秦方杰 余雙喜 陸明明 丁楠

（江西省九江市都昌縣中醫(yī)院骨一科 都昌332600）

疼痛是骨外科手術(shù)患者的常見(jiàn)癥狀，患者圍手術(shù)期疼痛給臨床醫(yī)師造成很大困擾，部分患者因?yàn)閯×姨弁床荒茉缙诠δ苠憻挾鴩?yán)重影響手術(shù)療效。隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用于臨床，能有效緩解疼痛對(duì)患者的刺激[1]。本研究探討快速康復(fù)理念多模式鎮(zhèn)痛在脛骨平臺(tái)骨折圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年1 月～2020 年1月行脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30 例。治療組男 18 例，女 12 例；年齡 33～65 歲，平均年齡42.6 歲；病程 1～10 d，平均 5.6 d。對(duì)照組男 19 例，女11 例；年齡 32～68 歲，平均年齡 43.7 歲，病程 2～9 d，平均5.2 d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均行相關(guān)檢查以排除合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷及下肢深靜脈血栓等[2]。本研究所有患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。排除有凝血功能障礙、消化道潰瘍及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)均由同一組醫(yī)師配合完成。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿(mǎn)意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，術(shù)中選擇常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露骨折塊，C 臂機(jī)透視下復(fù)位滿(mǎn)意后予鋼板內(nèi)固定，術(shù)畢縫合傷口，彈性繃帶加壓包扎后松止血帶。

1.3 圍手術(shù)期疼痛管理 治療組圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛方式，具體措施包括：（1）術(shù)前口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物艾瑞昔布片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110041）；（2）術(shù)中膝關(guān)節(jié)腔局部注射“雞尾酒”：鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716）15 ml+鹽酸嗎啡注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436）1 ml+鹽酸腎上腺素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054）2 滴+生理鹽水（國(guó)藥準(zhǔn)字H20013130）84 ml；（3）術(shù)后 3 d 肌注注射用帕瑞昔布鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183299）+ 口服艾瑞昔布片[3]；（4）患肢局部冰敷冷療。對(duì)照組患者術(shù)后予患肢局部冰敷冷療，必要時(shí)予艾瑞昔布片口服鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后 6 h、8 h、12 h、24 h患肢疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分；兩組患肢術(shù)后恢復(fù)到不同角度（30°、60°、90°、120°）所需時(shí)間及兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢不同時(shí)間點(diǎn)VAS 疼痛評(píng)分對(duì)比 治療組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患肢不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組患肢不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h治療組對(duì)照組30 30 tP 4.3±0.8 5.4±0.9 5.46＜0.05 3.2±0.6 4.6±0.7 8.33＜0.05 2.5±0.7 4.0±0.5 9.55＜0.05 1.3±0.4 3.2±0.3 21.11＜0.05

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到不同角度所需時(shí)間對(duì)比 治療組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到不同角度所需時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)速度對(duì)比（h，）

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)速度對(duì)比（h，）

組別 n 30° 60° 90° 120°治療組對(duì)照組30 30 tP 6.7±0.6 10.2±0.7 20.83＜0.05 9.3±0.5 16.5±0.8 41.86＜0.05 14.6±0.6 24.2±0.5 67.32＜0.05 23.2±0.8 42.7±0.9 88.72＜0.05

2.3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)比 治療組首次下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)比（h，）

表3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)比（h，）

組別 n 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間治療組對(duì)照組30 30 tP 28.7±5.2 52.6±3.9 20.14＜0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代外科理念的不斷更新進(jìn)步，如何減少?lài)中g(shù)期患者的應(yīng)激，使患者早日康復(fù)出院，是廣大醫(yī)務(wù)工作者的研究目標(biāo)。早已有國(guó)外學(xué)者提出通過(guò)控制圍手術(shù)期應(yīng)激可以有效幫助患者改善預(yù)后，在圍手術(shù)期如何運(yùn)用有效治療手段減少患者的應(yīng)激，從而加速患者康復(fù)的快速康復(fù)理念從此產(chǎn)生。快速康復(fù)理念是指在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化的治療措施，以減少?lài)中g(shù)期的應(yīng)激，達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的[4]。術(shù)后關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)需依賴(lài)充分鎮(zhèn)痛下的功能鍛煉，有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛既能減輕患者的主觀疼痛感受，同時(shí)也是患者術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉的前提，而患者術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉的依從性對(duì)膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)非常關(guān)鍵。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛觀念認(rèn)為患者術(shù)后疼痛是不可避免的，術(shù)后僅給予患者常規(guī)的單一止痛治療，從而使患者在劇烈疼痛下進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的依從性明顯受限，不利于患肢功能的早期恢復(fù)，顯然傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛觀念已不能滿(mǎn)足患者早期康復(fù)的要求。隨著快速康復(fù)理念的不斷普及，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已得到越來(lái)越多外科醫(yī)師的重視，甚至有學(xué)者將疼痛作為患者的“第五生命體征”?？焖倏祻?fù)外科理念提倡超前鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛是指在患者機(jī)體損傷刺激發(fā)生之前采取一系列鎮(zhèn)痛措施來(lái)提高患者的疼痛閾值，從而減輕疼痛反應(yīng)。目前臨床上常用非甾體類(lèi)止痛藥如雙氯芬酸鈉腸溶片、艾瑞昔布片等進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。有臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，在圍手術(shù)期予超前鎮(zhèn)痛可明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，有利于患肢功能的盡早恢復(fù)[5]。另外大量研究表明，單一鎮(zhèn)痛模式不良反應(yīng)較重，往往無(wú)法滿(mǎn)足患者的鎮(zhèn)痛預(yù)期，所以快速康復(fù)外科理念同時(shí)也強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛。隨著快速康復(fù)理念的普及，多模式鎮(zhèn)痛方式已成為臨床上圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的重要手段，并已在臨床具體應(yīng)用中獲得肯定療效。多模式鎮(zhèn)痛觀念認(rèn)為，疼痛是由于不同的疼痛刺激因子通過(guò)不同途徑作用于不同層面的靶位而共同作用的結(jié)果，因此提倡使用多種鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)多種途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛從而取得更好的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛各種藥物作用機(jī)制互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)相對(duì)減少，是目前圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛模式的發(fā)展方向[6]。

本研究在快速康復(fù)理念的原則指導(dǎo)下，圍手術(shù)期予患者多模式鎮(zhèn)痛，明顯減輕了患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到了加快患者早日康復(fù)的目的。目前快速康復(fù)理念在國(guó)內(nèi)還處于初步興起階段，希望通過(guò)本研究，為圍手術(shù)期管理提供一些新思路，以期使快速康復(fù)理念更好地應(yīng)用于骨科臨床。