文永海 廖信祥 王嘉嘉 龐金海 鐘瀟羽 黎展文 王 芬

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林 537000

腰椎滑脫癥是一種引起下腰痛、腰腿痛，雙下肢活動(dòng)異常的疾病，臨床上中年以上患者居多，偶見青年患者[1]。腰椎滑脫癥根據(jù)局部病變可分成5型，其中以退行性腰椎滑脫和峽部裂性腰椎滑脫為主[2]，本研究中病例多為退行性腰椎活脫。 治療腰椎滑脫癥，目前西醫(yī)大多以手術(shù)方法為主治療，但存在手術(shù)治療費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大、康復(fù)時(shí)間久、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。故探尋價(jià)廉、高效、安全的中醫(yī)治療方法意義重大，患者也較接受此類有效而創(chuàng)傷小的保守治療方法。 中醫(yī)藥綜合療法多，如正骨、推拿、針灸針刀、中藥內(nèi)服等多種手法在臨床運(yùn)用中取得不錯(cuò)的療效。抱滾法是治療腰椎滑脫癥的成熟技法，筆者曾采用該法結(jié)合推拿手法冶療50例患者，療效佳[3]。在此基礎(chǔ)上，本研究收集50例腰椎滑脫癥患者，對(duì)其進(jìn)行抱滾法配合特定功能鍛煉治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2019年5月在玉林中醫(yī)醫(yī)院推拿二區(qū)住院的腰椎滑脫癥患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。兩組性別、年齡、病程、腰椎滑脫程度[4](Meyerding分級(jí)法)、腰椎滑脫類型見表1。對(duì)比兩組性別、年齡(對(duì)照組35～62歲，觀察組37～64歲)、病程(對(duì)照組6個(gè)月至3年，觀察組4個(gè)月至3年)、腰椎滑脫程度、腰椎滑脫類型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行臨床比較。

1.2 臨床表現(xiàn) 下腰酸痛或臀部疼痛，雙側(cè)或單側(cè)下肢放射痛，表現(xiàn)為麻、牽拉、沉重等痛，活動(dòng)及勞累時(shí)加重，休息后緩解。

表1 兩組一般資料比較

1.3 影像學(xué)檢查 兩組均常規(guī)攝腰椎正側(cè)位X片、斜位X片。對(duì)照組L3滑脫l例，L3～4者13例，L4～5者29例，L5S17例。觀察組L3滑脫3例，L3～4者15例，L4～5者27例，L5～S1者5例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》中腰椎滑脫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.5 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已知情同意者；②治療均由同一組醫(yī)師完成；③近期未服用本研究以外治療藥物者；④治療及隨訪資料完整，隨訪12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差或正在參加其他治療的患者；②排除脊柱腫瘤或結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等；③孕婦、精神病患者。

1.6 方法

1.6.1 對(duì)照組：采取腰椎牽引物理治療，然后臥床休息為主。第一步：推拿治療，患者俯臥體位，術(shù)者用掌背滾法施于腰部?jī)蓚?cè)肌肉，再用拇指按揉背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)，然后用擦法自上而下擦背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)和督脈，以患者發(fā)熱為度。推拿時(shí)間為30 min/次，每天1次。第二步，腰椎牽引，患者仰臥位，床角抬高5 cm，牽引重量根據(jù)情況，為不超過體重的50%為度，牽引時(shí)間為25 min/次。第三步，臥床休息，減少行走。

1.6.2 觀察組：第一步：患者臉朝下趴著平臥，醫(yī)者先用傳統(tǒng)推拿手法，完全放松患者腰臀部軟組織，然后，行手指點(diǎn)按穴位，一般取雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、腰眼、腰宜、環(huán)跳、秩邊、居髎、合陽等穴，按壓穴位約10 min。第二步：患者仰臥平躺，囑患者雙膝靠近自己胸前部，自己雙手交叉合攏抱著膝蓋，低頭靠近胸口，做極力要滾起的態(tài)勢(shì)；而術(shù)者站在患者右側(cè)，左前臂尺側(cè)壓住患者的雙小腿前側(cè)；用右手打開的手掌托著患者的腰骶部位置，盡量抱穩(wěn)病人，然后協(xié)同一起用力，讓患者被動(dòng)滾動(dòng)，來回做仰臥起伏動(dòng)作，以達(dá)到使腰椎滑脫復(fù)位的目的，重復(fù)做15～20次。第三步：患者俯臥躺上多體位手法治療床(蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HB706,批號(hào)：150215)，使床拱起約120°，讓滑脫的節(jié)段在拱床的最高點(diǎn)，術(shù)者站于患者隨意的兩邊，用雙手掌交叉分別按著滑脫的上下椎體，用力推壓，以達(dá)到使腰椎滑脫復(fù)位的目的。持續(xù)時(shí)間10～20 mim。 每天治療1次，兩周為1個(gè)療程。對(duì)照組患者取俯臥位牽引治療，重量40～50 kg，每天1次，每次40 mim，兩周為1個(gè)療程。 特定功能鍛煉方面：每天針對(duì)治療組指導(dǎo)病患應(yīng)用以下特定功能鍛煉方法：①抱膝頂胸鍛煉，患者平臥功能床，屈髖屈膝，兩手抱膝，保持姿勢(shì)，間歇用力，雙大腿緊靠胸口，背部不緊靠功能床，每次15 min，上下午各1次。②雙抬腿鍛煉：患者仰臥，雙手抱頭，將雙下肢盡量伸直，然后同時(shí)抬起30～60°，堅(jiān)持1～2 min，每次8個(gè)回合，每天2次。③起伏鍛煉，患者仰臥位，屈髖屈膝，雙手抱住膝關(guān)節(jié)，并雙手交叉拉緊，做起伏活動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行，每次做15下，上下午各1次。④拱腰鍛煉，患者俯臥于功能床，兩手自然平放，腰部用力把臀抬起，離床約10 cm，堅(jiān)持10 s，放松，每次10下，上下午各1次。以上鍛煉2周為1療程。兩組均隨訪12個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) 對(duì)比對(duì)照組和觀察組臨床療效、治療前后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分[6]。

1.8 療效判定方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 療效判定方法 參照日本骨科學(xué)會(huì)( Japanese orthopaedic association，JOA) 下腰痛評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)算改善率(RIS)評(píng)價(jià)臨床療效[7]。

1.8.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[8]。痊愈：治療后癥狀體征消失，腰椎活動(dòng)正常；顯效：治療后臨床癥狀體征基本消失，腰椎活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作；有效：治療后癥狀體征有所改善，腰椎活動(dòng)基本正常，參加正?；顒?dòng)和工作能力改善；無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率96.00%，對(duì)照組為76.00%，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療后1～3個(gè)月，對(duì)照組VAS評(píng)分有所減少，與治療前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后6～12個(gè)月，VAS評(píng)分回升，與治療前相比，差異元統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1～12個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分都顯著減少，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組VAS評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療前后ODI評(píng)分比較 治療后1個(gè)月，對(duì)照組患者ODI評(píng)分有所減少，與治療前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后6～12個(gè)月，ODI評(píng)分回升，與治療前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1～12個(gè)月，觀察組患者ODI評(píng)分均明顯減少，與治療前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組ODI評(píng)分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (分，

表4 兩組治療前后ODI評(píng)分比較 (分，

3 討論

腰椎滑脫癥是腰椎疾病之一，其發(fā)生的主要原因是脊椎先天發(fā)育不佳或后天損傷、退變等造成脊柱的內(nèi)外平衡失調(diào)，導(dǎo)致上下相鄰椎體交鎖不穩(wěn)，向前或向后滑移，壓迫神經(jīng)根引起腰部及下肢疼痛，腰椎滑脫多發(fā)于L4和L5椎體。腰椎椎間盤突出、韌帶松弛、腰椎管狹窄、關(guān)節(jié)突發(fā)生退變均可引發(fā)該病。腰痛、臀部疼痛、下肢放射痛是腰椎滑脫癥的主要癥狀，伴隨著坐骨神經(jīng)疼痛、間歇性跛行等癥狀[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，只有大約30%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[10]，輕中度患者通過保守治療，借助手法或外力作用，滑脫腰椎可以得到糾正，疼痛癥狀消失。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，腰椎牽引物理治療腰椎滑脫癥是有效的治療技法，但腰椎牽引有可能會(huì)造成韌帶的松弛無力，導(dǎo)致腰椎的穩(wěn)定性出現(xiàn)異常，腰肌受到長(zhǎng)時(shí)間的牽引會(huì)導(dǎo)致腰肌疲勞，產(chǎn)生腰痛的感覺。中醫(yī)推拿手法抱滾法配合特定功能鍛煉是我院推拿二科治療腰椎滑脫癥的特色療法，是一種理筋整復(fù)、糾正滑脫和患者自我功能鍛煉三者協(xié)同作用的綜合療法。抱滾法的治療原理是先運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證取穴、點(diǎn)穴進(jìn)行分筋理筋，可以放松腰部肌肉和筋膜，起到鎮(zhèn)痛解痙的作用；再利用中醫(yī)動(dòng)靜結(jié)合及平衡力學(xué)原理正骨理肌，使滑脫的腰椎復(fù)位。腰椎滑脫癥屬于中醫(yī)“腰痛病”范疇，長(zhǎng)期勞作或勞累后腰府失護(hù)，邪氣趁虛而入，滯礙氣血，經(jīng)脈不利而引發(fā)腰痛。雙側(cè)腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、小腸俞、環(huán)跳、委中等穴是治療腰痛的主要穴位，對(duì)這些穴位進(jìn)行點(diǎn)穴刺激，同時(shí)運(yùn)用按摩手法對(duì)腰部肌肉、筋膜進(jìn)行理筋整復(fù)，放松僵硬的腰部肌肉，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀止痛的作用。囑患者屈曲雙下肢，雙手抱住膝部仰臥起床，鍛煉前后縱韌帶拉力，迫使前移椎體向后慢慢移位，向前滑脫的腰椎被動(dòng)復(fù)位。囑患者俯臥于多功能床上由醫(yī)者向下按壓患者骶尾部和上腰部位，也運(yùn)用了生物力學(xué)原理，通過改善腰椎的生物力學(xué)平衡，促進(jìn)正常腰椎椎體結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，使滑脫的腰椎復(fù)位。

在運(yùn)用抱滾法后，囑患者堅(jiān)持進(jìn)行胸部、腰部、腿部的針對(duì)性功能鍛煉。特定功能鍛煉可以提高患者胸、腰、腿肌共同支撐上身體重的能力，同時(shí)能解除脊柱活動(dòng)功能障礙。當(dāng)腰椎滑脫形成結(jié)構(gòu)失穩(wěn)時(shí)，通過胸、腰、腿肌鍛煉，恢復(fù)腰肌、前后縱韌帶、筋膜對(duì)腰椎的保護(hù)作用，減輕腰椎負(fù)荷，維持脊柱生理平衡功能，加速新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，防止該病再次發(fā)生。

綜上，抱滾法配合特定功能鍛煉相比傳統(tǒng)的腰椎牽引治療，在改善腰椎滑脫癥患者腰腿痛、功能障礙及有效率方面較優(yōu)，且操作難度不大，適宜在臨床中進(jìn)一步推廣。