張曉群，沈麗媛，吳尤佳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇226001）

兒科學(xué)是一門研究小兒出生至青少年時期生長發(fā)育規(guī)律、疾病診斷、治療和預(yù)防的科學(xué)，是高等醫(yī)學(xué)教育階段醫(yī)學(xué)生的必修課程。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)過渡到掌握臨床技能的重要階段[1]。目前傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方法已不能滿足需要，更新醫(yī)學(xué)教學(xué)觀念、探索新的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式以保證和提高教學(xué)質(zhì)量勢在必行。2019年我院兒科教研室將以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)（team based learning，TBL）與臨床路徑（clinical pathway，CP）教學(xué)相結(jié)合應(yīng)用于兒科臨床見習(xí)中，取得較好效果，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象隨機抽取2014級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生分為兩組，觀察組3個班級120例，對照組3個班級120例。

1.2 教學(xué)方法根據(jù)兒科學(xué)見習(xí)大綱要求，以衛(wèi)生部頒發(fā)的第一版CP為指導(dǎo)，選取兒科臨床常見病肺炎、熱性驚厥、過敏性紫癜、腎病綜合征、矮小癥、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、新生兒高膽紅素血癥、晚期早產(chǎn)兒為教學(xué)內(nèi)容。

1.2.1 對照組：實施傳統(tǒng)教學(xué)法。

1.2.2 觀察組：實施TBL結(jié)合CP教學(xué)法。（1）學(xué)生分組：每組5名學(xué)生組成，由一名學(xué)習(xí)優(yōu)秀、態(tài)度積極的學(xué)生擔(dān)任組長，組織學(xué)生討論問題、查閱相關(guān)資料和學(xué)習(xí)成果交流。（2）實習(xí)準(zhǔn)備：帶教教師在見習(xí)前1周以電子郵件方式將衛(wèi)生部相關(guān)CP發(fā)送至各小組組長，提出相關(guān)問題。以小兒肺炎為例，如兒童社區(qū)獲得性肺炎入院指征有哪些？如何區(qū)分重癥肺炎和非重癥肺炎？肺炎的常見并發(fā)癥有哪些？如何進行鑒別診斷？常用實驗室檢查有哪些？目前治療方案是什么？要求學(xué)生以小組為單位分工合作，梳理相關(guān)知識，查閱教科書、參考書和文獻。（3）理論測試：開課后安排10分鐘時間進行理論測試，題量為10道單項選擇題，目的在于考查學(xué)生理論知識掌握情況。（4）小組討論：帶教教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計綜合性較強的題目，注意按臨床路徑引導(dǎo)討論方向，學(xué)生以小組為單位進行組內(nèi)討論，選出1名學(xué)生代表報告討論結(jié)果，可以就不同意見進行辯論。（5）教師點評：帶教教師對理論測試題目進行講解，對學(xué)生討論存在的問題進行分析、總結(jié)，點評各小組的表現(xiàn)。（6）熟悉臨床診治過程：在教師帶領(lǐng)下集中到床邊查看患兒，學(xué)生進行詢問病史、體格檢查，熟悉在臨床路徑指引下整個疾病的診治過程。（7）教師總結(jié)：帶教教師進行總結(jié)，分析患兒在臨床路徑實施上存在的問題及對策，并介紹相關(guān)疾病診斷和治療的最新進展，引導(dǎo)學(xué)生通過文獻檢索查閱課堂上尚未解決的問題和感興趣的知識點。

1.3 考核和評估見習(xí)期結(jié)束后，調(diào)查兩組老師和學(xué)生對教學(xué)效果的評價，并進行理論考試，分為主觀性試題和客觀性試題，各占50分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 教師評估教師普遍認(rèn)為TBL聯(lián)合CP教學(xué)形成一套系統(tǒng)、規(guī)范的帶教程序，實施有計劃、有目的性的臨床見習(xí)帶教有助于提高教學(xué)效率。教師的作用不再是單向灌輸，而是作為引導(dǎo)者與學(xué)生共同討論，可有效提高學(xué)生的思維能力，同時也增強學(xué)生的團隊協(xié)作和溝通能力。教師可從學(xué)生的討論中得到啟發(fā)，促進教師知識水平和教學(xué)水平的提高，有利于教學(xué)相長。

2.2 學(xué)生評估以問卷調(diào)查方式從7個方面調(diào)查觀察組120例學(xué)生對TBL聯(lián)合CP教學(xué)模式的評價，結(jié)果顯示96.00%學(xué)生贊同該教學(xué)模式，認(rèn)為該教學(xué)模式學(xué)習(xí)目標(biāo)明確110例（91.67%），充分調(diào)動學(xué)習(xí)主觀能動性108例（90.00%），提高學(xué)習(xí)效率101例（84.16%），提高臨床思維和醫(yī)患溝通能力114例（95.00%），加強團隊協(xié)作能力115例（95.83%），提高文獻檢索能力112例（93.33%），提高語言表達能力106例（88.33%）。

2.3 理論考試成績兩組客觀性試題的成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組主觀性試題成績和總分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績比較分

3 討 論

兒科是一門實踐性很強的臨床學(xué)科，臨床教學(xué)不僅傳授理論知識，更要注重學(xué)生臨床思維、團隊合作意識和醫(yī)患溝通等能力的培養(yǎng)。目前，兒科臨床教學(xué)中存在一些問題，如學(xué)生對臨床見習(xí)重視不夠，對兒科興趣不大，老師帶教的隨意性和教學(xué)水平存在差異，患兒家屬對見習(xí)生的不信任等因素嚴(yán)重阻礙兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。在傳統(tǒng)帶教方式下，學(xué)生被動地跟著帶教老師接觸臨床病例，這種模式已不能滿足臨床教學(xué)的要求。在兒科臨床教學(xué)中如何充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，是兒科醫(yī)生面臨的共同課題。

TBL教學(xué)方法是2002年由Michaelsen等命名，并在歐美發(fā)達國家醫(yī)學(xué)教學(xué)中逐漸得到推廣應(yīng)用[2-3]。TBL教學(xué)方法以學(xué)生為主體，以團隊為基礎(chǔ)，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性，著重提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力[4]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)臨床實習(xí)期間進行TBL教學(xué)模式改革，對提高實習(xí)醫(yī)師綜合素質(zhì)有顯著成效和積極意義[5]。美國哈佛醫(yī)學(xué)院于1995年首先在臨床教學(xué)計劃中納入CP，在講課時以CP為平臺，探討有爭議的臨床環(huán)節(jié)，將CP與臨床教學(xué)有機結(jié)合起來[6]。近年來國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)以臨床路徑為基礎(chǔ)的教學(xué)模式開創(chuàng)了以啟發(fā)教育為主的新型培訓(xùn)方法，有利于教師職責(zé)從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)生學(xué)習(xí)，可培養(yǎng)學(xué)生獨立獲取知識的能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力，進而明顯提高醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率[7-8]。本研究觀察組在兒科臨床見習(xí)中采取TBL與CP教學(xué)法相結(jié)合，其主觀性試題成績明顯高于對照組，說明學(xué)生綜合分析能力及邏輯思維能力得到明顯提高，原因在于平時思考、課堂討論過程中獲得大量鍛煉，將理論知識和臨床實踐有機結(jié)合起來。參與本次TBL聯(lián)合CP教學(xué)的教師普遍認(rèn)為該教學(xué)方式改變以老師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)理念，而是以學(xué)生為主體，老師作為參與者、組織者和引導(dǎo)者，根據(jù)CP文本設(shè)計教學(xué)方案，目標(biāo)明確，注重知識的銜接性、順應(yīng)性，從而提高臨床教學(xué)的系統(tǒng)性和規(guī)范性，同時促進教師自身知識水平和教學(xué)水平的提高，實現(xiàn)教學(xué)相長。學(xué)生課前針對老師提供的CP文本和提出的問題，主動查閱資料，積極思考，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，充分調(diào)動學(xué)習(xí)的主觀能動性，提高了解決問題的能力。通過小組討論，人人參與，課堂氣氛活躍，提高了團隊合作、語言表達交流、臨床邏輯思維等綜合能力。

當(dāng)然，TBL聯(lián)合CP教學(xué)法在實際應(yīng)用中仍存在一定的挑戰(zhàn)。學(xué)生普遍反映該模式需要花費大量時間查找資料和檢索文獻，如何提高學(xué)生文獻檢索、查閱文章的能力是我們今后必須關(guān)注的問題。同時，學(xué)生反映考核方式存在一定的不公平性，有的學(xué)生在平時課堂上沒有發(fā)言和參與討論，但未在最終成績上體現(xiàn)。老師普遍反映前期需要花費大量時間備課及設(shè)計臨床問題，因此，今后應(yīng)擴大師資隊伍，進一步優(yōu)化和完善教學(xué)方法和流程。另外，由于兒科疾病的多樣性、不典型性，不可能對每一種疾病建立CP，一定程度上影響TBL結(jié)合CP教學(xué)法的實施。

綜上所述，在兒科臨床見習(xí)教學(xué)中使用TBL與CP教學(xué)法相結(jié)合，可以形成一套系統(tǒng)、規(guī)范的帶教程序，實施有計劃、有目的的臨床見習(xí)帶教，有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，提高學(xué)生臨床思維能力、團隊協(xié)作能力，在今后兒科學(xué)臨床教學(xué)實踐中需要不斷探索和完善。