曹洋 崔朋濤 黃士寶 曹玉舉

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）基本病理改變?yōu)榛ぱ住⒀荇栊纬?，最終可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)畸形[1-2]。我國患病率為0.28%～0.45%[3-4]，已成為威脅人類健康的重大疾病[5]。健壯型關(guān)節(jié)炎是RA的一種特殊類型，其特點(diǎn)是疾病早期表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、畸形，無痛或疼痛輕微，有皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié);主要見于運(yùn)動(dòng)員或長期從事體力勞動(dòng)者，以男性多見，發(fā)病率較低，臨床中極為少見[6]。本文對1例女性健壯型關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧和探討。

1 病例資料

患者，女，67歲，2019年2月10日就診。以四肢關(guān)節(jié)腫脹、僵硬20余年，伴疼痛3年余為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手（近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)）腫脹、晨僵，晨僵時(shí)間 ﹥30 min，疼痛不明顯，未予重視，病變漸至雙腕、雙肘、雙肩關(guān)節(jié)，前臂多處皮下結(jié)節(jié)，至縣醫(yī)院經(jīng)檢查后診斷為RA，給予輸液及口服藥物治療（具體用藥和用量不詳），療效一般。后至某醫(yī)院風(fēng)濕科治療，病情穩(wěn)定后未鞏固。3年前在原有癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，累及雙腕、雙肘、雙肩、雙踝等關(guān)節(jié)，部分指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)腫脹、畸形伴活動(dòng)受限。2019年2月至鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院就診，以RA為初步診斷收治入院，體格檢查：雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙髖、雙膝、雙踝等多部位腫痛或僵硬，活動(dòng)輕度受限，前臂肘腕可見多處皮下結(jié)節(jié)，雙手稍向尺偏，掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形，部分指間關(guān)節(jié)半脫位畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）242.54 IU·mL-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）74 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）27.19 mg·L-1，抗核抗體5.14 AU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體41.8 U·mL-1。影像學(xué)檢查：雙側(cè)外踝處可見骨質(zhì)增生影;右肘關(guān)節(jié)面緣可見骨質(zhì)增生影，關(guān)節(jié)間隙變窄;雙手掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)間隙不同程度狹窄，部分對合不良呈半脫位，部分關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)缺損、破壞，雙手周圍軟組織腫脹。經(jīng)詳細(xì)詢問病史和治療經(jīng)過后，診斷為健壯型關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證論治給予獨(dú)活寄生湯加減，西藥給予注射用甲氨蝶呤（每次10 mg，每周1次），輔助以針灸、理療等特色中醫(yī)療法。系統(tǒng)治療后取得較為滿意的臨床效果，經(jīng)回訪出院至今病情穩(wěn)定。

2 討 論

健壯型關(guān)節(jié)炎是RA的一種特殊表現(xiàn)類型。本病早期疼痛不明顯，不易引起患者重視，容易漏診、誤診而延誤病情。在疾病早期，最先表現(xiàn)出關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及皮下結(jié)節(jié)，隨著病情的反復(fù)發(fā)作，最終亦出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。影像學(xué)可見關(guān)節(jié)邊緣有明顯骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)軟骨下囊性改變，可見巨大皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)[6]。病變關(guān)節(jié)疼痛不甚是健壯型關(guān)節(jié)炎區(qū)別于其他風(fēng)濕病的主要特點(diǎn)，也是造成漏診、誤診的主要原因。

本例患者為女性，發(fā)病時(shí)恰在中年，長期從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)并負(fù)責(zé)家務(wù)，病變初期為雙側(cè)近端指間及掌指關(guān)節(jié)腫脹、僵硬，僵硬時(shí)間較長，但疼痛不甚明顯，并未進(jìn)行及時(shí)有效的診治，且依然從事勞動(dòng)及家務(wù)。漸至雙腕、雙肘、雙肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、腫脹，前臂多處出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，后至縣醫(yī)院及風(fēng)濕病?？漆t(yī)院就診，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查提示為RA。結(jié)合患者病史、體征及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)檢測，符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]?；颊咴谥安∽冞^程中并未表現(xiàn)出患處明顯疼痛癥狀，因此可以考慮為健壯型關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過系統(tǒng)治療后癥狀緩解，患者出院后未能重視繼續(xù)鞏固治療，病情反復(fù)發(fā)作，并逐漸加重。于3年前出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)畸形，關(guān)節(jié)梭形腫脹，部分關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位，手部呈鰭狀畸形改變。影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)為RA樣改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄為長期關(guān)節(jié)滑膜炎，血管翳增生及產(chǎn)生的蛋白水解酶不斷侵蝕關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)韌帶，造成關(guān)節(jié)軟骨破壞、吸收甚至消失，使關(guān)節(jié)間隙不斷變窄。患者在疾病發(fā)展過程中堅(jiān)持勞動(dòng)也可加速關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞。早期滑膜增生使關(guān)節(jié)腫脹、畸形改變。后期疼痛引起肌肉保護(hù)性痙攣可使失穩(wěn)的關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位，形成關(guān)節(jié)脫位或半脫位?；颊呓瓿霈F(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的原因，一是隨著RA病情不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，RF、ESR、CRP水平均較之前增高;二是關(guān)節(jié)軟骨破壞之后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn);三是隨著病情逐漸加重，患者多關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙手出現(xiàn)畸形，已不能再進(jìn)行體力勞動(dòng)，身體素質(zhì)漸差，耐受能力隨之降低，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛癥狀。因此推測，關(guān)節(jié)部位炎性浸潤和患者耐受能力降低是本病后期表現(xiàn)出疼痛癥狀的主要原因。

本病治療原則為早期診斷、早期使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、用藥劑量充足、聯(lián)合治療及使用生物制劑。一旦確診或者其他治療方法關(guān)節(jié)炎癥控制不佳時(shí)應(yīng)給予DMARDs，以及時(shí)保護(hù)或抑制關(guān)節(jié)破壞，阻止病情發(fā)展。DMARDs被認(rèn)為是RA的基礎(chǔ)用藥，同時(shí)根據(jù)疾病癥狀使用其他藥物聯(lián)合治療，如非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、激素及生物制劑等。具體使用藥物應(yīng)結(jié)合疾病本身特點(diǎn)，可參考《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[1]。關(guān)節(jié)軟骨破壞是疾病發(fā)展的必然結(jié)果，具有不可逆性，也是后期關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。本例確診時(shí)間較晚，雙手已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和半脫位表現(xiàn)，錯(cuò)過最佳診治時(shí)機(jī)。總結(jié)本例延誤治療原因：一是疾病早期患者關(guān)節(jié)疼痛不明顯，未能引起重視和及時(shí)就診;二是當(dāng)?shù)卦\所醫(yī)生未能確診為RA，僅對疼痛癥狀簡單處理，未能合理用藥;三是確診為健壯型關(guān)節(jié)炎后，患者雖經(jīng)治療但未能堅(jiān)持鞏固，從而出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。

本型RA文獻(xiàn)報(bào)道較少，僅查出幾篇英文文獻(xiàn)資料。本病最早可追溯到1974年DE HAAS等[8]“無痛性”RA的報(bào)道，該文歸納其臨床特點(diǎn)與差異性，總結(jié)出現(xiàn)“無痛”這一特性的原因?yàn)轶w格健壯、握力強(qiáng)、手部關(guān)節(jié)痛閾值高、性格堅(jiān)韌，并提出通過改善普通RA患者身心狀態(tài)以產(chǎn)生積極的效果。1992年DEQUEKER[9]通過分析油畫中健壯型關(guān)節(jié)炎推測RA并非現(xiàn)代新產(chǎn)生的疾病，敘述了健壯型關(guān)節(jié)炎是體格健壯、心理堅(jiān)強(qiáng)的男性患者對RA的一種特殊反應(yīng)，但是不能阻止類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)畸形的出現(xiàn)。1998年BARKER等[10]通過對1例患有RA的男性勞工膝關(guān)節(jié)影像學(xué)改變分析，得出體力勞動(dòng)可以加速軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，建議醫(yī)生注意對健壯型關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確診斷及積極治療。

近些年，大量研究認(rèn)為，病情長期反復(fù)發(fā)作是RA逐漸惡化的關(guān)鍵原因[11]，關(guān)節(jié)軟骨不可逆性改變是病情反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。由于患者病情差異較大，又受環(huán)境、病程、ESR、CRP等影響，因此臨床強(qiáng)調(diào)實(shí)施個(gè)體化早期治療[12-13]。要做到準(zhǔn)確及時(shí)有效的治療，除了提高醫(yī)師水平，還需要普及醫(yī)療知識，提高患者對疾病的認(rèn)知。

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收稿日期：2020-09-15;修回日期：2020-10-20