陳立華

（洛陽市第一人民醫(yī)院 泌尿外科， 河南 洛陽471000）

腎癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤， 早期腎癌患者臨床上常無特殊癥狀， 如未得到及時(shí)治療， 病情發(fā)展至后期常會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間［1］。 腹腔鏡腎部分切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于早期腎癌患者的治療， 但腎部分切除術(shù)中選擇不同腎動(dòng)脈阻斷策略會(huì)影響患者的預(yù)后質(zhì)量［2］。 基于此， 本研究進(jìn)一步探討不同腎動(dòng)脈阻斷策略在早期腎癌患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果， 以期為臨床治療提供更多參考依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年5 月至2019 年10 月我院收治的早期腎癌患者74 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合腎癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②經(jīng)MSCT 或MRI 檢查， 腎癌TNM 分期為T1－2N0M0； ③患者及其家屬知情同意本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并慢性腎功能不全；②多發(fā)腫瘤。 所有患者均行腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療， 根據(jù)腎動(dòng)脈阻斷策略不同分為觀察組 （n ＝41） 與對(duì)照組 （n ＝33）。觀察組男26 例， 女15 例， 平均年齡 （52.41 ± 13.54） 歲， 平均腫瘤直徑 （3.67 ± 0.78） cm； 對(duì)照組男21 例， 女12 例， 平均年齡 （60.24 ± 7.38） 歲， 平均腫瘤直徑 （3.73 ± 0.81） cm，兩組的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05）， 有可比性。

1.2 方法兩組患者均行MSCT 血管造影診斷， 制定手術(shù)入路，患者全麻后， 沿腎部腫瘤上極處行后腹腔鏡入路， 對(duì)腰大肌進(jìn)行向前分離， 暴露腎周筋膜， 沿腎上極向下分離， 暴露腎動(dòng)脈， 清理周圍筋膜與脂肪組織。 對(duì)照組對(duì)血管造影顯示出的腎動(dòng)脈主干行直接夾閉， 用剪刀對(duì)腫瘤行部分腎切除術(shù)； 觀察組行 “蛙跳式” 腎動(dòng)脈階段性分離技術(shù)， 通過血管造影診斷構(gòu)建腎動(dòng)脈血管三維立體結(jié)構(gòu)， 選擇對(duì)腫瘤區(qū)域供血的二級(jí)分支動(dòng)脈行直接夾閉， 用剪刀對(duì)腫瘤行部分腎切除術(shù)。 兩組切除后對(duì)出血較多的創(chuàng)面行電刀止血， 止血后用可吸收線對(duì)腎臟基底部進(jìn)行縫合， 并留置腹腔引流管， 術(shù)后引流3 ～5 d， 術(shù)后3 d 給予常規(guī)抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、 手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 住院時(shí)間等相關(guān)臨床指標(biāo)。 ②比較兩組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo) ［血清肌酐 （Scr）、 腎小球?yàn)V過率 （GFR）］。③隨訪6 個(gè)月， 比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)臨床指標(biāo)觀察組的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組 （P ＜0.05）， 但兩組的術(shù)中出血量、 住院時(shí)間比較無顯著差異 （P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 （ ± s）

表1 兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 （ ± s）

組別 n 腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組 41 34.11±7.95 133.61±10.35 147.53±21.47 14.73±4.53對(duì)照組 33 25.82±7.71 112.82±5.01 149.29±23.73 15.44±7.47 t 4.519 10.575 0.334 0.505 P 0.000 0.000 0.739 0.615

2.2 腎功能術(shù)前， 兩組的Scr、 GFR 水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）； 術(shù)后， 觀察組的Scr 水平低于對(duì)照組， GFR 水平高于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的Scr、 GFR 水平比較 （ ± s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的Scr、 GFR 水平比較 （ ± s）

注： 與該組術(shù)前比較， *P <0.05。

組別 n Scr （μmol／L） GFR （mL／min）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 41 71.29±22.41 79.52±17.46* 101.29±19.86 91.23±5.31*對(duì)照組 33 72.50±22.68 110.08±20.54* 103.32±20.84 82.56±8.90*t 0.230 6.917 0.428 5.198 P 0.819 0.000 0.670 0.000

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率隨訪6 個(gè)月， 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （P ＜0.05）， 但兩組的復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05）。 見表3。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展， 腹腔鏡腎部分切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于早期腎癌的治療［4］。 腎動(dòng)脈阻斷策略能在一定程度上影響腎部分切除術(shù)的療效， 與患者預(yù)后質(zhì)量密切相關(guān)［5］。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 但兩組的術(shù)中出血量、 住院時(shí)間比較無顯著差異， 表明選擇性分支腎動(dòng)脈阻斷手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)于主干動(dòng)脈阻斷， 但兩者的風(fēng)險(xiǎn)并無明顯差異， 分析原因可能是在MSCT 血管造影檢查的輔助下，觀察組術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估二級(jí)分支腎動(dòng)脈對(duì)腫瘤供血的影響， 通過腎動(dòng)脈三維重建， 明確各二級(jí)腎動(dòng)脈供血范圍， 選擇有效的分支腎動(dòng)脈行夾閉后， 避免因阻斷不全導(dǎo)致大出血， 表現(xiàn)為兩組的術(shù)中出血量無顯著差異。 同時(shí)， 本研究結(jié)果也顯示， 術(shù)后，觀察組的Scr 水平低于對(duì)照組， GFR 水平高于對(duì)照組， 表明觀察組腎功能受術(shù)式治療影響較小， 分析原因可能是觀察組行“蛙跳式” 分支腎動(dòng)脈分離， 于腎動(dòng)脈主干分離后， 就近于腎門邊緣， 結(jié)合血管造影結(jié)果尋找目標(biāo)分支動(dòng)脈， 降低了動(dòng)脈痙攣影響腎臟血液供應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)； 分支腎動(dòng)脈的夾閉只對(duì)腫瘤部分行動(dòng)脈阻斷， 保障了正常腎臟區(qū)域的血液正常供應(yīng)， 對(duì)腎臟功能的損害更低［6］。 另外， 本研究結(jié)果也顯示， 隨訪6 個(gè)月， 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 但復(fù)發(fā)率組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 表明腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者行腎動(dòng)脈選擇性分支阻斷可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生， 且患者預(yù)后情況較好。

表3 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 ［n （%）］

綜上所述， 不同腎動(dòng)脈阻斷策略對(duì)早期腎癌患者的預(yù)后情況無顯著影響。 與腎動(dòng)脈主干阻斷相比， 腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者行腎動(dòng)脈選擇性分支阻斷能有效降低對(duì)腎功能的損害， 減少不良反應(yīng)的發(fā)生。