嚴婭娟，楊濤，葛浩楠，周諦克，朱文葉，吳暉

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650032)

0 引言

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services)簡稱PIVAS，它是在符合GMP 標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，由專業(yè)藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，同時為臨床提供藥物治療與合理用藥服務[1-2]。我院PIVAS 成立于2006 年，自建立以來，承擔了臨床34 個科室的細胞毒藥物、TPN 及抗生素等的配置，成品輸液外送至臨床達平均每日達4155 袋，工作量大，任務重，難免存在成品輸液外送的差錯，降低成品輸液外送差錯率，是保證臨床患者輸液治療安全高效進行的關鍵環(huán)節(jié)。

品管圈(Quality Control Circle QCC) 是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成的品質管理活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，利用科學統(tǒng)計工具及品管手法，解決存在問題，以達到改善現(xiàn)狀的目的[3]，近年來，品管圈作為一種持續(xù)質量改進的方法，逐步應用于醫(yī)院管理中，該活動能夠促進工作流程的不斷優(yōu)化，提高工作效率及質量[4-6]。為節(jié)約我院臨床護理人員對輸液的等待時間，提升臨床醫(yī)療護理質量，保證臨床患者所需的輸液治療準確并能及時實施。我院PIVAS 于2018 年3-10 月開展了以“降低靜脈藥物調配中心成品輸液外送差錯率”為主題的QCC 活動，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料來源于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院PIVAS 2018年3 月-10 月開展品管圈活動前后成品輸液外送差錯的記錄資料及對比統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 QCC 的成立及主題選定

自2018 年3 月起，由我院PIVAS 的11 名藥師組成QCC，由所有成員投票選舉圈長1 名，藥劑科主任擔任輔導員。采用頭腦風暴法確定圈名及圈徽。圈員結合實際工作中遇到的亟待解決的問題，提出5 個主題，以評價法(5/3/1 評分)進行主題評價，最終確定“降低靜脈藥物調配中心成品輸液外送差錯率”為本次QCC 活動的主題，并定衡量指標為成品輸液外送差錯率=成品輸液外送出錯例數(shù)/成品輸液外送總例數(shù)×100%。根據(jù)PDCA 循環(huán)[7]制定本次QCC 的活動程序，本次QCC 活動開展的時間為2018 年3 月-10 月，每周活動1 次，每次1-2 h。

1.2.2 活動計劃擬定

通過甘特圖擬定活動日程，確定每階段活動的起止日期和相關負責人，本次PIVAS 的QCC 活動從2018 年3 月至2018年10 月，按QCC 流程分11 個階段進行。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

分析PIVAS 現(xiàn)有工作流程，繪制工作流程圖，并對PIVAS 2018 年4 月1 日-30 日發(fā)生的成品輸液外送差錯進行現(xiàn)場查檢，制定查檢表，其中發(fā)生差錯的類別及所占比例見表1。根據(jù)數(shù)據(jù)查檢、匯總，繪制柏拉圖(見圖1)，依80/20 原則，結果顯示，外勤送錯科室、送達時間延遲、輸液漏液所占的構成比最高，分別為49.41%、21.18%、11.76%，將此三點列為本圈改善重點。

1.2.4 目標設定

改善前(2018 年4 月1 日-30 日) 成品輸液外送差錯為85例，通過柏拉圖可得出改善重點為82.35%；圈能力通過品管圈小組會議評估，采用5/3/1 評分法(評價方式：優(yōu)5 分，可3 分，差1 分)共11 人參與評分，統(tǒng)計后加權平均得分為3.73，滿分5分，圈能力為3.73/5×100%=74.6%。目標值=現(xiàn)狀值-改善值(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)= 85-(85×82.35%×74.6%) = 33例。

圖1 活動前差錯發(fā)生情況的柏拉圖分析

圖2 魚骨圖分析成品輸液發(fā)生外送差錯的原因

圖3 活動時差錯發(fā)生的真因柏拉圖分析

表1 改善前PIVAS 成品輸液外送差錯查檢表

1.2.5 解析

3.1.4 蓖麻PIP5K蛋白跨膜結構域的預測與分析 膜蛋白這種特殊的環(huán)境決定了跨膜區(qū)必須由強疏水的氨基酸組成，同時磷脂雙層的厚度又決定了膜蛋白的跨膜區(qū)一般大約由20個強疏水性的氨基酸組成[17]?？缒そY構域的預測和分析，有利于正確認識和理解蛋白質的結構、功能、分類及在細胞中的功能部位。用CBS的TMHMM2.0對蓖麻PIP5K蛋白氨基酸序列的跨膜結構域進行預測，結果如圖1-A所示。結果表明，7個PIP5Ks基因家族對應的PIP5K蛋白跨膜結構域均小于1，即均不存在跨膜結構域，所有氨基酸均位于細胞膜表面。

全體圈員經(jīng)過頭腦風暴，從人員、設備、物體、環(huán)境幾大方面采用魚骨圖法分析成品輸液發(fā)生外送差錯的原因( 見圖2)，經(jīng)過詳細解析，5/3/1 評分法，帕累托80/20 法則，得出“不同科室混淆”、“漏存、漏排、漏配、漏核、漏送”、“運輸過程中擠壓、顛簸”、“前面關聯(lián)環(huán)節(jié)出錯，影響藥師后續(xù)核對”、“清理臺面不仔細”、“藥師對藥品不夠熟悉”、“數(shù)量有限，乘電梯難”、“路途較原來繞遠”是成品輸液發(fā)生外送差錯的主要原因，并通過真因查檢和真因柏拉圖分析(見圖3)，發(fā)現(xiàn)“不同科室混淆”、“漏存、漏排、漏配、漏核、漏送”、“運輸過程中擠壓、顛簸”、“前面關聯(lián)環(huán)節(jié)出錯，影響藥師后續(xù)核對”為真因，因此，將此4 點作為研究重點。

1.2.6 對策擬定

解析出導致成品輸液發(fā)生外送差錯的真因后，對其逐條分析，制訂出9 條對策方案(見表2)；圈員對解決問題點的對策進行5/3/1 評分，80/20 原則，分值高的幾項對策納入可執(zhí)行的問題點對策，包括對策一、對策四、對策六、對策八。

表2 對策方案表

1.2.7 對策實施與檢討

制訂出的可執(zhí)行對策按照PDCA 法實施對策與檢討，從2018 年7 月開始實施，如針對對策一的對策實施檢討表見圖4。

1.2.8 標準化對策

根據(jù)對策實施的實際效果和存在的問題，深入解析，進一步討論完善，全體圈員制定標準化對策，并列入科室規(guī)章管理制度，加以貫徹實施。

1.2.9 檢討與改進

圖4 針對對策一的對策實施檢討表

表3 檢討與改進表

2 結果

2.1 有形成果

通過活動前后比較，PIVAS 成品輸液外送差錯由活動前平均每月85 例下降至活動后平均每月28 例，高于目標值33 例，目標達成率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(28-85)/(33-85)×100%=109.62%。

通過此次活動，優(yōu)化了PIVAS 工作流程，本次活動在我院2018 年度醫(yī)院品管圈項目大賽中獲“一等獎”和“優(yōu)秀團隊獎”。并PIVAS“基于靜脈用藥調配中心的合理用藥體系的建立及應用”獲省衛(wèi)生科技成果獎勵“三等獎”。

2.2 無形成果

利用評價法對11 名圈員解決問題的能力、溝通協(xié)調、責任心、自信心、團隊合作、QCC 手法運用、積極性、個人愉悅感進行打分，每項每人最高5 分、最低1 分，其中活動成長值=活動后平均分-活動前平均分，結果均為正值(0.9～2.2)，方向為正向。結果顯示，QCC 活動后，圈員的團隊凝聚力、責任心、積極性等8 項能力均有所提升。見表4、圖5。

3 討論

通過QCC 活動降低配置中心成品輸液外送差錯率，是配置中心實施質量改進PDCA 循環(huán)中的一個過程，其效果可觀。多項研究表明[8-10]，QCC 活動應用于藥房和配液中心管理中，能夠有效促進工作流程優(yōu)化，提高工作的準確度，為患者提供更優(yōu)質的服務。該活動的開展使工作人員更好地發(fā)揮個人主觀能動性，積極地發(fā)現(xiàn)并解決問題，有效激發(fā)工作熱情，提高團隊凝聚力和責任心[11-12]，并對配置中心全面質量管理和實施有了更加深切的體會和認識，對QCC 用于配置中心解決質量和管理問題產(chǎn)生了迫切的需求。降低配置中心成品輸液外送差錯是一個動態(tài)的過程，任何時候的一個小操作都可能導致問題，找到問題的關鍵過程和薄弱環(huán)節(jié)并對其改進，不僅改善了該過程本身，還會影響到其他過程，甚至影響到臨床科室對配置中心的滿意度，影響患者輸液安全等。因此，質量改進是需要全員參與的質量活動，而不僅僅局限于幾個QCC 小組的活動。

表4 QCC 活動無形成果評價表

圖5 無形成果雷達圖

配液中心成品輸液外送差錯率降低是對過程進行質量改進的一個成功案例，優(yōu)化后的靜脈藥物配置中心還會有其他方面的問題，需要不斷進行流程改進和完善。本文僅探討了問題解決型QCC 小組活動在配置中心運行過程中降低成品輸液外送差錯的問題，今后可多挑戰(zhàn)以配液質量和合理用藥為基礎的主題，下期選定主題為“降低成品輸液劑量不準確率”，以期通過QCC 活動解決配置中心更精細的問題，這也是今后努力的方向。