（新民市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 新民 110300）

臨床上將頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干以及其皮層支連續(xù)性卒中的情況定義為大面積腦梗死。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為梗死直徑≥4 cm或者累及多個腦葉、梗死的面積≥200 m2或者超過了單側(cè)半球的2/3[1]。大面積腦梗死患者占腦卒中患者總數(shù)的10%左右。由于大面積腦梗死起病急，且病情發(fā)展迅猛，雖然致病的高危因素與其他類型腦卒中致病因素相似，但其致殘率和致死率均較高，若采用傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，其病死率高達(dá)80%[2]。本研究旨在分析大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月在我院治療的102例大面積腦梗死患者，按照病死時間分為病死組（發(fā)病1個月內(nèi)病死，28例）和未病死組（74例）。本組所有患者的臨床資料均完整。本組患者均經(jīng)影像學(xué)檢查后符合腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死面積均≥200 m2。排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、后循環(huán)腦梗死、發(fā)病到住院時間≥72 h、合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙、伴有嚴(yán)重的顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤的患者。

1.2 方法 對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿?。?、臨床表現(xiàn)、起病狀態(tài)、影像學(xué)檢查結(jié)果、腦部組織受累范圍、腦室中線移位情況、繼發(fā)疾病的情況（如肺部感染、消化道出血）、治療方法、治療效果等。

1.3 觀察指標(biāo) 對本組患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行歸納和總結(jié)，并對影響患者預(yù)后的危險因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。將存在明顯差異的單因素用logistic回歸多因素進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn) 大面積腦梗死患者大多是由高血壓性的動脈硬化以及心源性腦栓塞所導(dǎo)致的。本組102例患者中直接病因?yàn)楦哐獕盒詣用}硬化67例，心源性腦栓塞35例。本組患者在入院就診時均出現(xiàn)頭痛癥狀，其中72例伴有惡心、嘔吐，49例伴有尿失禁，55例伴有昏迷，63例伴有中樞性高熱，47例伴有消化道出血，16例伴有肺部感染。本組患者均出現(xiàn)不同程度的肢體感覺障礙以及雙眼偏向梗死灶側(cè)凝視癥狀。本組102例患者中有28例（27.45%）在發(fā)病后1個月內(nèi)病死。其中13例因腦疝病死，15例因多器官衰竭病死。在存活的74例患者中，8例患者為植物生存狀態(tài)，12例為意識障礙并伴有肢體癱瘓，15例為意識清晰，但是肢體癱瘓，19例為四肢癱瘓，20例為偏癱。

2.2 影響大面積腦梗死患者預(yù)后的單因素分析 兩組患者的年齡、合并糖尿病、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、影像學(xué)結(jié)果顯示的受累范圍、腦室中線移位、繼發(fā)性消化道出血、繼發(fā)性肺部感染、甘露醇的劑量、治療途徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 影響大面積腦梗死患者預(yù)后的logistic回歸多因素分析 logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示，高齡95%CI置信區(qū)間2.192～28.137（P＜0.05），合并糖尿病95%CI置信區(qū)間2.249～10.264（P＜0.05），腦室中線位移較大95%CI置信區(qū)間2.626～15.384（P＜0.05），繼發(fā)肺部感染95%CI置信區(qū)間2.426～8.375（P＜0.05），繼發(fā)性消化道出血95%CI置信區(qū)間2.431～9.125（P＜0.05）。影響大面積腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素有高齡、合并糖尿病、腦室中線位移較大、繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)性消化道出血等。

表1 影響大面積腦梗死患者預(yù)后的單因素分析

3 討論

大面積腦梗死區(qū)域中比較常見的是大腦中動脈梗死，由于大腦中動脈的供血能力優(yōu)于大腦前動脈和大腦后動脈的供血能力，且患者腦梗死的分支分布在半球皮質(zhì)上的重要中樞神經(jīng)，如運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、測視神經(jīng)、語言神經(jīng)等[3]。另外，其還會發(fā)出一種中央動脈，為基底核血液的及時供給提供了便利條件，若出現(xiàn)腦部組織分支梗死，則還會對腦組織造成較為廣泛的影響。當(dāng)1支或者數(shù)支大血管被堵塞后，其下屬的側(cè)支并不能在較短的時間內(nèi)建立有效的循環(huán)，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺氧性壞死，同時伴有軟化，此時機(jī)體內(nèi)會由于過氧化物的堆積而產(chǎn)生毒性反應(yīng)，這種毒性反應(yīng)在一定程度上促進(jìn)了病灶區(qū)域的擴(kuò)張。另一方面，當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)的血管受到阻塞后，會導(dǎo)致靜水壓升高，為水分深入腦組織間隙提供了便利條件，進(jìn)而引發(fā)腦水腫[4]。由于腦梗死病灶區(qū)域的面積較大，導(dǎo)致其顱內(nèi)壓升高的趨勢更為劇烈，大部分患者在發(fā)病早期均表現(xiàn)出腦組織受壓、腦室移位等臨床特點(diǎn)，還導(dǎo)致患者整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能出現(xiàn)不可逆的喪失，部分患者雖然在進(jìn)行相應(yīng)的治療后病情得到了有效的控制，但期望在短期內(nèi)恢復(fù)原來的生活能力卻變得極其困難[5]。

本研究對102例大面積腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，直接病因?yàn)楦哐獕盒詣用}硬化67例，心源性腦栓塞35例。本組患者在入院就診時均出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、伴尿失禁、昏迷、中樞性高熱等癥狀，部分患者還伴有消化道出血、肺部感染等繼發(fā)性疾病，患者均出現(xiàn)不同程度的肢體感覺障礙以及雙眼偏向梗死灶側(cè)凝視癥狀。102例患者中有28例（27.45%）在發(fā)病后1個月內(nèi)病死。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[6]。有學(xué)者指出，大面積腦梗死患者在發(fā)病早期就出現(xiàn)了半球受累的征象，但是大多患者依舊能夠保持意識的清醒、輕度嗜睡等癥狀，隨著病情的惡化，患者的腦灌注壓降低，導(dǎo)致其影像學(xué)結(jié)果顯示占位效應(yīng)，腦室中線移位明顯，對患者的生命安全造成了極大的威脅[7]。因此，對于大面積腦梗死患者，臨床需加強(qiáng)早期診斷，同時給予患者有效的治療措施，以降低病死率。

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致大面積腦梗死患者病死的獨(dú)立危險因素有高齡、合并糖尿病、腦室中線位移較大、繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)性消化道出血、單純保守治療（P＜0.05）。隨著患者年齡的增加，其機(jī)體部分功能逐漸減退，合并糖尿病的概率增加，顱內(nèi)小動脈以及毛細(xì)血管的代償性出現(xiàn)收縮，維持顱內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定效果欠佳，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦功能與代謝功能的雙重障礙，增加了患者的病死率。對于此類患者，需及時為其行開顱減壓手術(shù)治療。腦室中線位移的增加促進(jìn)了患者意識障礙的惡化，增加了病死率[8]。繼發(fā)肺部感染和繼發(fā)性消化道出血均會導(dǎo)致多器官衰竭，因此應(yīng)及時給予其機(jī)械通氣治療和血容量補(bǔ)充治療，進(jìn)而將多器官衰竭的概率降到最低。單純保守治療會導(dǎo)致大面積腦梗死患者的預(yù)后效果欠佳，因此臨床上應(yīng)適當(dāng)?shù)姆艑捠中g(shù)指征，盡早降低顱內(nèi)壓[9]。有學(xué)者認(rèn)為，治療大面積腦梗死患者的原則主要是要在保證患者生命的基礎(chǔ)上，對病灶區(qū)域進(jìn)行控制，加強(qiáng)對并發(fā)癥的預(yù)防，雖然單純內(nèi)科治療效果并不明顯，但患者在確診后先給予其鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、血容量補(bǔ)充等支持治療，有助于對患者的病情進(jìn)行控制，這仍是綜合治療理念中不可缺少的干預(yù)措施[10]。

綜上所述，大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn)比較明顯，且病死率較高，臨床上應(yīng)針對高齡、腦室中線移位較大、繼發(fā)肺部感染、單純保守治療的患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，旨在最大限度的改善患者的預(yù)后。