孟會(huì)娟 劉瓊

（1 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科 北京100096；2 江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 南昌330052）

銀屑病為免疫相關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性皮膚病。本病發(fā)病率高，纏綿難愈，給患者的身心健康帶來嚴(yán)重不良影響。斑塊型銀屑病的皮損多為境界清楚的斑塊，基底暗紅，局部浸潤肥厚，表面鱗屑較厚，病程較長，是最常見的類型，約占90%[1]，亦是難治類型。目前中醫(yī)和西醫(yī)的治療各有利弊，但長期系統(tǒng)用藥不良反應(yīng)增加，故加強(qiáng)外治療法很有必要。本研究對(duì)45 例靜止期斑塊型銀屑病患者，在NB-UVB 照射和外涂藥治療基礎(chǔ)上增加火針療法，通過自身對(duì)照觀察火針治療靜止期斑塊型銀屑病的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科門診2018 年3 月～2019 年3 月接診的靜止期斑塊型銀屑病患者47 例為研究對(duì)象，男30 例，女17 例，治療期間1 例女性患者因疼痛敏感退出，1例男性患者因不能定期照光退出，最終45 例患者完成研究?；颊吣挲g 23～67 歲，平均（38.6±11.3）歲；病程1～30 年，平均（14.2±9.5）年。病例采用自身對(duì)照的研究方法，以患者體表中線為分界，左側(cè)軀體皮損為治療組，右側(cè)軀體皮損為對(duì)照組。治療前兩組靶皮損的面積、嚴(yán)重程度和分布區(qū)域比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床皮膚病學(xué)》[1]和2018 簡版《中國銀屑病診療指南》[2]中靜止期斑塊型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具備以下條件：（1）患者的皮損分布左右比較對(duì)稱，皮損面積不超體表面積的50%，近兩周無新皮損出現(xiàn)者；（2） 年齡18～70 周歲者；（3）自愿參與本研究，并能配合完成治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟病、糖尿?。ㄑ俏从行Э刂疲┘捌渌麌?yán)重疾病者；（2）凝血功能異常者；（3）近期接受過糖皮質(zhì)激素、維A 酸類及免疫抑制劑等藥物治療者；（4）患白內(nèi)障、皮膚癌、光敏感等不適合光照者；（5）不能耐受針刺疼痛者；（6）孕婦或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 靶皮損的選擇和分組 入組病例先選定靶皮損作為觀察目標(biāo)。選擇方法：以患者軀干正中線為分界，于左側(cè)軀體和右側(cè)軀體分別選取嚴(yán)重程度和面積接近的皮損作為靶皮損（頸部以上皮損除外），同時(shí)做好位置記錄。單側(cè)軀體的靶皮損面積不超出體表的3%。左側(cè)軀體的靶皮損入治療組，右側(cè)軀體的靶皮損入對(duì)照組。

1.3.2 治療方法 每位患者均予NB-UVB 光療和藥物外涂，治療組的靶皮損增加火針治療。火針每5天治療1 次，若與光療重疊時(shí)排在照光之前。NB-UVB（SIGMA SS-09 型光療儀）照射起始劑量為0.5～0.7 MED，每周3 次，每次遞增前次劑量的10%～20%，若有紅斑反應(yīng)暫停或減少劑量。外涂卡泊三醇軟膏和鹵米松軟膏（澳美制藥），每日各1 次。囑患者靶皮損涂藥要均勻，兩組皮損用藥量一致（可以指尖單位計(jì)量），并輕柔按摩以促進(jìn)藥物吸收?；颊咧委?0 d 后評(píng)定療效。

1.3.3 火針操作方法 治療組患者采取舒適體位并暴露治療部位，然后對(duì)靶皮損碘伏消毒。選用稍細(xì)的火針，右手持針，左手拿酒精燈，將火針的針尖燒至由紅變白時(shí)，垂直、快速、準(zhǔn)確地刺入，進(jìn)針深度依皮損的厚度調(diào)整（深度不超出皮損基底部），針刺點(diǎn)要分布均勻（通常間隔0.5～1.0 cm），結(jié)束后再予碘伏消毒，囑患者當(dāng)日不沾水，每5 天治療1 次。若治療過程中針孔繼發(fā)感染，及時(shí)抗感染治療。若有紅斑面積擴(kuò)大則暫停治療，待皮損穩(wěn)定2 周后繼續(xù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后觀察并記錄靶皮損的面積、紅斑、鱗屑、浸潤情況，參照銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。靶皮損面積的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分= 無皮疹或僅見色素沉著；1 分=4～50 cm2；2 分 =50～100 cm2；3 分 =100～150 cm2；4分 =150～200 cm2；5 分 =200～250 cm2；6 分 =250～300 cm2。紅斑、鱗屑和浸潤的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均按4 級(jí)評(píng)分：0分=無；1 分=輕度；2 分=中度；3 分=重度。PASI積分=（紅斑分+鱗屑分+浸潤分）×面積分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 以PASI 積分下降率評(píng)價(jià)療效。積分下降率＝治療前后PASI 積分差值／治療前PASI積分×100%。痊愈：積分下降率≥90%；顯效：60%≤積分下降率＜90%；好轉(zhuǎn)：30%≤積分下降率＜59%；無效：積分下降率＜30%。愈顯率=痊愈率+顯效率，總有效率=愈顯率+好轉(zhuǎn)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料滿足方差齊性檢驗(yàn)，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PASI 積分比較 治療前，兩組PASI 積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組PASI 積分低于對(duì)照組，治療前后PASI積分差值大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組PASI 積分比較（分，）

表1 兩組PASI 積分比較（分，）

組別 n 治療前 治療后 治療前后PASI 積分差值治療組對(duì)照組45 45 tP 20.3±8.7 21.5±9.6 0.62 0.54 6.4±4.8 11.2±5.7 4.32＜0.001 13.3±3.6 8.4±4.5 5.70＜0.001

2.2 兩組臨床療效比較 治療組愈顯率和總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析 本研究有2 例患者初期照光后皮膚輕度紅斑，予暫停光療，待紅斑消退后調(diào)整光能量繼續(xù)治療；1 例患者在火針治療時(shí)因緊張引起頭暈，囑平臥休息后緩解，繼續(xù)完成治療；3例患者針刺火針后長時(shí)間沾水，針孔處繼發(fā)感染，涂莫匹羅星軟膏后感染痊愈，繼續(xù)治療。

3 討論

斑塊型銀屑病是尋常型銀屑病中最常見的類型，部分皮損因病程較久或經(jīng)多種藥物治療無效，皮損浸潤更深，增生更厚，長期頑固不動(dòng)，治療上非常棘手。目前治療斑塊型銀屑病的西藥主要有維A 酸類、免疫抑制劑、類固醇皮質(zhì)激素、生物制劑等。系統(tǒng)應(yīng)用維A 酸和免疫抑制劑可獲得一定臨床效果，但長期應(yīng)用肝腎毒性等不良反應(yīng)大，復(fù)發(fā)率高。因斑塊皮損較肥厚可影響外用藥的透皮吸收，故外用藥物的療效有限。近年來，多種針對(duì)細(xì)胞炎癥介質(zhì)的生物制劑在臨床得到廣泛應(yīng)用，效果較好，但價(jià)格昂貴。因此尋找安全、有效、價(jià)廉的治療方案仍是頑固型銀屑病治療的研究方向。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病的病機(jī)主要為血熱內(nèi)蘊(yùn)、生風(fēng)化燥、傷陰耗血、絡(luò)阻血瘀、肌膚失養(yǎng)，血熱證、血燥證、血瘀證是銀屑病的基本證型[4]。靜止期斑塊型多屬血瘀證，病程日久，熱傷氣血，氣血凝結(jié)，或熱瘀互結(jié)，導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)而發(fā)疹，癥可見皮色暗紅，皮損肥厚干燥，經(jīng)久不退，中醫(yī)治療當(dāng)以活血通絡(luò)為主。對(duì)于血瘀型銀屑病，中醫(yī)有很多行之有效的外治法，如火針、針刺、走罐等?；疳槡v史悠久，又稱“焠針”，《千金要方》正式定名為“火針”?；疳槸煼ㄊ前厌槦t后刺入穴位或皮損，具有直達(dá)病位、奏效迅速的特點(diǎn)，也有安全性高，不良反應(yīng)小，操作簡便的優(yōu)勢。火針的功效很多，不僅可溫經(jīng)通絡(luò)、祛邪散寒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、去腐生肌[5～6]，而且可以熱引熱、引邪外出，達(dá)到祛邪通絡(luò)的功效。以上功效正適用于靜止期斑塊型銀屑病的治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，火針利用高溫直接作用于病變內(nèi)部，可快速消除或減輕組織充血、水腫、粘連、攣縮、缺血等病理變化[5]；可促進(jìn)微循環(huán)，調(diào)節(jié)局部的免疫功能，抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放，促使代謝物和炎癥的吸收[6～7]。黃蜀，張翠俠，胡素葉等[7～9]醫(yī)家報(bào)道，火針應(yīng)用于斑塊型銀屑病的治療，療效顯著。NB-UVB 光療和卡泊三醇軟膏、鹵米松軟膏的外涂均是銀屑病的一線外治方法，臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。在本研究中，火針除了發(fā)揮本身的治療功效，還可在肥厚皮損處形成微小損傷，不僅增加了皮損處的外用藥物的濃度和透皮深度，而且有利于NB-UVB 光的吸收，從而提高了臨床療效，縮短療程。研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合火針的治療組比對(duì)照組皮損改善更明顯，總有效率和愈顯率均有顯著提高。

綜上所述，采用火針治療靜止期斑塊型銀屑病療效顯著，不良反應(yīng)小，與外用藥和光療聯(lián)合應(yīng)用可提高療效、縮短療程。該方法操作簡單，成本低，值得臨床推廣應(yīng)用。