)的執(zhí)業(yè)能力至關(guān)重要。