周秀芬

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一［1］。目前手術(shù)治療及非手術(shù)治療方式多元化,B-Lynch 縫合術(shù),子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù),介入治療等已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血的防治,但如果以上保守措施失敗,子宮切除也是必要的［2］。雖然這些治療方式在治療難治性產(chǎn)后出血時效果顯著,但近幾年其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況也陸續(xù)有報道,本文通過分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的1 例雙胎、重度子癇前期、疤痕子宮產(chǎn)婦,分析B-Lynch縫合術(shù)后聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)治療難治性產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮部分壞死的原因。

1 臨床資料

患者謝某,33 歲,因“停經(jīng)33 周,血壓升高半月余,視物模糊4 d”入院。入院診斷：①重度子癇前期；②G10P2孕33 周雙胎待產(chǎn)；③疤痕子宮；④低蛋白血癥。入院后予以促胎肺成熟,對癥處理48 h 后,病情無改善,于2018 年12 月2 日急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),術(shù)中子宮呈布袋狀、質(zhì)軟、出血量約800 ml,術(shù)中予以持續(xù)按摩子宮,生理鹽水沖洗宮腔,縮宮素宮體注射及靜脈滴注均無改善,遂行B-Lynch 縫合術(shù),宮縮及出血情況均明顯好轉(zhuǎn),病情平穩(wěn),后安返病房?；颊咝g(shù)后8 h 再次出現(xiàn)陰道大量出血約1500 ml,伴活動性出血及血凝塊,按摩子宮,縮宮素靜脈滴注對癥無好轉(zhuǎn),重度貧血貌,剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)日再次聯(lián)合行子宮動脈栓塞術(shù),術(shù)后出血好轉(zhuǎn),術(shù)中術(shù)后共予以輸紅細(xì)胞8 U+血漿300 ml,白蛋白40 g?；颊哂谛g(shù)后第1 天開始出現(xiàn)反復(fù)低熱,最高體溫38℃,術(shù)前生化常規(guī):總蛋白47.50 g/L ↓,白蛋白27.60 g/L ↓,球蛋白 19.90 g/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶20.00 IU/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶13.00 IU/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.2×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)4.13×1012/L,血紅蛋白124 g/L,血小板計數(shù)148×109/L,中性粒細(xì)胞百分比78.3%↑。術(shù)后完善血培養(yǎng),予以哌拉西林鈉舒巴坦鈉4.5 g,b.i.d.,聯(lián)合甲硝唑注射液0.5 g,b.i.d.,靜脈滴注抗感染治療,術(shù)后第6 天無不適主訴,因經(jīng)濟原因簽字出院。出院前血培養(yǎng)未見異常,生化常規(guī):總蛋白43.40 g/L ↓,白蛋白25.50 g/L ↓,谷草轉(zhuǎn)氨酶41.00 IU/L ↑,谷丙轉(zhuǎn)氨酶35.00 IU/L ↑,血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)17.9×109/L ↑,紅細(xì)胞計數(shù)3.02×1012/L ↓,血紅蛋白89 g/L ↓,血小板計數(shù)125×109/L,中性粒細(xì)胞計數(shù)14.9×109/L ↑。出院囑高蛋白飲食,生血寧片2 片,b.i.d.,口服糾正貧血治療,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗生素營養(yǎng)支持治療1 周,出院1 周后復(fù)查結(jié)果較之前明顯改善,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.9×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L ↓,血紅蛋白96 g/L ↓,血小板計數(shù)131×109/L,中性粒細(xì)胞計數(shù)6.9×109/L,總蛋白50.10 g/L,白蛋白28.40 g/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶15.00 IU/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶12.00 IU/L,患者出院期間自訴陰道流液伴少量陰道流血,偶伴下腹痛,無明顯發(fā)熱,術(shù)后33 d 本院復(fù)查彩超提示子宮大小156 mm×102 mm×136 mm,內(nèi)膜厚21 mm,宮腔內(nèi)強回聲(考慮炎癥可能導(dǎo)致宮腔積氣),見圖1。予以加強抗感染促宮縮保守治療,期間行宮腔探查,未刮取明顯組織,治療期間偶有伴下腹痛,尚能忍受,無明顯發(fā)熱,復(fù)查血常規(guī)無明顯異常?；颊哂诋a(chǎn)后98 d 突然出現(xiàn)陰道排出組織物,急診就診本院,婦檢：宮底臍下一指,可見宮口擴張狀態(tài),自宮腔內(nèi)脫出面積大小為15 cm×10 cm蒼白壞死膜樣組織物,同時伴有大量腥臭膿性液體溢出,卵圓鉗輕牽拉完整牽出宮腔內(nèi)膜樣壞死糟脆組織約200 g,見圖2。后可視宮腔膿苔攀附,宮腔給予甲硝唑沖洗,次日見宮頸口自然閉合,術(shù)后無發(fā)熱,偶伴下腹痛,產(chǎn)后100 d 復(fù)查彩超提示子宮大小81 mm×51 mm×68 mm,宮腔積液8 mm,磁共振成像(MRI)均提示宮腔積液積氣,見圖3。術(shù)中宮腔分泌物培養(yǎng)陰性,宮腔排出物病理顯示無結(jié)構(gòu)壞死物,其內(nèi)見大量急慢性炎性細(xì)胞。鑒于患者及家屬保留子宮意愿強烈,予以哌拉西林舒巴坦鈉4.5 g,b.i.d.,聯(lián)合甲硝唑注射液0.5 g,b.i.d.,靜脈滴注抗感染治療,同時給予甲硝唑?qū)m腔沖洗。1 周后患者恢復(fù)良好,無發(fā)熱等不適,復(fù)查B 超宮腔無明顯積液,給予出院。

圖1 術(shù)后33 d 超聲檢查結(jié)果

圖2 術(shù)后98 d 陰道排出膜樣壞死組織物

圖3 術(shù)后100 d MRI 檢查結(jié)果

出院后半年一直無月經(jīng)來潮,復(fù)查彩超子宮恢復(fù)良好,性激素六項在正常范圍內(nèi),予以雌孕激素序貫治療2 個療程均無月經(jīng)來潮,建議行宮腔鏡探查,患者因無再生育要求,拒絕檢查治療。現(xiàn)術(shù)后隨訪1 年余,期間無發(fā)熱,無腹痛排液等不適,但一直無月經(jīng)來潮。

2 討論

該患者系子癇前期,疤痕子宮及雙胎妊娠,以上均是產(chǎn)后出血的重要原因,B-Lynch 縫合術(shù)及介入治療針對難治性產(chǎn)后出血均能有效止血,聯(lián)合治療效果明顯。術(shù)后引起子宮壞死的原因分析為：①感染：縫合致宮腔引流不暢,加重感染,子宮局部發(fā)生感染壞死。②二者聯(lián)合治療加重子宮缺血：子宮壓迫縫合致子宮血管壓迫閉塞,血栓形成及近端子宮動脈栓塞,加重子宮缺血壞死。③子宮縫合方法不當(dāng)：縫合過緊導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)即卵巢動脈通過血管網(wǎng)與子宮動脈卵巢支相交通被阻斷。

針對宮縮乏力產(chǎn)后出血經(jīng)過一系列的持續(xù)按摩子宮、縮宮素、垂體后葉素宮體及靜脈注射治療后出血情況無好轉(zhuǎn)患者,可行B-Lynch 縫合術(shù),縫合術(shù)前行子宮壓迫實驗,實驗有效給予縫合術(shù),癥狀未見好轉(zhuǎn)時可繼續(xù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。B-Lynch 縫合術(shù)通過對子宮體部及底部的血管進行物理性壓迫,從而減少血管的血流量,子宮壓迫縫合對于產(chǎn)后出血有較好的治療效果,但可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。該患者剖宮產(chǎn)術(shù)中行B-Lynch 縫合術(shù)指征明確,術(shù)中出血明顯改善,病情平穩(wěn),回顧性分析該患者病情復(fù)雜,具有多種產(chǎn)后出血高危因素,術(shù)中可聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)預(yù)防產(chǎn)后出血的再次發(fā)生,但術(shù)后增加子宮感染壞死可能性。子宮動脈栓塞術(shù)栓塞成功率高達97%,自1993 年Mitty 等［3］第一次將子宮動脈栓塞術(shù)成功應(yīng)用于預(yù)防胎盤植入導(dǎo)致產(chǎn)后出血,子宮動脈栓塞術(shù)以其可保留子宮、并發(fā)癥少等優(yōu)點,被廣泛用于控制產(chǎn)后出血。介入動脈栓塞術(shù)用于處理多種類型的出血,對嚴(yán)重的產(chǎn)后出血非常有效［4］。汪園等［5］對于難治性產(chǎn)后出血的研究中發(fā)現(xiàn),與宮腔填塞紗條或球囊、子宮壓迫縫合、子宮壓迫縫合聯(lián)合宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞五種止血手術(shù)比較,子宮動脈栓塞術(shù)止血效果最佳。盡管其止血效果明顯,但仍有部分子宮缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生。目前有報道［6］子宮動脈栓塞治療部分性胎盤植入導(dǎo)致子宮肌壁部分壞死1 例也表明了子宮動脈栓塞術(shù)盡管效果較好,但也會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

B-Lynch 縫合術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)分別是目前治療難治性產(chǎn)后出血的常用方法,兩者聯(lián)合應(yīng)用時可能會增加子宮壞死并發(fā)癥的發(fā)生,雖然子宮壓迫縫合聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)引起子宮壞死相關(guān)病例較少,但有相關(guān)案例報道子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)致子宮壞死,3 例患者分別于術(shù)后第21、17、47 天行剖腹探查術(shù),后行子宮切除術(shù)［7］。針對本文個案報道,雖然成功保留子宮,但永久失去生育能力,月經(jīng)無法恢復(fù),吸取教訓(xùn)如下：①加強高危妊娠管理,避免多胎及多次剖宮產(chǎn)術(shù),避免產(chǎn)后出血；②嚴(yán)格掌握B-Lynch縫合術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)的手術(shù)指征,避免不必要的子宮壞死及嚴(yán)重感染；③術(shù)后積極糾正貧血,加強營養(yǎng),及時更換高效抗生素；④加強圍手術(shù)期管理及術(shù)后密切隨訪。術(shù)后貧血,低蛋白血癥營養(yǎng)狀態(tài)均影響術(shù)后恢復(fù),術(shù)前術(shù)后對于伴有高危因素的產(chǎn)婦,應(yīng)積極主動預(yù)防產(chǎn)后出血。

子宮B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后出血,在有效減少產(chǎn)后出血的同時,亦可導(dǎo)致子宮感染壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。故在治療難治性產(chǎn)后出血時,依據(jù)出血情況嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,選擇個性化治療方法,改善患者術(shù)后貧血及營養(yǎng)狀態(tài),積極預(yù)防感染,可有效保留子宮,避免醫(yī)患糾紛。