程蕾 朱冉 宋超 袁萍 譚悅 魏梅

徐州市第一人民醫(yī)院眼科 徐州市眼病防治研究所 221002

按照靶組織的不同，屈光手術(shù)分為角膜屈光手術(shù)、晶狀體屈光手術(shù)和鞏膜屈光手術(shù)，雖然角膜屈光手術(shù)是目前常用的屈光矯正手術(shù)，但對(duì)于角膜薄、曲率大、形態(tài)不理想的眼，晶狀體屈光手術(shù)提供了更合適的選擇。有晶狀體眼可植入式眼內(nèi)鏡(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)將近視、散光、遠(yuǎn)視的矯正鏡片置于后房并固定于睫狀溝內(nèi)，達(dá)到矯正屈光不正的目的。既往ICL V4植入術(shù)術(shù)前須打孔，因此術(shù)后有發(fā)生白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。近年來(lái)ICL的設(shè)計(jì)不斷更新，臨床研究發(fā)現(xiàn)ICL V4c減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]，且多數(shù)研究認(rèn)為ICL V4c植入術(shù)后視力及視覺(jué)質(zhì)量改善更理想[4-5]。但是ICL V4c中央孔的存在對(duì)中高度近視矯正術(shù)后前房中長(zhǎng)期穩(wěn)定性是否有影響目前國(guó)內(nèi)外缺少相關(guān)報(bào)道[6]。本研究擬對(duì)ICL V4c植入術(shù)后前房中長(zhǎng)期穩(wěn)定性進(jìn)行分析，探討ICL V4c植入術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，對(duì)2016年3月至2017年10月在徐州市第一人民醫(yī)院行ICL V4c植入術(shù)的中高度近視患者19例37眼的臨床資料進(jìn)行分析，其中男5例9眼，女14例28眼?；颊吣挲g20～29歲，平均(23.05±2.53)歲，其中男性患者年齡20～29歲，平均(23.80±3.63)歲；女性患者年齡20～27歲，平均(22.86±2.07)歲，男女之間年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.484，P=0.062)。術(shù)眼等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為-5.875～-15.750 D，平均(-9.743±3.220)D。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～45歲；(2)球鏡度數(shù)為-3.0～-18.0 D，柱鏡度≤6.0 D；(3)前房深度(anterior chamber depth，ACD)≥2.8 mm；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2 500/mm2；非接觸眼壓計(jì)3次測(cè)量并經(jīng)過(guò)Pentacam眼前節(jié)分析儀角膜厚度矯正后眼壓≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)屈光狀態(tài)穩(wěn)定(1年內(nèi)屈光度變化≤0.5 D)；(5)患者對(duì)于手術(shù)原理及并發(fā)癥有充分認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)結(jié)果的期望值符合實(shí)際情況；(6)嚴(yán)格按照復(fù)診時(shí)間定期隨診。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)最近1年內(nèi)屈光度數(shù)不穩(wěn)定(近視和/或散光)者；(2)有Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良或其他角膜病變者；(3)任一側(cè)眼有活動(dòng)性眼部疾病或自身免疫性疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：xxy11[2015]-XJS-004)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前檢查 所有患者術(shù)眼均接受主覺(jué)驗(yàn)光(綜合驗(yàn)光儀RT-5100，日本Nidek公司)、眼壓(全自動(dòng)非接觸眼壓計(jì)TX-20，日本Canon公司)、Pentacam眼前節(jié)分析儀(Oculus Pentacam AXL，德國(guó)Oculus公司)、擴(kuò)瞳驗(yàn)光、眼底(前置鏡Ocular 90D，美國(guó)Ocular公司)、眼部B型超聲、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀SP-3000P，日本Topcon公司)、卡尺測(cè)量白到白(white to white，W-T-W)距離和超聲生物顯微鏡(SW-3200L，天津索維電子技術(shù)有限公司)檢查，排除手術(shù)禁忌證。主覺(jué)驗(yàn)光和擴(kuò)瞳驗(yàn)光由同一高級(jí)驗(yàn)光師完成；W-T-W距離參照Pentacam眼前節(jié)分析儀數(shù)據(jù)及卡尺測(cè)量數(shù)據(jù)。Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量在暗室環(huán)境下由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。囑患者將頭固定于下頜托和頭托上，使藍(lán)色的裂隙光直接照射于受檢者自然狀態(tài)下瞳孔，機(jī)器自動(dòng)掃描，連續(xù)測(cè)量3次，成像質(zhì)量顯示OK的檢測(cè)結(jié)果予以保存。記錄中央ACD、前房角度數(shù)(anterior chamber angle，ACA)和前房容積(anterior chamber volume，ACV)。中央ACD為角膜頂點(diǎn)后表面至晶狀體前囊中心的距離；ACA為周邊角膜后表面與周邊虹膜的夾角度數(shù)。

1.2.2ICL尺寸及度數(shù)選擇 ICL尺寸及度數(shù)選擇參照瑞士Starr公司提供的計(jì)算公式，計(jì)算參數(shù)包括角膜曲率、ACD、W-T-W距離、角膜厚度和屈光度，得到推薦的晶狀體尺寸和度數(shù)，參照患者的年齡及職業(yè)需求等選擇合適的預(yù)留度數(shù)。

1.2.3手術(shù)方法 術(shù)前3 d常規(guī)采用質(zhì)量濃度0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)前10 min采用鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼3次行表面麻醉。選擇顳側(cè)角膜緣作為主切口，上方或下方作為側(cè)切口。前房植入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉黏彈劑(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)維持前房；ICL置于特定推注器后從主切口推入前房，自然展開(kāi)；用調(diào)位鉤將ICL的4個(gè)袢調(diào)至虹膜后方固定于睫狀溝處，ICL一般置于水平位，Toric ICL按照瑞士Starr公司提供的調(diào)位圖調(diào)整至合適位置，一般旋轉(zhuǎn)角度不超過(guò)20°，最佳在10°之內(nèi)；前房沖洗殘余黏彈劑；封閉切口(視頻1)。行雙眼手術(shù)者分別手術(shù)，所有器械重新更換。

1.2.4術(shù)后隨訪 于術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年定期隨診，檢查內(nèi)容包括裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA),最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表)，屈光度，Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量ICL拱高、ACD、ACV、ACA及眼壓檢查。ICL拱高測(cè)量分別選取水平位和垂直位，測(cè)量從ICL中央后方到自身晶狀體前表面之間的距離，取平均值作為拱高值(圖1)。

圖1 ICL拱高測(cè)量示意圖 以ICL后表面到自身晶狀體前表面的垂直距離作為拱高值Figure 1 Diagram of ICL vault measurement The ICL vault was the distance from its posterior surface to the anterior surface of the lens

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用術(shù)眼手術(shù)前后自身對(duì)照研究設(shè)計(jì)，采用繪制箱線圖的方法判斷并排除異常數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以mean±SD表示。采用Mauchly球形假設(shè)檢驗(yàn)判斷協(xié)方差矩陣是否相等，術(shù)眼不同時(shí)間點(diǎn)視力、眼壓、ACD、ACV和ACA測(cè)定值經(jīng)Mauchly球形假設(shè)檢驗(yàn)均不符合球形分布(χ2=20.378，P=0.001；χ2=11.403，P=0.044；χ2=12.321，P=0.031；χ2=40.535，P<0.001；χ2=67.260，P<0.001)，總體差異比較均采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行自由度校正；手術(shù)前后術(shù)眼SE、拱高值經(jīng)Mauchly球形假設(shè)檢驗(yàn)協(xié)方差矩陣相等(χ2=2.405，P=0.300；χ2=3.902，P=0.142)，總體差異比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析，多重比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)眼手術(shù)前后視力、SE和眼壓比較

手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼視力總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.057，P=0.007)，其中術(shù)前BCVA與術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月術(shù)眼UCVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.191、0.053)；術(shù)后1年術(shù)眼UCVA優(yōu)于術(shù)前BCVA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000、1.000)。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼SE和眼壓總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.294，P=0.281；F=1.302，P=0.279)(表1)。

2.2 術(shù)眼手術(shù)前后前房相關(guān)參數(shù)比較

手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的ACD、ACV和ACA總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=44.811、889.971、196.096，均P<0.001)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼ACD、ACV和ACA均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間ACD、ACV和ACA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

2.3 術(shù)眼術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ICL拱高值比較

術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和1年術(shù)眼ICL拱高值分別為(484.860±183.634)、(464.351±170.167)和(433.784±168.550)μm，總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.256，P=0.001)，其中術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月術(shù)眼ICL拱高值均明顯高于術(shù)后1年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006、0.041)，術(shù)后1個(gè)月術(shù)眼拱高值略高于術(shù)后6個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.369)(圖2)。

表1 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼視力、SE及眼壓比較(mean±SD)Table 1 Comparison of visual acuity,SE and intraocularpressure of operative eyes at various time points betweenbefore and after operation (mean±SD)時(shí)間眼數(shù)視力?SE(D)#眼壓(mmHg)?術(shù)前370.870±0.118-9.743±3.22015.838±0.390術(shù)后1個(gè)月370.935±0.1160.145±0.46715.784±0.454術(shù)后6個(gè)月370.941±0.1140.108±0.42415.919±0.454術(shù)后1年370.946±0.090a0.060±0.44716.216±0.457F值5.0571.2941.302P值0.0070.2810.279 注:與各自術(shù)前值比較,aP<0.05(?:Greenhouse-Geisser檢驗(yàn),Bonfer-roni檢驗(yàn);#:重復(fù)測(cè)量單因素方差分析) 視力:術(shù)前為BCVA,術(shù)后為UCVA;SE:等效球鏡度 1 mmHg=0.133 kPa Note:Compared with the respective preoperative value,aP<0.05(?:Greenhouse-Geisser test,Bonferroni test;#:Repeated measurement one-way ANOVA) Preoperative visual acuity was BCVA,and postoperative visual a-cuity was UCVA;SE:spherical equivalent 1 mmHg=0.133 kPa

表2 術(shù)眼手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)前房相關(guān)參數(shù)比較(mean±SD)Table 2 Comparison of anterior chamber parameters atvarious time points between before and after operation(mean±SD) 時(shí)間眼數(shù)ACD(mm)ACV(mm3)ACA(°)術(shù)前373.269±0.033209.811±4.43639.846±0.656術(shù)后1個(gè)月373.122±0.035a121.676±3.958a22.746±0.985a術(shù)后6個(gè)月373.118±0.043a123.830±3.679a24.108±1.001a術(shù)后1年373.103±0.036a123.838±3.372a24.246±0.913aF值44.811889.971196.096P值<0.001<0.001<0.001 注:與各自術(shù)前值比較,aP<0.001(Greenhouse-Geisser檢驗(yàn),Bonferroni檢驗(yàn)) ACD:前房深度;ACV:前房容積;ACA:前房角度 Note:Compared with the respective preoperative value,aP<0.001 (Green-house-Geisser test,Bonferroni test) ACD:anterior chamber depth;ACV:anterior chamber volume;ACA:anterior chamber angle

圖2 術(shù)眼手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ICL拱高值比較 F=7.256，P=0.001.與術(shù)后1個(gè)月拱高值比較，aP<0.05；與術(shù)后6個(gè)月拱高值比較，bP<0.05(重復(fù)測(cè)量單因素方差分析，Bonferroni檢驗(yàn)，n=37) ICL：可植入式眼內(nèi)鏡Figure 2 Comparison of ICL vaults among various time points after operation F=7.256,P=0.001.Compared with the vault at one month after operation,aP<0.05;compared with the vault at six months after operation,bP<0.05 (Repeated measurement one-way ANOVA,Bonferroni test,n=37) ICL:implantable collamer lens

3 討論

傳統(tǒng)的角膜屈光手術(shù)需要通過(guò)飛秒激光或準(zhǔn)分子激光切除部分角膜組織，近視屈光度數(shù)越高，術(shù)中角膜組織的切除量越多，部分術(shù)眼因角膜曲率大、角膜形態(tài)不規(guī)則而無(wú)法行角膜屈光手術(shù)。ICL是一種可以植入眼內(nèi)的后房型人工晶狀體，可以矯正不同性質(zhì)和不同程度的屈光不正，術(shù)中無(wú)需去除角膜組織，具有可逆性，視覺(jué)質(zhì)量好。Kamiya等[7]采用Hartmann-Shack像差儀比較中低度近視患者植入ICL與像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)術(shù)后高階像差和對(duì)比敏感度的變化，發(fā)現(xiàn)ICL植入術(shù)后對(duì)比敏感度明顯提高，而經(jīng)像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)后對(duì)比敏感度無(wú)明顯變化，同時(shí)ICL植入術(shù)后高階像差也較像差引導(dǎo)的LASIK小。既往ICL V4植入術(shù)前需要行周邊虹膜激光切除術(shù)，且術(shù)后存在高眼壓和白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，而新一代的ICL V4c自帶1個(gè)中央孔和2個(gè)光學(xué)區(qū)旁孔，可保留角膜和虹膜組織完整性，更接近房水自然流通狀態(tài)，理論上可避免術(shù)后高眼壓、白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

許多研究聚焦于ICL V4c中心孔對(duì)術(shù)眼視覺(jué)質(zhì)量的影響，Liu等[4]通過(guò)問(wèn)卷量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICL V4c有利于改善日常視覺(jué)活動(dòng)，Tian等[5]對(duì)ICL V4c與ICL V4植入后術(shù)眼的視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中心孔對(duì)視覺(jué)質(zhì)量并無(wú)明顯影響。關(guān)于光學(xué)調(diào)制傳遞函數(shù)的研究證實(shí)，ICL V4c與ICL V4均具有良好的光學(xué)性能，ICL V4c中心孔對(duì)術(shù)眼術(shù)后的光學(xué)質(zhì)量和眼內(nèi)散射均無(wú)明顯影響[10-11]，但I(xiàn)CL V4c的中心孔對(duì)前房穩(wěn)定性的影響鮮有研究。

Pentacam眼前節(jié)分析儀可得到清晰、精確的眼前節(jié)圖像，其測(cè)量前房參數(shù)的精確性、可靠性已得到證實(shí)[12-13]。Lee等[14]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境的照度會(huì)引起ICL拱高的變化，因此在進(jìn)行Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查時(shí)建議嚴(yán)格采用同一暗室，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者完成。本研究采用Pentacam眼前節(jié)分析儀觀察ICL術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年ICL拱高以及ACD、ACV、ACA等前房相關(guān)參數(shù)變化來(lái)探討ICL V4c植入后前房的穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術(shù)后ACD、ACV和ACA均較術(shù)前下降，考慮主要是由于植入的ICL呈拱形橋狀前凸固定于睫狀溝處，機(jī)體為避免接觸自身晶狀體而調(diào)整虹膜向前凸出造成前房變淺[15]；此外，中高度近視患者視近處注視點(diǎn)調(diào)節(jié)放松，晶狀體變平，而術(shù)后術(shù)眼成為正視狀態(tài)或輕度遠(yuǎn)視狀態(tài)，視近處需要使用自身調(diào)節(jié)，晶狀體相應(yīng)變凸，導(dǎo)致前房變淺。有研究顯示，ACD與晶狀體的年齡相關(guān)性改變密切相關(guān)，García-Domene等[16]認(rèn)為晶狀體終身發(fā)生變化，王歡等[17]研究也認(rèn)為晶狀體厚度與年齡呈線性關(guān)系，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體逐漸變厚，從而造成ACD變淺。本研究中并未發(fā)現(xiàn)ACD變化，可能與下列因素有關(guān)：(1)晶狀體自人出生后逐漸增大，成年后這種變化會(huì)減弱，因此正常成年人的晶狀體大小變化較小[18]，本研究中患者年齡為20～29歲，晶狀體厚度變化小；(2)隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體厚度每年增加21 μm，本研究隨訪時(shí)間在1年以內(nèi)，晶狀體厚度未出現(xiàn)明顯變化[19]；(3)有研究認(rèn)為晶狀體變厚除了向前房凸出外，還會(huì)向玻璃體腔凸出[20]。ICL V4c植入術(shù)后前房相對(duì)穩(wěn)定的原因還可能與其中心孔的存在有一定關(guān)系，Kawamorita等[21]通過(guò)熱液壓分析軟件FloEFD V5分析發(fā)現(xiàn)，ICL V4c和ICL V4植入后前房水流速分別為1.52×10-1mm/s和1.21×10-5mm/s，說(shuō)明與傳統(tǒng)ICL比較，帶孔ICL植入可增加前房水循環(huán)，從而增加前房的穩(wěn)定性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ICL拱高隨時(shí)間的推移逐漸下降，術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月術(shù)眼拱高比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1年術(shù)眼ICL拱高均低于術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月，說(shuō)明隨著時(shí)間的變化，ICL植入術(shù)后早期拱高相對(duì)穩(wěn)定，但長(zhǎng)期會(huì)有下降，與徐婧等[22]和賴曉娟等[23]的研究結(jié)果相一致，考慮一方面與晶狀體自身厚度變化有關(guān)，另一方面也與ICL有向下移位的趨勢(shì)有關(guān)。本研究還分析了術(shù)眼術(shù)前及術(shù)后視力和屈光度的變化，證實(shí)ICL V4c在改善視覺(jué)質(zhì)量方面有其自身優(yōu)勢(shì)，術(shù)眼術(shù)后UCVA優(yōu)于術(shù)前BCVA；而且在隨訪期間眼壓較穩(wěn)定，這也說(shuō)明植入ICL V4c是安全、有效的。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)中高度近視眼ICL V4c植入術(shù)后1年前房結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，隨訪期間術(shù)眼ACD、ACV和ACA均無(wú)明顯變化，ICL拱高有下降趨勢(shì)，這些研究結(jié)果為ICL V4c植入矯正中高度近視的臨床應(yīng)用和推廣提供了參考依據(jù)。然而，本研究方法學(xué)存在一定局限性，如本研究為回顧性研究，納入的樣本量較少，并且納入的患者年齡相對(duì)集中，無(wú)法評(píng)估晶狀體厚度變化對(duì)術(shù)后前房參數(shù)變化的影響。本研究結(jié)果說(shuō)明ICL V4c植入術(shù)矯正中高度近視安全、可靠，但術(shù)后的遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突