王雪 李家琳 鄧翠玉 付麗

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211)

認知性訪談(Cognitive interview，CI)又稱為認知述談(Cognitive debriefing)，是一種通過揭示受訪者在回答調(diào)查問題時的認知過程，以確保從受訪者的角度來看調(diào)查問題的項目和回答選項是否是相關的、被理解的和可接受的一種研究方法[1]。在膀胱癌領域中，準確的患者報告結局(Patient-report outcome，PRO)評估在決策輔助和患者健康管理的作用日漸顯現(xiàn)。膀胱效用癥狀量表(Bladder utility symptom scale，BUSS)是一種新的膀胱癌患者報告結局測評工具，通過10個問題測量了與患者密切相關的健康結局[2]；已在非肌層浸潤性、肌層浸潤性和轉移性膀胱癌及各種膀胱癌治療背景的患者中得到了多種方法的嚴格驗證，信效度良好[3-5]。本研究旨在將BUSS引進國內(nèi)，使用CI優(yōu)化語言，以期提高量表內(nèi)容有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法選取2019年11月-2020年1月于我院治療的膀胱癌患者為訪談對象。納入標準：(1)經(jīng)診斷為膀胱癌患者。(2)年齡≥18歲。(3)母語為中文。(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)嚴重認知障礙或精神疾病患者。(2)無閱讀能力，無法正常溝通者。(3)雙語患者。樣本量的確定以資料重復出現(xiàn)、不再有新的主題出現(xiàn)為止。研究已獲得研究所在醫(yī)院的倫理委員會認可，研究對象均簽署了知情同意書。本研究共經(jīng)歷了2論CI。第1輪CI共招募16名受訪者(P1～P16)，其中男11例、女5例，受教育程度分別為小學及以下5例、中學7例、大學及以上4例，接受膀胱全切術4例、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術12例。在討論、整理第1輪CI結果與患者建議后，對存在問題的表述進行了修改和調(diào)整，并進入第2輪CI。第2輪CI共招募7例受訪者(P17～P23)，其中男5例、女2例，受教育程度分別為小學及以下2例、中學3例、大學及以上2例，接受膀胱全切術3例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術4例。

1.2方法

1.2.1形成前測量表 在獲得BUSS中國地區(qū)使用授權后，翻譯小組翻譯源量表并行文化調(diào)試，形成漢化版。翻譯小組共12人，其中正、反向翻譯小組各5人(翻譯2人、專家委員會3人)，協(xié)調(diào)者2人；4名翻譯者從事英語、醫(yī)學專業(yè)英語教育領域年限8～24年，熟練掌握英語口語及醫(yī)療保健行業(yè)俚語、習語表達；其余8名專家從事臨床醫(yī)療、護理領域10～32年。內(nèi)容效度專家小組包含5人，年齡42～54歲，從事膀胱癌研究領域年限13～31年。內(nèi)容效度專家小組對漢化后BUSS進行審核，量表條目內(nèi)容效度為0.80～1，即量表條目與主題相關，形成前測量表。

1.2.2訪談方法 常見的CI方法包括有聲思考法(Think-aloud interview)與口頭探查法(Verbal probing)[6]。本研究使用口頭探查法向受訪者進行半結構式訪談，以獲取受訪者對量表的理解及作答的難度與回憶思考情況。

1.2.3訪談提綱 依據(jù)Tourangeau認知理論[7]擬定訪談提綱。以“條目5：細想您的腸道問題。腸道問題(例如上廁所、腹瀉、便秘、滲漏)在多大程度上干擾了您的日?；顒?例如工作、旅行、社交)？”為例，具體訪談提綱如下。(1)問題理解。①問題的含義：您認為這個問題，問的是什么內(nèi)容？請談一談您對整個問題的看法和感受。②術語的意思：您能告訴我“腸道問題”這個術語包含了什么嗎？(2)記憶檢索。①回憶信息：您在回答這個問題的時候想起了哪些記憶？②回憶策略：您是如何回憶和理解“過去兩周內(nèi)”的？(3)決策過程。①動機：您是如何回答這個問題的？您為什么選擇這個答案。②靈敏度/社會期許：您選擇的答案是什么？你是如何理解這個答案的？(4)回答程序：您的腸道問題對您的日常生活有多少程度干擾？您認為您的答案是否準確以及為什么？

1.2.4資料收集方法 訪談前向受訪者解釋研究目的、方法、收益與風險，獲得知情同意；選擇合適的時間與地點進行訪談。訪談時，在受訪者閱讀全部題目并作答完成后，訪談者依據(jù)訪談提綱依次對10個條目向受訪者進行面對面訪談。訪談過程使用錄音筆進行錄音。訪談結束后及時轉錄、整理受訪者在訪談中表述的問題。對于出現(xiàn)問題的條目，由研究小組商討后修改、定稿，進入下一輪認知性訪談，實施訪談的具體輪數(shù)以信息飽和為原則確定[8]。

1.2.5資料分析 訪談結束后24 h內(nèi)及時轉錄并整理。2名研究者依據(jù)Willis編碼系統(tǒng)對訪談內(nèi)容獨立編碼[9]；分析、歸納及提煉主題按照CI 5步迭代法(Five-tier analysis of cognitive interview)依次完成[10]：(1)收集訪談敘述。(2)制作關于每個條目的獨立摘要。(3)跨受訪者比較，形成主題。(4)跨受訪者分組比較，形成高級主題。(5)得出結論。

2 結果

2.1第1輪CI結果 第1輪CI共招募16例受訪者，訪談時間持續(xù)20～30 min/次，訪談結果顯示：大多數(shù)受訪者認為量表語言簡單易懂并準確地表達了被試觀點；僅少數(shù)受訪者對3個條目產(chǎn)生了語義困惑或認知偏差。

2.1.1問題焦點模糊，問題內(nèi)容清晰性不足 BUSS所有條目均由2個單句組成，第1輪CI中發(fā)現(xiàn)條目的內(nèi)容較難被低文化水平受訪者掌握。如P10將條目1解釋為“疲乏、疲倦有沒有影響(日?；顒?，按我的(情況)來說，應該選擇它影響了(日常活動)。”。

2.1.2回憶期模糊，部分訪談者認知伸縮 部分受訪者忽視了條目所規(guī)定的回憶期，即出現(xiàn)了“伸縮效應”。P3于4年前接受了根治性膀胱切除術，而對術后的痛苦感受歷久彌新；在回應條目6時談到“孩子告訴我手術結束了，我躺在床上，摸了一下我的肚子，感覺一切都空了，真的太痛了。”。

2.1.3真實想法隱藏，調(diào)查或存社會期望偏差 很少有編碼決策過程的問題，僅部分年輕及文化水平高的患者在回答條目10時發(fā)現(xiàn)了社會期望偏差；即受訪者顧及社會主流態(tài)度而隱藏了自身真實想法，選擇其認為“好點”的回答。如在對P9的訪談中，她談到“大夫們也不正面回答我的問題，也不處理，就一直(說)觀察，觀察，觀察，到后來(我)也就懶得問了”；但她卻選擇了“我一直信任并依靠醫(yī)療保健和支持”選項。

2.2受訪者認知問題與量表修訂方案 第2輪CI所有受訪者對修訂后量表條目語義理解準確、與源量表含義一致，事件回顧全面有效、記憶清晰；中文版BUSS修訂完成，見表1。

表1 受訪者認知問題與量表修訂方案

續(xù)表1 受訪者認知問題與量表修訂方案

3 討論

3.1CI從患者視角出發(fā)，為量表語言優(yōu)化提供修改方向 PRO是患者基于其疾病、治療照護、衛(wèi)生保健服務模式的個人感受，對其形成的主觀報告和評價[11]；準確的PRO評估對膀胱癌治療決策、健康管理及質(zhì)量調(diào)整生命年研究的作用日漸顯現(xiàn)。本研究初步引入、翻譯BUSS，并通過CI掌握漢化后BUSS在目標人群中的理解情況。高質(zhì)量的量表翻譯能有效地規(guī)避術語省略、添加等翻譯錯誤，但在語義上與源語言相同的“完美”翻譯不能被目標人群所理解等問題往往難以通過征求雙語專家的意見被識別和發(fā)現(xiàn)[9]。CI從患者視角出發(fā)，可獲取可理解性的額外信息。正如在本研究中，所有條目在翻譯、審閱后均認為沒有語言問題，但經(jīng)訪談后仍發(fā)現(xiàn)少數(shù)文化程度低的受訪者無法理解條目內(nèi)容，導致應答困難。通過調(diào)整句式，銳化問題焦點后，語義歧義問題不再出現(xiàn)。這種前測方法探測了不同疾病特點、不同經(jīng)歷和社會文化背景的受訪者對量表的理解及認知情況，為量表語言修訂提供方向，進而提高量表的內(nèi)容效度。

3.2CI傾聽患者聲音，為減少患者的錯誤應答提供依據(jù) 被調(diào)查者的認知過程驅(qū)動著調(diào)查的回答，研究者對認知過程的理解是減少錯誤應答的重要來源[9]，是對統(tǒng)計推斷的重要補充[12]。本研究基于認知理論，精準地識別了受訪者在思考問題、回答問題的過程中出現(xiàn)的伸縮效應與社會期望偏差，并以此為據(jù)修訂量表的格式布局、突出強調(diào)回憶期，使受訪者能夠正確、清晰回憶調(diào)查期限內(nèi)的相關事件并作答；將敏感性問題設為第三人稱，以更適宜應答者的方式，減輕受試心理壓力。通過CI技術，在量表研制和譯制之初即關注調(diào)查誤差產(chǎn)生的源頭，為優(yōu)化量表內(nèi)容提供依據(jù)，減少調(diào)查誤差發(fā)生的可能[13]。

綜上所述，本研究對23例膀胱癌患者進行CI，發(fā)現(xiàn)了受訪者在信息處理過程中的語義困惑、伸縮效應及社會期望偏差，通過修改句辭、布局格式及使用敏感性提問技巧等方法修訂量表，提高量表的應答質(zhì)量。BUSS全面測量了生理、心理、社會等多領域健康結局，適用于所有膀胱癌患者；量表整體易讀易懂，患者可在短時間內(nèi)輕松完成，未來待進一步推廣和啟用。此外，在PRO相關量表研制與譯制上起決定性作用的CI，亦需進一步重視和應用。