劉秀娟

食管癌是消化道高發(fā)惡性腫瘤[1]。食管癌根治術(shù)是目前治療食管癌最有效的方式[2-3]，食管癌切除術(shù)后患者需要進(jìn)行消化道重建，目前約有90%的手術(shù)術(shù)式采用食管癌切除+胃代食管術(shù)[4-5]，但這種手術(shù)方式破壞了人體消化道的正常解剖結(jié)構(gòu)，因此患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛、腹脹、厭食、反流等癥狀，進(jìn)食受到極大影響，從而影響患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。研究[6]顯示，超過50%的食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)中留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管是保證食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入的主要途徑之一，住院期間可通過十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給患者輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，也可讓患者帶管進(jìn)行居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注，從而補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)。近年來，這種治療方式逐漸應(yīng)用于臨床，并取得初步成效[7]，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)研究尚不足，我院將家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于胸腔下食管癌切除術(shù)患者中，取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月-2019年3月在我院胸外科治療的104例食管癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查首次確診為食管癌，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年版世界衛(wèi)生組織(WHO)消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)符合食管癌微創(chuàng)手術(shù)指征，且手術(shù)方式為胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)；(3)術(shù)后一般情況良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，具備正常的溝通理解能力；(4)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受；(5)對(duì)本研究知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)需行化療或放療的患者；(2)合并其他重大疾病或存在其他部位惡性腫瘤的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出本研究者；(2)研究過程中由于疾病進(jìn)展需接受進(jìn)一步治療者。本研究最終觀察組脫落6例，對(duì)照組脫落4例，因此最終納入觀察組46例，對(duì)照組48例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過倫理委員會(huì)審批。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

2組均實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，術(shù)中置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后給予常規(guī)治療及護(hù)理。所有患者在術(shù)后第1天經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予5%葡萄糖500 mL，以促進(jìn)術(shù)后早期腸蠕動(dòng)及胃腸功能的恢復(fù)；術(shù)后第2～7天， 開始經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予消化腫瘤科專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，初始劑量為300 mL/d，逐天增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量，直至患者術(shù)后每日能量達(dá)到25～30kcal/kg。術(shù)后第8天，經(jīng)食管造影檢查確認(rèn)吻合口愈合良好、無吻合口瘺后，開始讓患者經(jīng)口進(jìn)食，飲食從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食逐漸過渡到少渣飲食，直至達(dá)到出院指征。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2.2 院外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

1.2.2.1 對(duì)照組

患者出院后僅經(jīng)口進(jìn)食，不再使用十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。出院當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)飲食指導(dǎo)。我科出院指導(dǎo)是以護(hù)士口頭宣教及發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行，主要內(nèi)容包括：飲食類型以半流質(zhì)飲食和少渣飲食為主，例如雞蛋羹、稀飯、面條、藕粉、菜泥等，避免堅(jiān)硬、油炸、難消化食物等；少食多餐，每日食量分5～8次給予；進(jìn)食緩慢，細(xì)嚼慢咽，同時(shí)戒煙戒酒；術(shù)后1個(gè)月后逐漸過渡到軟食。

1.2.2.2 觀察組

患者帶管出院，出院后除經(jīng)口進(jìn)食外，繼續(xù)使用十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，共2個(gè)月。經(jīng)口飲食指導(dǎo)與對(duì)照組相同，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)由我科經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)小組?？谱o(hù)士在患者出院前開始進(jìn)行。具體內(nèi)容包括：(1)出院前1天指導(dǎo)患者和家屬十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的使用方法及注意事項(xiàng)、維護(hù)方法，由專業(yè)護(hù)士演示后，患者或家屬自行實(shí)施1次，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)給予糾正和指導(dǎo)，直至其掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑輸注方法；(2)每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的補(bǔ)充量為500 mL/d，單次輸注劑量為100 mL，分5次完成，每次間隔時(shí)間至少2 h，溫度38℃，營(yíng)養(yǎng)劑輸注時(shí)間為經(jīng)口進(jìn)食的間歇期，并告知家屬和患者在輸注營(yíng)養(yǎng)劑前后輸注20 mL溫開水；(3)告知患者和家屬輸注營(yíng)養(yǎng)劑期間隨時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)腸脹氣、胸悶、反流等，若患者出現(xiàn)不適立即停止輸注，并及時(shí)來院就診；(4)給每位患者發(fā)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)記錄卡，記錄患者的基本情況、每天輸注營(yíng)養(yǎng)劑的時(shí)間、劑量。

1.2.3 隨訪

出院時(shí)告知2組患者每月來院隨訪1次，出現(xiàn)不良反應(yīng)或不適的患者及時(shí)電話隨訪指導(dǎo)，同時(shí)研究者每周電話隨訪1次，以監(jiān)督患者的依從性以及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的通暢情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、2個(gè)月返院復(fù)查時(shí)收集患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白)及患者營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)狀況采用患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[9]評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況， PG-SGA量表共包括2個(gè)部分，第一部分為患者自評(píng)表(包括體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動(dòng)、身體功能)，第二部分為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估表(包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的疾病代謝、代謝狀態(tài)、體格檢查)，該量表采用定量評(píng)價(jià)與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差：0～1分為營(yíng)養(yǎng)良好，2～3分為可疑營(yíng)養(yǎng)不良，4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良[10]。實(shí)驗(yàn)室血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在患者復(fù)查時(shí)由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查獲得，PG-SGA量表醫(yī)護(hù)人員評(píng)估部分由研究者完成，患者自評(píng)表部分在研究者指導(dǎo)下由患者填寫，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者解釋填寫的方法及注意事項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組BMI比較

2組BMI在時(shí)間、組間效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組BMI值比較

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2組血清白蛋白、血清總蛋白時(shí)間和組間效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血紅蛋白的時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3-5。

表3 2組血清白蛋白水平比較

表4 2組血清總蛋白水平比較

表5 2組血紅蛋白水平比較

2.4 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

出院時(shí)和出院后1個(gè)月, 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院2個(gè)月后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況好于對(duì)照組，見表6。

表6 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 (例)

3 討論

3.1 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)微創(chuàng)食管癌根治術(shù)后患者BMI、實(shí)驗(yàn)室血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

BMI是衡量患者營(yíng)養(yǎng)的有效指標(biāo)，據(jù)邱恩毅等[10-11]報(bào)道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是通過胃腸道直接提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素，可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)直接達(dá)小腸，并且經(jīng)小腸直接吸收，還可以維護(hù)腸道的屏障功能。研究[12]顯示，癌癥患者出院后經(jīng)口進(jìn)食量不足的比例高達(dá)60%，其中64%的食管癌患者術(shù)后BMI下降10%，營(yíng)養(yǎng)攝入不足是導(dǎo)致患者BMI下降的主要原因。本研究中觀察組患者在出院后繼續(xù)給予2個(gè)月的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組BMI顯著高于對(duì)照組，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種有效的干預(yù)方式。

血漿蛋白水平反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病的嚴(yán)重程度，是目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)之一[13]。本研究中，干預(yù)2個(gè)月后觀察組血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白均顯著升高，且2組血清白蛋白、血清總蛋白存在組間差異，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著改善患者血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)?？娹陛嫉萚14]的研究采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療504例食管癌微創(chuàng)術(shù)后的患者，結(jié)果顯示全組患者BMI及血清白蛋白、血清前白蛋白均顯著升高，與本研究結(jié)果一致；梁吉振等[15]的研究也得出相似結(jié)果，并且還提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)微創(chuàng)食管癌根治術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

腫瘤本身就是一種消耗性疾病，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素均會(huì)導(dǎo)致食管癌患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。食管癌根治術(shù)后患者一般需先輸注營(yíng)養(yǎng)液5～7日，待吻合愈合后再逐漸經(jīng)口進(jìn)食[16]。術(shù)后進(jìn)食量的下降也是患者營(yíng)養(yǎng)狀況變差的主要因素，因此，大部分的食管癌手術(shù)患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。結(jié)果顯示，出院2個(gè)月后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況好于對(duì)照組，食管癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[17-18]結(jié)果一致。

綜上所述，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能顯著改善微創(chuàng)食管癌根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，提示醫(yī)護(hù)人員在今后的臨床工作中可積極推廣這一治療方式。