陶秀傳 黃如根 朱益品 楊名飛

【摘 要】 目前，鵝足滑囊炎的治療方法較多，包括制動、冷敷、止痛、局部封閉療法、沖擊波、中醫(yī)藥治療等，且均有療效。中西醫(yī)保守治療多能緩解疼痛，恢復(fù)功能。復(fù)雜性疼痛，經(jīng)保守治療不佳，或局部滑囊增大，可行手術(shù)治療。將鵝足滑囊炎的中西醫(yī)治療方法進行歸納綜述，并對未來鵝足滑囊炎的臨床治療進行展望。

【關(guān)鍵詞】 鵝足滑囊炎;中醫(yī)藥;西醫(yī)療法;運動;手術(shù);進展;綜述

鵝足滑囊炎發(fā)生于脛骨內(nèi)髁，又稱脛骨內(nèi)髁炎，主要病因為鵝足腱（股薄肌、縫匠肌和半腱肌肌腱）急性損傷或慢性勞損反復(fù)刺激鵝足區(qū)域滑囊，使之產(chǎn)生滲出性炎癥[1]。多數(shù)學(xué)者將其歸為慢性運動系損傷性疾病，老年人、肥胖者、運動員等為高發(fā)人群[2]。臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹、疼痛拒按為主，膝關(guān)節(jié)外旋、外展時疼痛尤為明顯。影像學(xué)MRI中可在縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱止點與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間觀察到高信號病變[3]。因為本病臨床癥狀與膝骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等相似，所以常漏診、誤診，貽誤病情。本病臨床發(fā)病率較高，易反復(fù)發(fā)作，治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。本文總結(jié)鵝足滑囊炎的中西醫(yī)治療方法，為尋找更方便有效的療法提供理論依據(jù)。

1 保守治療

1.1 制動、冷敷、止痛 本病屬于運動損傷性疾病，早期組織細(xì)胞因損傷、破裂、變性、壞死，導(dǎo)致微血管擴張，血管通透性增強，出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)[4]。早期及時制動、冷敷可有效抑制微血管擴張，減輕滲出，緩解局部腫脹、疼痛;損傷后期，微血管出血已經(jīng)停止，可采用局部熱敷，加速損傷處微循環(huán)血液代謝。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病機為氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)損傷，治療時予以活血散瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛等[5]。對于疼痛較為嚴(yán)重的患者，必要時口服非甾體抗炎藥。以上治療簡便可行，安全有效，適宜于疾病早期。

1.2 局部封閉療法 是指在局部疼痛處滑囊區(qū)注射類固醇激素，減輕組織水腫、炎性滲出，緩解炎癥介質(zhì)對神經(jīng)末梢的刺激性，以達(dá)到緩解疼痛的目的。本療法操作簡單，起效迅速，患者接受程度高，是目前應(yīng)用最廣泛的保守治療。但這種療法在盲視下操作，缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)生往往打不進滑囊內(nèi)，而誤入皮下或肌層后類固醇激素會引起皮膚色素沉著、局部皮下組織萎縮、肌腱粘連等并發(fā)癥[6]。LEE等[7]研究表明，超聲引導(dǎo)組的視覺模擬評分法評分均較對照組明顯改善（P < 0.05）。彩色多普勒定位引導(dǎo)下的封閉治療具有較強靶向性，規(guī)避盲視治療風(fēng)險。類固醇激素運用于人體，病程越短，治療越早，療效越好;不建議長期使用，結(jié)核病、糖尿病、女性月經(jīng)期、孕婦等患者謹(jǐn)慎使用或禁用。

1.3 沖擊波 鵝足滑囊炎由于位置相對較深，血液循環(huán)較差，一般物理治療往往很難到達(dá)病變部位;而沖擊波作用部位深、穿透能力強，可直達(dá)病區(qū)、緩解局部疼痛。沖擊波療法是近年來治療慢性軟組織損傷性疼痛的熱門課題[8-10]。沖擊波是介于手術(shù)治療與藥物治療之間的一種非侵入性療法，相對于其他保守治療沖擊波具有安全有效、適用范圍廣等特性，多運用于經(jīng)過一般理療、藥物治療、局部封閉無效的慢性軟組織損傷性疼痛[11-12]。但是，沖擊波強大的沖擊力會對局部組織造成一定的損傷，出現(xiàn)慢性水腫，急性期不建議使用。由于沖擊波治療機制不確定，因此禁止運用于嚴(yán)重心臟病、安裝心臟起搏器、孕婦、凝血障礙的患者[13]。

1.4 運動療法 運動療法中國自古已有之，傳統(tǒng)的運動療法是建立在中醫(yī)基礎(chǔ)理論之上，強調(diào)精神心理、行為運動與自然環(huán)境相協(xié)調(diào)，使患者獲得全身或局部運動功能、感覺功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法，屬于一種非藥物的特色療法?！端貑枴ぴu熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛?！盉RICCA等[14]研究表明，運動療法不會引發(fā)炎性反應(yīng)。HENRIKSEN等[15]

研究表明，運動療法能降低血清白細(xì)胞介素-6水平。HOMAYOUNI等[16]研究表明，運動療法比萘普生加物理療法能更有效地減輕鵝足滑囊炎患者的疼痛和腫脹。運動療法是指利用器械、徒手或患者自身力量使疾病得到康復(fù)，適用于疼痛較輕有活動障礙的患者，如處于疼痛急性期或加重期可聯(lián)合口服止痛藥、局部注射等方法。運動療法不僅可以治療慢性骨骼肌肉疼痛，而且可以成為預(yù)防疼痛的一種方法。

1.5 中藥治療 中醫(yī)學(xué)將本病歸為“痹證”“筋傷”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！辈C為素體內(nèi)虛，邪氣（風(fēng)、濕、寒、熱）侵襲，經(jīng)脈瘀阻。局部熏蒸將藥效與物理熱量相結(jié)合，藥離子熱蒸氣可使局部毛細(xì)血管擴張，促進新陳代謝，加速炎癥物質(zhì)排泄，緩解疼痛。臨床報道熏蒸治療鵝足滑囊炎總有效率高于80%[17-18]。陳剛等[19-20]采用中藥熏洗聯(lián)合沖擊波治療本病療效優(yōu)于單純中藥熏蒸?！独頊S駢文》載：“外治之理，即內(nèi)治之理;外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”中藥外用避開口服給藥途徑，適合胃腸功能不佳的患者。熏蒸適合于風(fēng)、濕、寒類疼痛，紅、腫、熱、痛類慎用。采用中藥制成的活血化瘀膏劑可以不用區(qū)分寒熱，隨貼隨用，簡單易行[21]。中藥外用方法雖療效顯著，但也有自身的劣勢，皮膚的年齡性決定藥物吸收的程度，年老患者的療程較長。對于皮膚過敏、局部皮膚破損者，慎用外用藥物，以防加重病情。

1.6 中醫(yī)針法治療 研究證實，針刺可以使大腦中樞調(diào)控系統(tǒng)迅速調(diào)動中樞遞質(zhì)，對機體失衡的子系統(tǒng)進行相應(yīng)的調(diào)控，從而起到增強鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減輕機體炎癥反應(yīng)，促進物質(zhì)代謝的作用，完成人體一次自我修復(fù)的過程[22]。《類經(jīng)·卷十二第八》記載：“善用針者……以右治左，以左治右者，繆刺之法也?！本薮摊煼ㄒ环矫婵杀荛_痛點進行治療，以減輕對局部滲出炎癥反應(yīng)的刺激;另一方面，通過針刺完成神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，緩解局部不適癥

狀[23-24]。有文獻(xiàn)表明，皮下長時間留針有緩解軟組織疼痛的作用[25-27]?！鹅`樞·官針》曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也?！狈偃A等[28-29]報道，在局限性疼痛（MTrp點）皮下肌筋膜經(jīng)行掃散手法的針刺，能快速解除肌肉的攣縮和缺血狀態(tài)，消除疼痛。皮內(nèi)針療法來源于中醫(yī)十二皮部理論，優(yōu)點在于刺激位置較淺，不易損傷正常組織，不影響關(guān)節(jié)正常活動，對于慢性持續(xù)性疾病可72 h留置。火針又稱為燔針，是指將火針燒紅后快速刺入人體局部穴位或反應(yīng)點，從而達(dá)到祛除疾病的一種方法?！鹅`樞·經(jīng)筋》認(rèn)為：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧?！迸R床報道，火針可改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)白細(xì)胞、降低神經(jīng)興奮性、抗炎消腫等[30-31];但火針對臨床操作的要求極其嚴(yán)格，要求“快”“速”“準(zhǔn)”，稍有不慎有燙傷可能。銀質(zhì)針減少了火針的風(fēng)險，且能將熱量導(dǎo)入組織深部，進而達(dá)到“通達(dá)腠理”的治療作用?，F(xiàn)代研究表明，銀質(zhì)針是具有松解粘連、改善循環(huán)、消除炎癥、解除疼痛等作用[32-33]。但銀質(zhì)針由白銀合金等特殊材質(zhì)做成，形態(tài)較粗，針刺疼痛無法耐受，且易留下針刺瘢痕。

1.7 小針刀治療 小針刀治療是在西醫(yī)外科解剖學(xué)及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型治療方法，可以有效松解粘連、減輕局部壓力、緩解疼痛[34]。任樹軍等[35]報道，針刀可以松解粘連，臭氧可以抑制無菌性炎癥，針刀加臭氧療法優(yōu)于單純針刀療法。傳統(tǒng)針刀手術(shù)雖然臨床效果值得肯定，但很多操作者憑臨床經(jīng)驗和手下“針感”進行操作，這種“盲視”操作對術(shù)者的醫(yī)學(xué)知識和技能要求極高，稍有不慎可誤傷血管、神經(jīng)等組織，引起不可逆的醫(yī)療事故。也有報道，圓利針可避開刃型針頭，減少軟組織損傷，患者接受率高[36]。但是，去除了針頭的刃，也就意味著去除了針刀切割、剝離的作用。近年來，彩色多普勒超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病中的分辨力、靈敏度日益提高，滿足了外科醫(yī)生小切口、大視野的需求[37-38]。超聲引導(dǎo)下行針刀操作，可實時追蹤并引導(dǎo)調(diào)整針刀的方向和深度，使其準(zhǔn)確到達(dá)既定位置，完成靶點的治療[39]。超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用價值日益凸顯，在未來治療過程中將會被全面普及。

2 手術(shù)治療

主要為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療鵝足滑囊炎?；仪谐中g(shù)適應(yīng)于鵝足區(qū)疼痛遷延不愈，經(jīng)過各種保守治療無效，或鵝足滑囊形成較大囊腫，嚴(yán)重影響患者正常生活。傳統(tǒng)開放式手術(shù)因視野要求，手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，多數(shù)患者不易接受。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)憑借著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，受到越來越多骨科醫(yī)生的青睞。且該技術(shù)已由原來單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)延伸至關(guān)節(jié)腔外操作[40]。關(guān)節(jié)鏡下可利用刨削刀、等離子射頻刀等徹底清理滑囊及周圍病變組織，同時完成局部組織病理學(xué)檢查，排除惡性病變[41]?；夷芊裢耆谐蔀楣强剖中g(shù)的關(guān)鍵，鵝足滑囊存在于鵝足肌腱與內(nèi)側(cè)副韌帶之間，在膝關(guān)節(jié)運動過程中發(fā)揮著減輕摩擦、緩沖震蕩的重要作用。若將全部滑囊切除，是否會影響膝關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)、降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是滑囊全切還是部分保留修補，有待進一步臨床研究。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，鵝足滑囊炎的治療方法眾多，治療方案各有優(yōu)劣，在臨床中需要酌情考慮。對于本病的治療要充分建立在病因病理基礎(chǔ)上，靈活運用多方案系統(tǒng)治療。早期病情較輕可以適當(dāng)休息、支具限制活動及口服非甾體抗炎藥等。非甾體抗炎藥為炎癥和免疫功能紊亂性疾病常用藥物，但長期服用易引發(fā)胃腸道損害。盡管體外沖擊波可對痛點直接治療;但起效時間較慢，設(shè)備昂貴，有的需要2個治療周期才可以達(dá)到效果，增加路途較遠(yuǎn)患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。運動療法屬于綠色療法，患者不必?fù)?dān)心時間、地點，可以隨時、隨地進行操作。疼痛期患者不建議暴力操作，以免加重病情。中醫(yī)藥療法對皮膚性能要求較高，各年齡段療效差異較大。中醫(yī)針灸療法有著悠久的歷史，針具、針法較多，在操作手法的選擇上缺少一個可供參考的標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)制率低。針刀療法屬于“盲視”手術(shù)療法，安全性無法得到保證，若操作失誤可導(dǎo)致肌腱、神經(jīng)等組織不可逆損傷。多普勒彩超引導(dǎo)可提高針刀、封閉療法的準(zhǔn)確性，臨床療效更好，不久的將來會逐步運用到各種微創(chuàng)治療。系統(tǒng)化分級將各種有利于本病的治療方案運用到各個階段控制病情，也可將各種療法聯(lián)合運用，提高臨床療效。保守治療鵝足滑囊炎在臨床廣泛應(yīng)用，在緩解疼痛或早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度方面效果較好。盡管關(guān)節(jié)鏡下滑囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，但手術(shù)費用高、患者接受度低、普及率不足，所以不作為本病的治療首選療法。本病好發(fā)于中年肥胖女性和老年群體以及體育運動愛好者，不當(dāng)?shù)倪\動方式使其發(fā)病率呈現(xiàn)出上升化及低齡化趨勢，醫(yī)學(xué)知識普及宣教應(yīng)為重要的一環(huán)，減輕、合理鍛煉、及時就診等可有效降低發(fā)病率。

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收稿日期：2020-09-25;修回日期：2020-10-19