郭南京，易志剛，賴楊賢，李津(通信作者)

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健病房 (福建廈門 361100)

糖尿病腎病是一種由糖尿病引起的以血管損害為主的慢性腎臟疾病，屬于糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者常伴有水腫、高血壓、腎功能損害等癥狀，病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腎功能衰竭。近年來(lái)，隨著影像醫(yī)學(xué)和介入診療的不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)成了臨床治療糖尿病腎病患者的常用方式。但是，行PCI易誘發(fā)造影劑腎病，明顯延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療資源消耗，影響疾病預(yù)后，因此，采取有效的手段預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生非常必要。目前，造影劑腎病的預(yù)防以靜脈水化為主，通過(guò)加快造影劑排泄，減輕對(duì)患者腎臟的毒副作用，效果良好[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，呈輕度堿性的碳酸氫鈉水溶液可改變腎臟組織局部pH，使尿液堿化[4-5]。水溶性維生素C具有強(qiáng)效的抗氧化損傷作用，可抑制氧自由基活性?；诖?，本研究分析維生素C聯(lián)合碳酸氫鈉對(duì)早期糖尿病腎病患者PCI時(shí)造影劑腎病的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年7月在我院行PCI的82例早期糖尿病腎病患者，根據(jù)治療方式的不同分為兩組，各41例。試驗(yàn)組男30例，女11例；年齡66～75歲，平均(70.52±0.47)歲；病程1.0～5.0年，平均(3.12±0.54)年。對(duì)照組男31例，女10例；年齡66～76歲，平均(70.61±0.50)歲；病程1.0～5.5年，平均(3.21±0.51)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：微量白蛋白持續(xù)升高20～200 μg/min，或尿肌酐為30～300 μg/mg，尿白蛋白為30～300 mg/24 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《從中國(guó)糖尿病防治指南看糖尿病腎病的診斷和治療》[6]中糖尿病腎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行造影檢查，符合造影檢查適應(yīng)證；對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；臨床資料完整且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有中毒、外傷、嚴(yán)重肝功能不全或心力衰竭；正在接受腎臟替代治療；中途退出研究。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)水化法，即于造影前靜脈滴注1 ml/(kg·h) 0.9%氯化鈉注射液(成都青山利康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050019，規(guī)格：100 ml:0.9 g)水化。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用維生素C聯(lián)合碳酸氫鈉治療，即于造影前靜脈滴注1 ml/(kg·h)碳酸氫鈉注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013007，規(guī)格：10 ml:0.5 g)和3 g維生素C注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023393，規(guī)格：2 ml:0.5 g)。

兩組均于造影結(jié)束后再水化3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)取患者早晨空腹靜脈血3 ml，以1 500 r/min離心15 min后取上清液，采用南京貝登醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)的BA-88A型半自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)造影前及造影后3 d的肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和血清肌酐(serum creatinine，SCr)水平，其中，CCr采用膠乳顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測(cè)，BUN采用酶法檢測(cè)，SCr采用苦味酸法檢測(cè)。(2)比較兩組的造影劑腎病(造影劑應(yīng)用3 d內(nèi)，SCr≥0.5 mg/dl，或與基線值比較升高25%)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組CCr、BUN和SCr水平比較

造影前，兩組CCr、BUN和SCr水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；造影后3 d，試驗(yàn)組CCr高于對(duì)照組，BUN和SCr水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組CCr、BUN和SCr水平比較

2.2 兩組造影劑腎病發(fā)生率比較

試驗(yàn)組造影劑腎病發(fā)生率為4.88%(2/41)，低于對(duì)照組的17.07%(7/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.604，P=0.005)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重的合并癥之一，由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7]。該病多發(fā)于中老年人，患者常需行PCI治療，治療中需采用造影劑指導(dǎo)術(shù)者有效開(kāi)通閉塞血管，但造影劑會(huì)減少腎血流量，尤其是髓質(zhì)血流量，導(dǎo)致腎小管發(fā)生缺氧、缺血性損傷[8]；同時(shí)在氧化應(yīng)激反應(yīng)下，造影劑可生成大量的反應(yīng)性氧自由基，從而對(duì)腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能造成一定的損害，易誘發(fā)造影劑腎??；加之高血糖對(duì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的損傷增加了患者對(duì)造影劑的敏感性，使造影劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，從而加重糖尿病腎病患者腎功能損害，導(dǎo)致患者病情加重[9-10]。水化法是臨床常采取的預(yù)防造影劑腎病發(fā)生的措施，但效果不理想，造影劑腎病發(fā)生率仍較高，因此，有必要在行PCI時(shí)實(shí)施有效的預(yù)防措施，以降低造影劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免對(duì)腎臟造成二次損傷。

本研究結(jié)果顯示，造影后3 d，試驗(yàn)組CCr高于對(duì)照組，BUN和SCr水平低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組造影劑腎病發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；表明維生素C聯(lián)合碳酸氫鈉對(duì)早期糖尿病腎病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)造影劑腎病的預(yù)防效果較好，可改善CCr、BUN和SCr水平，降低造影劑腎病發(fā)生率。碳酸氫鈉水溶液呈弱堿性，可調(diào)節(jié)腎臟組織局部的pH呈偏堿性或中性，不僅能通過(guò)減少氧自由基團(tuán)的產(chǎn)生，減輕過(guò)氧化物和氧自由基對(duì)腎臟的損害，還能通過(guò)堿化尿液，減少尿酸、Tamm-Horsfall蛋白產(chǎn)生，從而減輕腎小管損傷[11-12]；同時(shí)，碳酸氫鈉水溶液可通過(guò)擴(kuò)張腎臟血管，改善腎臟供血，對(duì)腎臟具有一定的保護(hù)作用。諸多研究指出，維生素C可減輕腎小管壞死程度，避免氧化應(yīng)激損傷，對(duì)預(yù)防造影劑腎病有積極意義[13-14]。維生素C是一種水溶性維生素，又名L-抗壞血酸，具有強(qiáng)效水溶性抗氧化特征，能夠有效清除蛋白質(zhì)、脂類及核酸等大分子有損傷的多種氧自由基，從而減輕氧自由基對(duì)腎組織造成的損傷[15]。碳酸氫鈉聯(lián)合維生素C不僅能夠堿化尿液、擴(kuò)張腎臟血管、增加腎血流量，還能發(fā)揮抗氧化作用，進(jìn)一步保護(hù)糖尿病腎病患者的腎功能，降低造影劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，維生素C聯(lián)合碳酸氫鈉對(duì)早期糖尿病腎病患者PCI時(shí)造影劑腎病的預(yù)防效果較好，可改善CCr、BUN和SCr水平，降低造影劑腎病發(fā)生率。