余永當(dāng)，余金良，粟鳳杏，陸高慶，黃寶義，黃甫壯，韓 童

（廣西河池市第三人民醫(yī)院泌尿外科，河池 547000）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，是有機(jī)基質(zhì)和晶體物質(zhì)積聚在腎臟所形成的結(jié)果[1]，常引發(fā)腎積水、尿路感染、尿毒癥及腫瘤等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。該病發(fā)病率較高，在歐美國(guó)家為7%～13%，歐洲為5%～9%，亞洲為1%～5%[2]。治療后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為34%～50%[3-4]，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）自1976年出現(xiàn)后，已逐漸取代開(kāi)放手術(shù)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石，成為臨床治療腎結(jié)石的常用手段[5]。但是，經(jīng)典的俯臥位PCNL 在手術(shù)過(guò)程中容易引起患者不適、耐受力下降、機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化等一系列并發(fā)癥，增加術(shù)中麻醉管理難度，尤其是對(duì)于肥胖和伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者。因此，目前臨床上患者PCNL治療時(shí)選擇何種體位尚存在較大的爭(zhēng)議。近年來(lái)，有學(xué)者不斷嘗試一些新的體位，手術(shù)體位呈現(xiàn)多樣化[6]。本研究通過(guò)比較半截石斜側(cè)臥位與俯臥位下PCNL 治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效，以探討半截石斜側(cè)臥位在PCNL中的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年4月至2019年12月河池市第三人民醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（60例）和對(duì)照組（60例）。觀察組中男39例，女21例；年齡38～72 歲，平均（42.34±8.95）歲。對(duì)照組中男37例，女23例；年齡37～75 歲，平均（41.85±7.93）歲。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（Ibm）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，確定結(jié)石大小和位置。均采用連續(xù)硬膜外麻醉方式進(jìn)行麻醉。觀察組采用半截石斜側(cè)臥位行PCNL，確定麻醉成功后，患者取半截石斜側(cè)臥位，用一方枕墊將患者患側(cè)肩和臀部墊高，使患者身體向健康一側(cè)傾斜30°～45°，將患者健側(cè)下肢放在腿架上，使髖關(guān)節(jié)外展、屈髖及屈膝。將患者患側(cè)下肢向外擴(kuò)展放于手術(shù)床上，采用手術(shù)臺(tái)腿板將患者患側(cè)下肢外展15°～20°。在患者健側(cè)腰下墊一長(zhǎng)型軟墊，使患者整個(gè)腰部向上抬高15 cm左右，呈被動(dòng)折刀位，見(jiàn)圖1。患者體位固定后，根據(jù)結(jié)石分布情況確定穿刺部位，常規(guī)鋪巾消毒，經(jīng)尿道膀胱鏡逆行放置F6輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水制造人工腎積水，于11 或者12 肋下用穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，建立皮腎通道，找到結(jié)石后利用碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎后沖出，見(jiàn)圖2。術(shù)畢常規(guī)留置雙J 管和腎造瘺管，最后經(jīng)尿道膀胱鏡檢確認(rèn)雙J 管位置，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整。對(duì)照組采用俯臥位行PCNL，首先采用截石位，常規(guī)會(huì)陰部消毒及鋪巾，經(jīng)尿道膀胱鏡逆行放置F6輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，留置導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水制造人工腎積水，然后采用俯臥位行PCNL，將患者兩臂呈屈曲狀態(tài)自然放置于頭的兩側(cè)，上臂與軀干的角度＜90°，雙腿平伸，用軟墊墊高腹部，將腎區(qū)墊高，同時(shí)墊住胸、臉、肘、膝及腳趾等部位，將頭偏向軀體一側(cè)，使患者頸部保持放松舒適即可，見(jiàn)圖3，其余過(guò)程與觀察組相同，術(shù)畢改為平臥位，如出現(xiàn)順行安置雙J管困難，需重新取截石位逆行安置雙J管。

圖1 半截石斜側(cè)臥位

圖2 確定穿刺部位

圖3 俯臥位

1.3 觀察指標(biāo)（1）采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（愛(ài)德華）檢測(cè)并比較兩組患者設(shè)置體位前5 min(T0)、設(shè)置體位后5 min(T1)、設(shè)置體位后30 min(T2)及手術(shù)后5min(T3) 的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)比較兩組建立通道時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次清石率及住院時(shí)間。（3）比較兩組術(shù)后尿路感染、血尿、膀胱痙攣及尿液反流等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)觀察比較兩組體位舒適度[7]：輕度不適為患者自覺(jué)體位可耐受，肢體擺放舒適；中度不適為患者自覺(jué)體位不適，肢體疲累，呼吸不自然，需小劑量麻醉藥物；重度不適為患者自覺(jué)體位不可耐受，有氣喘、呼吸困難等，需大劑量麻醉藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料組間比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及SpO2變化情況比較 觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP 均高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)點(diǎn)HR均低于對(duì)照組，T1、T2時(shí)點(diǎn)SpO2均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組建立通道時(shí)間、一次清石率及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及SpO2變化情況比較

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及SpO2變化情況比較

與對(duì)照組同一時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組共有8例（13.3%）發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組共有11例（18.3%）發(fā)生并發(fā)癥，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)中體位舒適度情況比較 觀察組患者術(shù)中舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表5 兩組患者術(shù)中體位舒適度情況比較 n

3 討論

PCNL 是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，它通常是在患者俯臥位的情況下進(jìn)行的，這對(duì)泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)很方便[8]。但由于體位及其它各方面原因，PCNL 術(shù)后發(fā)熱、出血及腎盂穿孔等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生[9]。因此，關(guān)于PCNL治療的體位，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者在進(jìn)行不斷的研究，Valdivia 等[10]于1987年報(bào)告了第1例仰臥患者腎臟的PCNL。此外，還有如側(cè)臥位、改良側(cè)臥位、腰肋懸空仰臥位及斜臥位等多種體位，但研究結(jié)果各不相同，有利有弊。例如腰肋懸空仰臥位需要完全懸空患者的腰背部，導(dǎo)致肌肉緊張，患者不適感增加。另外，此種體位還可能導(dǎo)致腸管受損[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明半截石斜側(cè)臥位可以改善患者的血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。這可能是采用俯臥位進(jìn)行PCNL時(shí)，雖操作空間便利、穿刺區(qū)域范圍較大，但可使患者胸部受壓，從而引起血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)[12-13]。而且，麻醉后患者需要改變體位時(shí)，也可引起患者血壓波動(dòng)，如若移動(dòng)力度較大，還可損傷頭頸部及肢體，對(duì)于術(shù)中麻醉的管理和麻醉意外的處理不利。而半截石斜側(cè)臥位同時(shí)具有俯臥和仰臥兩種姿勢(shì)的優(yōu)點(diǎn)，既可以避免因反復(fù)搬動(dòng)體位而引發(fā)的各種意外，同時(shí)還可有效擴(kuò)大腎鏡范圍，從而提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間[14]。尤其對(duì)于肥胖和脊柱嚴(yán)重后凸患者，因?yàn)榉螇嚎s減少，發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)降低，而且當(dāng)出現(xiàn)任何壓力或麻醉并發(fā)癥時(shí)，側(cè)臥位處理更為方便有效[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是半截石斜側(cè)臥位具有更大的器械操作空間，可以方便的將器械送入整個(gè)尿路。觀察組所有患者在需要時(shí)均可進(jìn)行輸尿管插管和末端雙J支架置入，當(dāng)手術(shù)需要行順行、逆行腎或輸尿管通路時(shí)，這種體位更加方便。將逆行輸尿管鏡檢查與順行腎穿刺相結(jié)合，不僅可以將殘余碎石的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，而且使復(fù)雜分支結(jié)石的取出更為順利。另外，患者處于半截石斜側(cè)臥位時(shí)，腎盂處于腎盞的下方，而輸尿管又位于腎盂的下方，在重力的作用下，結(jié)石碎片更容易從腎盞遷移到腎盂，從而落入輸尿管中。這與國(guó)內(nèi)、外學(xué)者的研究結(jié)果相一致[17-18]。術(shù)中并發(fā)癥是衡量手術(shù)安全性的指標(biāo)之一，本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，與Wei 等[19]的研究結(jié)果（13.5%）一致。這可能與半截石斜側(cè)臥位可使腎盂靜脈回流減少，能夠更有效的促進(jìn)體液的排出，從而降低術(shù)后感染的發(fā)生有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)中舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組患者處于俯臥位時(shí)，由于俯臥時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者胸悶、惡心、嘔吐及頭暈等癥狀。這可能是由于患者長(zhǎng)時(shí)間胸腹腔受壓及面部朝下，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致大腦供血供氧減少。而半截石斜側(cè)臥位則無(wú)此現(xiàn)象。表明半截石斜側(cè)臥位對(duì)于患者來(lái)說(shuō)具有更高的舒適度，更容易被患者所接受，具有大范圍在臨床推廣的潛力[7]。

綜述所述，半截石斜側(cè)臥位和經(jīng)典俯臥位PCNL 在治療復(fù)雜性腎結(jié)石方面療效相當(dāng)，但半截石斜側(cè)臥位PCNL 具有更高的舒適度，同時(shí)可改善患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠，具有良好的推廣應(yīng)用前景。