梅興燕 姚玲玉 劉娜 張愛華

(山東第一醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山東 泰安 271000)

抑郁癥(Depression)是一種常見的精神類疾病，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高致死率等特點，給患者造成巨大的疾病負擔(dān)，嚴重者會出現(xiàn)自殺行為[1]。有研究[2]對我國32 552名受訪者進行了橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥12個月患病率(12個月內(nèi)得過抑郁癥的患者所占總?cè)丝诒嚷?為3.6%，終身患病率為6.8%；其中重度抑郁癥12個月患病率為2.1%，終身患病率為3.4%。目前，抑郁癥的防治已成為心理精神科學(xué)的研究熱點。行為激活療法(Behavioral activation therapy，BA) 是一種結(jié)構(gòu)化的簡易心理療法[3]，通過與患者進行深入溝通后，幫助患者選擇愉悅感或掌控感較高、有利于改善心情的目標活動來激活其行為，從而增加患者生活中正向強化作用，減少其退縮、回避行為，促使患者重新投入到積極健康的生活狀態(tài)[4]。國外研究[5]表明，BA可有效地減輕抑郁癥患者的抑郁癥狀，降低患者的復(fù)發(fā)概率，但國內(nèi)研究尚未見其在抑郁癥方面的相關(guān)報道。相關(guān)文獻檢索發(fā)現(xiàn)BA對抑郁癥患者的干預(yù)效果存在較大爭議，同時對BA的長期隨訪效果尚無相關(guān)評價。本研究旨在分析BA對抑郁癥患者的干預(yù)效果及隨訪效果的穩(wěn)定性，為改善抑郁癥患者的相關(guān)臨床癥狀提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準 (1)研究類型：納入BA對抑郁癥患者干預(yù)效果的隨機對照研究。(2)研究對象：患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》(第3版)[6]抑郁癥的診斷標準。(3)干預(yù)措施：干預(yù)組基于常規(guī)治療/護理的基礎(chǔ)上實施BA干預(yù)，如記錄活動日志、制定活動安排、布置家庭作業(yè)等；對照組接受常規(guī)治療或護理。(4)結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為貝克抑郁調(diào)查問卷(Beck depression inventory，BDI)、抑郁行為激活量表(Behavioral activation for depression scale，BADS)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HRSD)、 抑郁癥診斷量表(Patient health questionnaire，PHQ-9)；次要結(jié)局指標為貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(World health organization's quality of life questionnaire，WHOQOL)、歐洲五維健康量表(EuroQOL-5 dimension，EQ-5D)。

1.1.2排除標準 (1)結(jié)局指標模糊及相關(guān)數(shù)據(jù)不完整的文獻。(2)個案報告、綜述及觀察性研究。(3)干預(yù)設(shè)計不明確。

1.2檢索策略 通過計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、EMBASE、MEDLINE、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索，搜集關(guān)于BA對抑郁癥患者干預(yù)效果的隨機對照試驗，檢索時間為建庫至2020年8月30日，檢索均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞：“behavioral activation/BA/activity scheduling/pleasant events/pleasant activities” and “depression/ depressive symptoms/depressive disorder”；中文檢索詞：“行為激活療法”“抑郁”。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名研究員對符合的研究進行獨立篩選，如有異議，由第3名研究員進行協(xié)商解決。資料提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、干預(yù)方法、結(jié)局指標。

1.4文獻質(zhì)量評價 由2名研究人員利用Cochrane手冊5.1.0版和RevMan 5.2.0軟件評價納入的偏倚風(fēng)險，主要包括7個方面：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究對象及干預(yù)者實施盲法、對結(jié)果測評者實施盲法、結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報道研究結(jié)果的可能性和其他偏倚。針對每一項研究結(jié)果，對這7個方面做出“是”(低度偏倚)“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。完全滿足上述標準，則納入的研究質(zhì)量為A級，發(fā)生偏倚的可能性最?。徊糠譂M足，則為B級；完全不滿足上述標準，為C級。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.2.0軟件進行Meta分析。首先對納入研究的異質(zhì)性進行卡方檢驗，若P>0.1，I2<50%，說明各研究間無明顯異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行分析；若P<0.1，I2≥50%，說明各研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機效應(yīng)模型進行分析；對有明顯異質(zhì)性的研究進行亞組分析判斷異質(zhì)性來源；數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 經(jīng)數(shù)據(jù)庫初檢，初步獲得文獻3 214篇，其他途徑獲得文獻8篇，經(jīng)過逐層篩選后最終納入21項[8-28]隨機對照研究，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 共納入21項[8-28]隨機對照研究，其中18篇文獻質(zhì)量均為B級，3篇文獻質(zhì)量為A級，總體質(zhì)量中等。納入文獻的一般情況和質(zhì)量評價，見表1。

表1 納入文獻的一般情況和質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1對抑郁的影響

2.3.1.1對抑郁的總體影響 21項研究[8-28]分別采用BDI、BADS、HRSD、PHQ-9量表評價了BA干預(yù)后對抑郁癥患者的影響，其中8項[9,11-15,19,21]研究采用BDI、BADS、HRSD、PHQ-9量表進行隨訪，調(diào)查BA對抑郁癥患者的影響，以隨訪時間是否超過半年，分為干預(yù)后6個月內(nèi)以及干預(yù)后6個月以上。鑒于研究使用的量表不同，故采用SMD效應(yīng)指標進行分析。結(jié)果顯示：BA組與常規(guī)治療組抑郁改善的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.55，95%CI(-0.71，-0.40)，P<0.001)。進一步亞組分析結(jié)果顯示，經(jīng)BA干預(yù)后，該組患者抑郁癥狀改善的情況優(yōu)于常規(guī)治療組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.65，95%CI(-0.86，-0.45)，P<0.001)。對抑郁癥患者進行隨訪后發(fā)現(xiàn)，BA對干預(yù)后6個月內(nèi)抑郁改善優(yōu)于常規(guī)治療組(SMD=-0.37，95%CI(-0.57,-0.17)，P<0.001)，但對干預(yù)后6個月以上抑郁改善兩組無統(tǒng)計學(xué)差異[SMD=-0.17，95%CI(-0.48，0.13)，P=0.27]，見圖2。

圖2 兩組抑郁總體改善情況比較的Meta分析

2.3.1.2不同量表所測BA對抑郁的影響 14項研究[8-17,22-24,26]采用BDI量表，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，BA組抑郁的改善優(yōu)于常規(guī)治療組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-5.57，95%CI(-6.64，-4.50)，P<0.001]。8項研究[14-20,25]采用HRSD量表，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，BA組抑郁的改善優(yōu)于常規(guī)治療組[WMD=-2.41，95%CI(-3.37，-1.45)，P<0.001]。2項研究[21,27]采用PHQ-9量表，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，BA組抑郁的改善與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-2.60，95%CI(-3.34，-1.87)，P<0.001]，見圖3。

2.3.2BA對抑郁癥患者抑郁癥狀激活水平的影響 7項研究[12-13,17-18,23-24,27]均采用BADS量表評價了BA干預(yù)結(jié)束后對抑郁癥患者抑郁癥狀激活水平的影響，分析結(jié)果顯示：兩組在行為激活水平方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=4.25，95%CI(2.82，5.67)，P<0.001]。

2.3.3BA對抑郁癥患者焦慮癥狀的影響 4項研究[22,25-26,28]均采用BAI量表評價了BA干預(yù)結(jié)束后對患者臨床焦慮癥狀的影響，分析結(jié)果顯示：與常規(guī)治療組相比，BA組焦慮的改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-2.84，95%CI(-5.28,-0.41)，P=0.02]。

圖3 兩組在干預(yù)后抑郁改善情況比較

2.3.4BA對生活質(zhì)量的影響 2項研究[23,26]評價了BA干預(yù)結(jié)束后對患者生活質(zhì)量的影響，鑒于研究使用的量表不同，故采用SMD效應(yīng)指標進行分析。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，BA組生活質(zhì)量的改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.32，95%CI(0.86，1.78)，P<0.001]。

3 討論

3.1納入研究證據(jù)質(zhì)量分析 本研究共納入21篇文獻，1 253例患者，3篇文獻質(zhì)量等級為A級，18篇文獻質(zhì)量等級為B級，總體質(zhì)量中等。21篇文獻均報道了隨機分組的方法，10篇文獻報道了分配方案的隱藏，11篇文獻對研究結(jié)果測量者采用了盲法，19篇文獻都比較了對照組及干預(yù)組的基線資料，且均具有可比性。因此，本次納入的文獻其研究結(jié)果具有較高的可靠性。

3.2BA對患者焦慮抑郁癥狀的干預(yù)效果 BA療法可幫助患者積極應(yīng)對負性情緒，并通過與環(huán)境的互動，讓患者從環(huán)境中獲得滿足感，從而激活患者的積極行為，改善其焦慮、抑郁。本研究結(jié)果表明，與常規(guī)護理組相比，BA組對抑郁癥患者干預(yù)后及干預(yù)后6個月(隨訪半年內(nèi))抑郁癥狀改善有顯著效果。Russo等[29]對11例重度抑郁癥患者進行了每周1次、持續(xù)6周的BA治療后發(fā)現(xiàn)，BA可明顯減輕患者的抑郁癥狀。Lambert等[30]把183例抑郁癥患者隨機分為兩組，對照組接受常規(guī)護理，干預(yù)組接受8周基于網(wǎng)絡(luò)的BA干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的抑郁、焦慮等癥狀嚴重程度明顯低于對照組，且在隨訪2個月后，患者仍保持良好的身心狀態(tài)，表明BA治療有一定的遠期療效與預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。由于異質(zhì)性較高，本研究將各項研究按不同評價工具納入亞組分析，采用BDI、HRSD及PHQ-9量表評價患者抑郁時，BA均能改善患者的抑郁癥狀，說明BA可改善抑郁癥狀，可作為抑郁癥患者的輔助治療。Daniel等[31]將105例情感障礙的退伍軍人隨機分為兩組，分別給予簡易BA療法和跨診斷行為治療，干預(yù)時間為12周，1次/周，結(jié)果兩組患者的生活質(zhì)量均顯著改善；在6個月內(nèi)隨訪中，BA 療法的干預(yù)效果仍然顯著，但對6個月以上長期抑郁癥的影響尚不明確。以上相關(guān)研究均與本系統(tǒng)評價結(jié)果一致，說明BA可以減輕焦慮、抑郁對抑郁癥患者的困擾，改善其生存質(zhì)量。

3.3BA對患者抑郁癥狀激活水平的干預(yù)效果 Heather等[32]對104例抑郁癥患者進行了1次/周、為期10周的BA治療后發(fā)現(xiàn)，BA療法可顯著改善患者的抑郁癥狀，提高其行為激活水平。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組相比，行為激活能有效激活抑郁癥患者的行為水平。Solomonov等[33]對48例老年抑郁癥患者進行BA干預(yù)，研究結(jié)果顯示，患者在3個月時，抑郁癥狀明顯減輕，6個月時，患者參加有意義的、令人愉快的活動頻率增加。表明以BA干預(yù)為導(dǎo)向的治療可以明顯減輕抑郁癥患者焦慮抑郁等癥狀，增加患者有意義的適應(yīng)性行為，從而幫助患者減少負性情緒對身心健康的影響。

3.4BA對患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果 本Mete分析結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理組相比，BA療法在減輕焦慮、抑郁癥狀的同時，能提高患者的生活質(zhì)量。Jahoda等[34]將166例抑郁癥患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)治療，干預(yù)組給予BA治療，結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量顯著提高，并明顯改善了抑郁癥的抑郁程度。以上研究均表明，BA可顯著改善抑郁癥患者的臨床癥狀，提高患者的行為激活水平及生活質(zhì)量。

3.5本研究的局限性及啟示 (1)本研究僅納入了已公開發(fā)表的英文文獻，國內(nèi)文獻未被納入，可能存在納入文獻不足和發(fā)表偏倚的可能。(2)本研究納入的文獻質(zhì)量等級多數(shù)為B級，部分研究在盲法的實施以及結(jié)局指標的報告方面設(shè)計不嚴謹，會影響結(jié)論的可靠性。(3)本研究中部分研究樣本量較小，且各研究間BA的干預(yù)時間和持續(xù)時間存在差異。

4 小結(jié)

本研究顯示，BA可幫助患者減輕焦慮及抑郁癥狀，提高患者的行為激活水平，改善其生存質(zhì)量，但對改善抑郁癥狀的長期效果(6個月以上)尚不明確，在一定程度上揭示了國外的研究結(jié)果，對國內(nèi)該領(lǐng)域的研究亦有一定借鑒與啟示作用。提示我國研究者可以借鑒國外的研究方法，將規(guī)范的BA技術(shù)引入抑郁癥患者的治療中，從而進一步論證BA療法的干預(yù)效果，并探討相較于傳統(tǒng)的認知與行為療法BA對抑郁癥狀的改善是否存在療效差異。此外，建議今后相關(guān)研究需開展更多設(shè)計嚴謹、樣本量大的RCT來驗證BA對抑郁癥患者的干預(yù)效果，從而為臨床心理護理提供更可靠的證據(jù)。