趙幸娜 周宣宣 郭景花

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 河南鄭州450052）

腦卒中為常見的急性腦血管意外，包括缺血性卒中、出血性卒中，病理改變?yōu)槟X血管突然阻塞或破裂使循環(huán)受阻，出現(xiàn)缺血缺氧，導(dǎo)致腦組織受損，繼而出現(xiàn)一系列臨床癥狀[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平越來(lái)越先進(jìn)，腦卒中治療有效率顯著提高，患者病死率也明顯下降，但卒中后遺癥仍有較高的發(fā)生率，如認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、肢體功能障礙等[2]。合并認(rèn)知障礙患者康復(fù)配合度較低，難度較大，因此給予有效的醫(yī)療康復(fù)手段對(duì)改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量意義重大。本研究觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者康復(fù)干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018 年1 月～2020 年1 月收治的腦卒中患者100 例為研究對(duì)象，病發(fā)后均合并認(rèn)知功能障礙，根據(jù)康復(fù)干預(yù)方式不同分為研究組和對(duì)照組各50 例。研究組女27 例，男23 例；年齡57～72 歲，平均年齡（62.80±3.17）歲；病程 16～30d，平均病程（21.56±2.38）d；受教育年限 8～14 年，平均年限（10.39±2.04）年；腦出血 26 例，腦梗死 24例。對(duì)照組女 25 例，男 25 例；年齡 58～71 歲，平均年齡（62.74±3.20）歲；病程15～29 d，平均病程（21.47±2.44）d；受教育年限 7～15 年，平均年限（10.41±2.01）年；腦出血 24 例，腦梗死 26 例。兩組患者性別、年齡、病程、受教育年限及卒中類型比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腦卒中，生命體征平穩(wěn)；合并明顯的認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＜24 分；無(wú)重復(fù)經(jīng)顱刺激治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)占位性病變引起的認(rèn)知障礙；合并語(yǔ)言障礙、精神異常、意識(shí)不清楚；伴有嚴(yán)重軀體疾??；入組前有認(rèn)知障礙性疾病史或癲癇病史；有藥物依賴史；酒精成癮；存在頭部皮膚感染、破潰等病變。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出或治療依從性差；存在嚴(yán)重治療不良反應(yīng)。

1.3 康復(fù)方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療+認(rèn)知訓(xùn)練。常規(guī)治療：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)，積極控制高血壓等基礎(chǔ)疾病，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、軀干肌肉訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)訓(xùn)練等基礎(chǔ)康復(fù)干預(yù)。認(rèn)知訓(xùn)練：通過(guò)視覺跟蹤、朗讀文字、復(fù)述朗讀內(nèi)容等，幫助患者訓(xùn)練注意力及記憶力、語(yǔ)言能力，1 次 /d，20 min/次；引導(dǎo)患者區(qū)分方向、閉眼敘述房?jī)?nèi)物體擺放、說(shuō)出所在地點(diǎn)等，訓(xùn)練定向力；訓(xùn)練患者玩撿豆子、套圈、折紙、拼圖、比大小等小游戲，訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)力及計(jì)算力；依次向患者說(shuō)出若干詞語(yǔ)，并要求患者講述同類別的其他詞或不同類的詞，訓(xùn)練患者邏輯思維等。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：用生理鹽水浸濕電刺激儀電極片，注意濕度適中，不可過(guò)濕，電極片陽(yáng)極置于患者患側(cè)大腦前額葉背外側(cè)，陰極置于對(duì)側(cè)哐上緣，使用頭套固定電極，啟動(dòng)，調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度1.2 mA，刺激頻率10 Hz，脈沖總數(shù)2 000，刺激時(shí)間20 min，指導(dǎo)患者保持頭部不動(dòng)，1 次/d，6次/周[3]。兩組均持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）認(rèn)知功能：通過(guò)認(rèn)知評(píng)估及事件相關(guān)電位P300 進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)知評(píng)估采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）及MMSE 量表，MOCA量表主要評(píng)估內(nèi)容為記憶、語(yǔ)言、抽象思維、執(zhí)行功能等，分值為0～30 分，若患者教育水平在12 年以下，則最后得分需加1 分，總分26 分以上為認(rèn)知能力正常；MMSE 量表主要內(nèi)容為定向力、計(jì)算力、執(zhí)行力、視空間能力、語(yǔ)言、注意力、記憶力等，分值為0～30 分，分值與患者認(rèn)知功能呈正相關(guān)；事件相關(guān)電位P300 通過(guò)肌電圖/誘發(fā)電位儀檢測(cè)。（2）生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估患者生活活動(dòng)能力，主要評(píng)估內(nèi)容有穿衣、進(jìn)食、行走、如廁、梳洗、平地行走等，總分100 分，分值與患者日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 干預(yù)前兩組MMSE 評(píng)分、MOCA 評(píng)分、事件相關(guān)電位 P300 波幅及潛伏期比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組MMSE 評(píng)分、MOCA 評(píng)分、事件相關(guān)電位P300波幅均顯著升高，事件相關(guān)電位P300 潛伏期顯著縮短，且研究組MMSE 評(píng)分、MOCA 評(píng)分、事件相關(guān)電位P300 波幅均明顯高于對(duì)照組，事件相關(guān)電位P300 潛伏期短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較（）

表1 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較（）

事件相關(guān)電位P300潛伏期（ms） 事件相關(guān)電位P300波幅（mV）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組對(duì)照組組別 n MMSE（分）干預(yù)前 干預(yù)后MOCA（分）干預(yù)前 干預(yù)后50 50 tP 18.37±2.54 18.41±2.88 0.073＞0.05 24.10±1.53 20.82±1.64 10.340＜0.05 18.20 2.67 18.22 3.15 0.034＞0.05 23.96±1.87 20.57±1.52 10.052＜0.05 381.47±24.26 378.76±23.84 0.563＞0.05 339.72±11.67 358.41±10.85 8.293＜0.05 4.32±1.77 4.26±2.09 0.154＞0.05 6.51±1.10 5.88±1.14 2.812＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較 干預(yù)前兩組ADL 評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組ADL 評(píng)分均明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較（分，）

組別 n研究組對(duì)照組50 50 12.088 7.077＜0.05＜0.05 tP干預(yù)前 干預(yù)后 t P 63.37±6.81 63.86±6.59 0.365＞0.05 77.13±4.29 71.65±4.14 6.499＜0.05

3 討論

認(rèn)知功能涉及時(shí)間和空間定向、記憶、執(zhí)行、計(jì)算等多個(gè)領(lǐng)域，認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為失認(rèn)、記憶障礙、視空間障礙、失語(yǔ)等，患者可伴有不同程度的情感障礙，如激越、焦慮等，對(duì)患者軀體疾病康復(fù)帶來(lái)嚴(yán)重影響[4]。卒中后認(rèn)知障礙病理機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為與關(guān)鍵部位卒中造成腦部結(jié)構(gòu)損傷、分子結(jié)構(gòu)改變、卒中后炎性反應(yīng)、急性腦血管意外事件再發(fā)、遺傳等因素相關(guān)。卒中后認(rèn)知障礙在臨床具有較高的發(fā)生率，對(duì)卒中患者恢復(fù)期的生存質(zhì)量可造成嚴(yán)重影響，不利于患者預(yù)后，且易增加卒中患者的病死率[5]。早期進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練利于通過(guò)大腦可塑性進(jìn)行功能重組，促進(jìn)受損腦神經(jīng)細(xì)胞軸突再生，同時(shí)利于正常組織發(fā)揮代償作用，但卒中后認(rèn)知障礙具有持久性，單一康復(fù)訓(xùn)練難以有效達(dá)到近期效果。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激為非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，微弱電流通過(guò)電極作用到特定腦區(qū)，改變大腦皮層電荷分布，刺激大腦皮層發(fā)生興奮性改變，平衡患側(cè)與健側(cè)大腦的興奮性失衡狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)腦功能發(fā)生變化[6]。且該技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，無(wú)不可控風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，患者首次治療可感刺激部位輕微癢感、麻感，但可較快消失，一般不影響治療的順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組MMSE 評(píng)分、MOCA 評(píng)分及ADL 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腦卒中后認(rèn)知障礙患者給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者認(rèn)知功能的改善及日常生活活動(dòng)能力的提高。事件相關(guān)電位P300為大腦接收外部刺激所呈現(xiàn)出的神經(jīng)電生理活動(dòng)，其波幅可反映大腦識(shí)別、調(diào)節(jié)和處理信息過(guò)程中的強(qiáng)度，潛伏期可反映大腦對(duì)外部刺激的編碼、感知能力。研究組事件相關(guān)電位P300 波幅長(zhǎng)于對(duì)照組，潛伏期短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可有效刺激患者腦神經(jīng)生理活動(dòng)，利于認(rèn)知功能的改善。綜上所述，腦卒中后認(rèn)知障礙患者給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練，可有效刺激患者腦神經(jīng)生理活動(dòng)，促進(jìn)患者認(rèn)知功能的改善及日常生活活動(dòng)能力的提高。本研究不足之處在于未進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效，今后將做進(jìn)一步深入探討。