毛海霞

（河南省獲嘉縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 獲嘉453800）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis, EMS）好發(fā)于孕齡期女性，多是指子宮內(nèi)膜組織生長于子宮體以外部位，以痛經(jīng)、腹痛、月經(jīng)異常、性交不適等為主要表現(xiàn)，是導致患者不孕的重要原因[1]。目前腹腔鏡手術(shù)為EMS 治療中首選方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，多需輔以藥物治療以改善患者預(yù)后[2]。目前促性腺激素釋放激素激動劑（Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist,GnRH-a）具有促進術(shù)后殘存EMS病灶萎縮作用，且停藥后卵巢將恢復(fù)排卵[3]。本研究觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a 治療EMS 的臨床療效及預(yù)后?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月～2018 年4 月收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者76 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各38 例。觀察組年齡23～46歲，平均年齡（31.28±2.15）歲；病程 7～54 個月，平均病程（28.76±4.13）個月；疾病分期：Ⅲ期 22 例，Ⅳ期16 例；合并不孕癥9 例。對照組年齡22～44 歲，平均年齡（31.23±2.17）歲；病程 7～56 個月，平均病程（28.81±4.16）個月；疾病分期：Ⅲ期 20 例，Ⅳ期18 例；合并不孕癥11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)B 超、腹腔鏡手術(shù)及病理檢查診斷確診EMS；簽署知情同意書；可耐受腹腔鏡手術(shù)、醋酸亮丙瑞林治療。（2）排除標準：合并嚴重肝、腎等臟器基礎(chǔ)疾病者；近3 個月內(nèi)接受過抗EMS 相關(guān)激素類藥物治療者；患有精神疾病者。

1.3 治療方法 所有患者均完善術(shù)前各項檢查，針對合并不孕癥者，于月經(jīng)干凈后第3 天行腹腔鏡手術(shù)，同時實施宮腔鏡檢查、雙側(cè)輸卵管通液術(shù)；患者氣管插管全麻，取10 mm 切口于臍上端，完成CO2氣腹建立，經(jīng)腹穿刺將腹腔鏡置入，探查腹腔，實施粘連器官分離，恢復(fù)解剖關(guān)系，針對存在卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫者，實施單側(cè)卵巢切除術(shù)或卵巢囊腫剝離術(shù)，對宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)實施燒灼或切除處理；對于有生育要求者，術(shù)中、術(shù)后實施輸卵管通液術(shù)，并通過平衡鹽溶液沖洗盆腔。術(shù)后實施常規(guī)抗感染治療，病灶組織進行活體組織檢查。觀察組于術(shù)后月經(jīng)來潮第3 天時，肌肉注射，注射用醋酸亮丙瑞林微球（國藥準字 H20093852），3.75 mg/次，每 28 天注射 1次，共注射6 次。對照組術(shù)后定期隨訪。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：術(shù)后6 個月依據(jù)兩組臨床癥狀改善及婦科檢查結(jié)果評估療效。臨床癥狀消失，婦科檢查未見包塊，卵巢排卵恢復(fù)為顯效；臨床癥狀改善，婦科檢查仍可見包塊，卵巢排卵時間及月經(jīng)不規(guī)律為有效；臨床癥狀未改善或加重，婦科檢查仍可見包塊為無效?？傆行?有效率+顯效率。（2）復(fù)發(fā)率、妊娠率：治療后隨訪12 個月，統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)（痛經(jīng)等臨床癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)B 超檢查可見盆腔腫塊，或婦檢出現(xiàn)觸痛結(jié)節(jié)）及妊娠（停經(jīng)6～8 周后經(jīng)B 超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠）情況。（3）不良反應(yīng)：陰道干澀、潮熱、乏力。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組復(fù)發(fā)率、妊娠率比較 觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪兩組均未出現(xiàn)異常，對照組無明顯不良反應(yīng)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰道干澀、潮熱及乏力各1 例，但均可耐受，停藥后癥狀消失。

3 討論

EMS 作為雌激素依賴性疾病，發(fā)病機制仍未完全明晰，且有多種學說，如體腔上皮化生學說、子宮內(nèi)膜種植學說等[4]。EMS 雖為良性疾病，但存在惡性腫瘤侵襲及浸潤能力，異位內(nèi)膜細胞存活所需維持的雌激素為發(fā)病前提，故為降低復(fù)發(fā)率，將病灶徹底切除或剝離為EMS 治療的關(guān)鍵所在[5]。

目前，保留EMS 患者術(shù)后生育能力為臨床研究的重點，腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)好及并發(fā)癥少等優(yōu)勢已在EMS 治療中廣泛應(yīng)用。EMS 患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，利于分離粘連、清除病灶，促進盆腔正常解剖關(guān)系恢復(fù)，但僅可將肉眼可見病灶切除，對肉眼不可見、侵襲組織較深的病灶難以進行切除[6]。術(shù)中存在殘存病灶者，術(shù)后在性激素刺激下會導致殘存病灶再次生長，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，若再次行手術(shù)治療，會加重子宮內(nèi)膜損傷[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效、妊娠率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組。由此可見，較單純腹腔鏡手術(shù)治療相比，聯(lián)合GnRH-a 治療利于提升EMS 治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。GnRH-a 作為人工合成肽類化合物，可抑制卵巢性激素分泌，促進異位內(nèi)膜細胞凋亡，抑制其增殖，使手術(shù)無法切除的微小潛在EMS病灶萎縮壞死，縮小病灶體積，避免異位病灶復(fù)發(fā)[8]；且GnRH-a 有助于對腹腔液中細胞因子水平及子宮內(nèi)膜整合素表達進行調(diào)節(jié)，利于改善腹腔微環(huán)境，促進受精卵著床，改善子宮內(nèi)膜容受性，增加妊娠率。但GnRH-a 可能會誘發(fā)低雌激素血癥，多以乏力、潮熱等為主要表現(xiàn)。本研究觀察組術(shù)后僅出現(xiàn)陰道干澀、潮熱及乏力各1 例，且均可耐受，停藥后癥狀消失，表明GnRH-a 應(yīng)用安全性較高，患者耐受性好。綜上所述，EMS 患者行腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a 治療有助于提升治療效果，降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。