袁仲飛 劉先燕 何劍

1重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 405400；2重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院電生理科 405400

研究顯示，52%～78%的難治性特發(fā)性膜性腎病(idiopathic menmbranous nephropathy，IMN)患者可以檢測(cè)到抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體陽(yáng)性[1]。2009年7月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章指出PLA2R是IMN的主要“靶抗原”，血清中PLA2R的自身抗體以IgG4為主，其表達(dá)和疾病的活動(dòng)性存在關(guān)聯(lián)，其滴度和蛋白尿之間存在消長(zhǎng)關(guān)系，并且這種自身抗體僅存在于IMN，在繼發(fā)性膜性腎病及其他蛋白尿患者中未能檢測(cè)到[2]。因此，越來(lái)越多的學(xué)者將IMN定義為自身免疫性疾病，致病機(jī)制為自身反應(yīng)性B細(xì)胞過(guò)度活躍、增殖分化，抗PLA2R抗體生成過(guò)多，并進(jìn)一步與足細(xì)胞表面PLA2R形成免疫復(fù)合物導(dǎo)致免疫性腎臟損害[3-4]。因此，新的治療策略需要被提出，針對(duì)B細(xì)胞的抑制/清除從而減少抗PLA2R抗體生成來(lái)減輕免疫腎損害成為治療新方向[5]。目前主流治療膜性腎病方案仍為激素和(或)免疫抑制劑治療，常規(guī)方案對(duì)B細(xì)胞的水平抑制不足，病情難以較好控制[6]，特別是治療抵抗的現(xiàn)象困惑著臨床醫(yī)師。利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種以CD20為靶點(diǎn)的B細(xì)胞消耗型單克隆抗體，RTX通過(guò)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性和直接誘導(dǎo)凋亡等機(jī)制達(dá)到清除B細(xì)胞效果，目前臨床上RTX常規(guī)治療劑量源自淋巴瘤治療推薦劑量(每周1次375 mg/m2，共4次)，而在自身免疫疾病治療實(shí)踐中，低劑量RTX(每周1次100 mg，共4次)同樣能夠使治療后6個(gè)月、12個(gè)月B細(xì)胞數(shù)量降低到較低水平，且與常規(guī)治療劑量相比臨床療效無(wú)明顯差異，同時(shí)還具有降低治療費(fèi)用、減少輸注不良反應(yīng)及輸注時(shí)間以及減少RTX毒副作用效果[7-9]。因此，我們團(tuán)隊(duì)探索低劑量RTX在IMN治療中的療效及安全性，通過(guò)1年隨訪，進(jìn)行回顧總結(jié)。

資料和方法

一、病例資料

回顧性收集2017年1月至2018年12月在重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院并診斷為IMN的病例32例，接受低劑量RTX治療方案，并收集隨訪1年的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例具備腎臟病理活檢證實(shí)膜性腎病改變；(2)血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性(ELISA法測(cè)值>20 RU/mL定義為陽(yáng)性)；(3)滿足難治性IMN標(biāo)準(zhǔn)；(4)所有病例簽署RTX治療知情同意書，并對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)充分認(rèn)知；(5)具備完善的臨床資料：血常規(guī)、肝腎功能、尿蛋白定量、血清抗PLA2R抗體、血清IgG水平及全血中B細(xì)胞(CD19+細(xì)胞)水平等；(6)排除繼發(fā)性膜性腎病原因篩查排除：乙肝和丙肝，惡性腫瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

二、定義

1.IMN 完成了6個(gè)月以上激素治療及不少于6個(gè)月的鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑(CNI)和(或)霉酚酸制劑(MMF)治療仍持續(xù)水腫、伴有明顯的蛋白尿(24 h尿蛋白定量>1.5 g)。

2.低劑量RTX治療方案 單用激素或聯(lián)用CNI或MMF類特殊免疫抑制劑為基礎(chǔ)；聯(lián)合低劑量RTX治療：劑量為每周1次，100 mg/次，共4次；患者給予RTX前均接受完整的感染篩查，并于第1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。

3.完全緩解(complete remission，CR) 定義為24 h尿蛋白定量<500 mg/d。部分緩解(partial remission，PR)為24 h尿蛋白定量每天500 mg至3.5 g，至少減少50%。治療抵抗(no reaction，NR)：24 h尿蛋白定量持續(xù)大于3.5 g。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 12.0SE版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Graphpad Prism 5.0進(jìn)行作圖。數(shù)據(jù)平均水平使用Mean±SD表示。組間比較使用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、32例IMN患者的臨床資料及RTX治療前后臨床指標(biāo)比較

32例IMN患者男性17例，女性15例，年齡(36.0±12.1)歲，基礎(chǔ)治療方案：S(9例)，S+CNI(14例)，S+MMF(6例)，S+CNI+MMF(3例)；治療結(jié)局：CR 20例，PR 8例，NR 4例；不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥2例，輸注中低血壓2例，非重癥肺部感染1例。臨床資料及RTX治療前后臨床指標(biāo)比較見表1。

表1 32例IMN患者的臨床資料及RTX治療前后臨床指標(biāo)比較

如表1所述，32例IMN患者中男性17例，女性15例，年齡(36.0±12.1)歲。基礎(chǔ)治療方案為單純糖皮質(zhì)激素治療9例，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑(S+CNI)14例，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯類制劑(S+MMF)方案6例，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑及霉酚酸酯類制劑(S+CNI+MMF)方案3例。32例患者RTX治療后血肌酐較治療前無(wú)明顯變化(76.18±12.90比80.94±12.99 μmol/L，P=0.1121)；血清白蛋白較治療前顯著升高(36.04±6.25比22.94±5.06 g/L，P<0.01)；24 h尿蛋白定量較治療前明顯降低(1.08±1.24比3.97±0.63 g/24 h，P<0.01)。IMN患者經(jīng)過(guò)低劑量RTX治療后CD19+B細(xì)胞水平顯著降低(69.44±21.71比215.00±47.64個(gè)/μL，P<0.01)，血清總IgG水平治療后先經(jīng)歷下降后在12個(gè)月時(shí)逐漸回升，治療前后無(wú)顯著差異(6.80±1.59比6.15±1.39，P=0.0638)。代表疾病病情活動(dòng)的血清抗PLA2R抗體水平在治療后顯著下降(69.44±21.71比215.00±47.64，P<0.01)。隨訪一年結(jié)局為完全緩解20例(62.50%)，部分緩解8例(25.00%)，治療抵抗4例(12.50%)。治療不良反應(yīng)方面，出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥2例(6.25%)，輸注中低血壓2例(6.25%)，非重癥肺部感染1例(3.13%)。

二、低劑量RTX治療后體內(nèi)免疫指標(biāo)變化

如圖1及表2所示，所納入的患者在啟動(dòng)低劑量RTX治療后的1周 CD19+B細(xì)胞平均水平顯著下降至最低(10.28±5.41)個(gè)/μL，隨后逐漸緩慢回升至治療后12個(gè)月為(69.44±21.71)個(gè)/μL，接近正常參考范圍下限，同樣如圖2及表2所示，血清總IgG水平在治療1個(gè)月后顯著下降至(3.79±0.73)g/L，隨后逐漸回升至12個(gè)月為(6.15±1.39)g/L，較治療前無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0638)。圖3及表2所示，治療前血清抗PLA2R抗體基線水平為(189.80±143.40)RU/mL，治療后1個(gè)月逐漸顯著降至(76.00±90.02)RU/mL，治療12個(gè)月后為(54.33±67.71)RU/mL。

表2 低劑量RTX治療后體內(nèi)免疫指標(biāo)變化

圖1 低劑量RTX治療后全血CD19+B細(xì)胞水平變化

圖2 低劑量RTX治療后血清總IgG水平變化

圖3 低劑量RTX治療后血清抗PLA2R抗體水平變化

三、抗PLA2R抗體水平變化與臨床指標(biāo)相關(guān)性

抗PLA2R抗體水平變化與臨床指標(biāo)相關(guān)性，見表3。

表3 3組患者抗PLA2R抗體水平及臨床指標(biāo)變化

完全緩解組的患者抗PLA2R抗體的基線水平較部分緩解及治療抵抗組明顯降低(98.58±53.08比304.60±98.99比415.90±113.60 RU/mL，P<0.01)。完全緩解組在低劑量RTX治療后抗體水平下降明顯(14.69±3.18比98.58±53.08 RU/mL，P<0.01)，與之相符合的是患者血清白蛋白水平有顯著回升(40.36±2.01比22.00±5.12 g/L，P<0.01)，24 h尿蛋白定量顯著下降(0.33±0.09比3.93±0.65 g/L，P<0.01)。部分緩解組抗PLA2R抗體基線水平為(304.60±98.99)RU/mL，治療后抗體水平下降明顯但仍相對(duì)較高(84.38±31.13)RU/mL，血清白蛋白回升及24 h 尿蛋白定量水平下降程度與抗體變化有類似表現(xiàn)。治療抵抗組4例患者基線抗PLA2R抗體最高，治療后有明顯下降但測(cè)值仍高，同時(shí)患者24 h尿蛋白定量水平無(wú)明顯下降，血清白蛋白無(wú)明顯回升。通過(guò)3組反映病情指標(biāo)和抗體水平變化得出病情緩解程度與抗體的水平密切相關(guān)，而RTX治療能較大程度降低抗PLA2R抗體水平。

通過(guò)比較完全緩解組與非完全緩解組治療前(0 d)、治療6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)CD19+B細(xì)胞與血清總IgG水平，我們發(fā)現(xiàn)兩組治療前CD19+B細(xì)胞及血清總IgG水平無(wú)差異，但經(jīng)過(guò)低劑量RTX治療后，完全緩解組CD19+B細(xì)胞在治療后6個(gè)月及12個(gè)月水平明顯低于非完全緩解組(P=0.015，P=0.0346)。(表4)

表4 完全緩解組與非完全緩解組治療后不同時(shí)間點(diǎn)B細(xì)胞及IgG水平(Mean±SD)

討 論

IMN一直是成人腎病綜合征最常見的原因，表現(xiàn)為腎小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴GBM彌漫增厚為特征的一組疾病[10-11]。2005年cochrane的關(guān)于IMN合并腎病綜合征的18個(gè)RCT的Meta分析顯示免疫抑制治療不能提高患者的腎臟長(zhǎng)期存活率[12]。無(wú)論是MMF或CNI等常規(guī)免疫抑制劑均作用于抑制T細(xì)胞增殖，對(duì)B細(xì)胞增殖活化無(wú)明顯抑制作用[13-14]，因此給腎臟病學(xué)者帶來(lái)了困惑，到底使不使用免疫抑制劑，有沒(méi)有新的治療策略？隨著對(duì)IMN的認(rèn)識(shí)不斷深入，腎內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到B細(xì)胞活化-抗PLA2R抗體生成-免疫損傷在IMN發(fā)病機(jī)制中的重要作用。目前在治療自身免疫性疾病及腎小球疾病中，針對(duì)B細(xì)胞為靶點(diǎn)的治療逐漸得到業(yè)內(nèi)關(guān)注，但RTX在IMN治療中的大樣本研究尚較缺乏，特別是難治性IMN治療的臨床治療經(jīng)驗(yàn)不足。因此，我中心對(duì)32例探索方案治療的臨床有效性及安全性積累治療經(jīng)驗(yàn)。

Guo等[15]報(bào)道的常規(guī)激素和(或)免疫抑制劑使用治療抗PLA2R抗體陽(yáng)性IMN的總體有效率67.85%，但完全緩解率僅有25.00%，對(duì)比我中心數(shù)據(jù)顯示低劑量RTX治療IMN總體有效率為87.50%，其中完全緩解率62.50%，聯(lián)合RTX治療IMN療效取得較大進(jìn)步。我們發(fā)現(xiàn)低劑量RTX方案治療能有效減少IMN患者體內(nèi)B細(xì)胞數(shù)量及抗PLA2R抗體水平，提示RTX治療有效性可靠。我們發(fā)現(xiàn)低劑量RTX治療后完全緩解組抗PLA2R抗體處于較低水平，提示病情活動(dòng)控制且治療有效，相反部分緩解組及治療抵抗組抗PLA2R抗體不能控制在較低水平，導(dǎo)致病情難以較好控制，提示抗PLA2R抗體水平與病情緩解與否密切相關(guān)，與其他中心研究結(jié)論一致[3，16-17]。通過(guò)表4我們發(fā)現(xiàn)，低劑量RTX治療后更加徹底的B細(xì)胞清除預(yù)示著更好的療效，同時(shí)也提醒我們更加充分的RTX暴露是否會(huì)進(jìn)一步增加療效，需要進(jìn)一步探索。根據(jù)目前RTX治療臨床使用經(jīng)驗(yàn)，RTX輸注存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、低血壓等不良反應(yīng)，致死性不良反應(yīng)罕見[18]，我中心RTX治療IMN不良反應(yīng)為輸注相關(guān)低血壓、粒細(xì)胞缺乏以及1例非重癥肺部感染，無(wú)致死不良后果，亦未見明顯感染風(fēng)險(xiǎn)增加表現(xiàn)，RTX靜脈使用總體安全性較好，同時(shí)我們可以觀察到低劑量RTX方案治療后1年患者體內(nèi)的B細(xì)胞水平、總IgG水平都有所回升甚至正常，部分患者抗PLA2R抗體同樣有所回升，提示此時(shí)是否需要再次RTX加強(qiáng)治療尚需要進(jìn)一步探索，特別針對(duì)療效欠佳者。

總結(jié)針對(duì)IMN治療，特別是難治性IMN，需要重新審視常規(guī)治療方案，需要進(jìn)一步明確B細(xì)胞-抗PLA2R抗體-免疫損傷在IMN治療中的重要地位，多角度、靶點(diǎn)治療可取得更好臨床療效。本研究為回顧性研究，樣本量有限，存在一定局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突