金元琛，王新華

遼寧省朝陽市凌源市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 (遼寧朝陽 122500)

據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，在女性不孕癥患者中有30%～40%屬于輸卵管性不孕，其中10%～30%患者的病因與輸卵管積水有關(guān)[1]。輸卵管積水的發(fā)生一般是指因盆腔炎癥等原因引起輸卵管遠(yuǎn)端粘連閉鎖，使?jié){液性滲出物在輸卵管內(nèi)聚積所致。輸卵管積水不僅對胚胎有毒性作用，還可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損及影響胚胎的著床，因此，應(yīng)積極處理輸卵管積水。目前，治療輸卵管積水的方法有很多，其中腹腔鏡治療具有廣闊的應(yīng)用前景。相關(guān)研究表明，腹腔鏡治療對輸卵管積水患者的卵巢儲備功能具有一定的保護(hù)作用[2]。本研究旨在探討腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)對輸卵管積水患者卵巢儲備功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2019年11月我院收治的80例輸卵管積水患者，按手術(shù)方法的不同分為兩組，每組40例。試驗(yàn)組平均年齡(30.81±4.72)歲；對照組平均年齡(29.39±4.37)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～40歲的女性；符合1990年美國生殖學(xué)會制定的輸卵管積水診斷標(biāo)準(zhǔn)及輸卵管盆腔病變分度標(biāo)準(zhǔn)；月經(jīng)量及周期正常；性激素水平無明顯異常；男方精液的常規(guī)檢測結(jié)果正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并盆腔炎性疾病、多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病。

1.2 方法

兩組均在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療：給予氣管插管全身麻醉后，采取三孔法，分別于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)和臍部下2 cm處各取一操作孔，完成穿刺后建立二氧化碳?xì)飧?，壓?0～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，探查子宮、卵巢、雙側(cè)輸卵管及傘端結(jié)構(gòu)等情況。

試驗(yàn)組行輸卵管開窗術(shù)：于輸卵管系膜緣妊娠腫物處做一約2 cm的縱行切口，用分離鉗和吸引器剝出異位妊娠組織，并用抓鉗輕輕牽出殘留的妊娠組織，徹底清除病灶，然后用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)清洗創(chuàng)面，使用雙極電凝進(jìn)行止血。

對照組行輸卵管切除術(shù)：使用雙極電凝分離輸卵管系膜至峽部，然后直接切除輸卵管傘端至輸卵管根部系膜部分的輸卵管，使用雙極電凝進(jìn)行止血。

1.3 臨床評價

(1)分別在術(shù)后1、2、3個月經(jīng)西門子Sonoline Sienna陰道彩色多普勒超聲儀檢測竇卵泡數(shù)、卵巢體積及卵巢基質(zhì)內(nèi)動脈血流參數(shù)，其中卵巢基質(zhì)內(nèi)動脈血流參數(shù)包括平均舒張末期最低血流速度(minimum end-diastolic blood flow velocity，EDV)、平均收縮期峰值血流速度(mean peak systolic blood flow velocity，PSV)、平均阻力指數(shù)(average resistance index，RI)。(2)兩組術(shù)后均隨訪6個月以上，評估預(yù)后效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間竇卵泡數(shù)和卵巢體積比較

試驗(yàn)組術(shù)后1、2、3個月竇卵泡數(shù)和卵巢體積均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間竇卵泡數(shù)和卵巢體積比較

2.2 兩組術(shù)后不同時間卵巢基質(zhì)內(nèi)動脈血流參數(shù)比較

試驗(yàn)組術(shù)后1、2、3個月EDV、PSV、RI均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間卵巢基質(zhì)內(nèi)動脈血流參數(shù)比較

2.3 兩組預(yù)后效果比較

兩組月經(jīng)異常率、排卵率和妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組預(yù)后效果比較[例(%)]

3 討論

輸卵管積水是導(dǎo)致女性不孕的常見原因。目前，輸卵管積水的處理方法較多，腹腔鏡手術(shù)因能增加自然妊娠率成為首選方法。有研究表明，對于無積水的輕度輸卵管病變，腹腔鏡術(shù)后的妊娠率為61%；對于輸卵管積水直徑≤30 mm的中度輸卵管病變，腹腔鏡術(shù)后的妊娠率為40%；對于輸卵管積水直徑>30 mm的重度輸卵管病變，腹腔鏡術(shù)后的妊娠率為20%[3]。有報道顯示，接受體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET)助產(chǎn)導(dǎo)致輸卵管積水患者的臨床妊娠率比其他原因?qū)е碌牟辉薪档?0%，而自然流產(chǎn)率增加1倍[4]。

輸卵管積水患者首選輸卵管切除術(shù)治療，有助于改善患者的妊娠結(jié)局。但腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)也存在弊端，其對卵巢功能的影響是臨床學(xué)者最關(guān)心的內(nèi)容。切除輸卵管可能會損傷子宮動脈卵巢支和卵巢動脈吻合成的動脈弓，從而造成卵巢的血供不足。有研究表明，切除輸卵管后，IVF-ET促排卵過程中生長卵子質(zhì)量降低，提示卵巢功能下降[5]。腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)即近端結(jié)扎術(shù)，與腹腔鏡下輸卵管切除相比，這種術(shù)式更簡單，創(chuàng)傷更小。腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)不僅不破壞卵巢的血供，且其妊娠結(jié)局也令人滿意。循證醫(yī)學(xué)研究表明，腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)的妊娠結(jié)局與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)相當(dāng)，腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)對卵巢的影響小，且流產(chǎn)和異位妊娠的發(fā)生率低，是IVF-ET前預(yù)處理輸卵管積水較好的一種方法，有助于減輕對卵巢儲備功能的損傷，對于有生育要求的患者，最好選擇腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)[6]。

臨床主要通過年齡、激素水平、超聲檢測指標(biāo)、刺激試驗(yàn)等指標(biāo)來預(yù)測卵巢儲備功能。本研究主要通過超聲檢測竇卵泡數(shù)、卵巢體積及卵巢基質(zhì)內(nèi)動脈血流參數(shù)來評估輸卵管積水患者術(shù)后卵巢儲備功能。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后1、2、3個月的竇卵泡數(shù)和卵巢體積均優(yōu)于對照組，EDV、PSV、RI均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組排卵率和妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，應(yīng)用腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)治療輸卵管積水患者，排卵率和妊娠率與輸卵管切除術(shù)相近，但對卵巢儲備功能的保護(hù)更好。

綜上所述， 針對輸卵管積水患者行腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)治療，可減輕對卵巢儲備功能的影響，提升預(yù)后效果。