周 欣，張振帥，白金平，任寶龍，趙致平

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000)

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）患者約占總?cè)丝诘?.9%～3.5%。近年來，影像醫(yī)學(xué)、神經(jīng)介入介入技術(shù)、化學(xué)材料等的不斷發(fā)展，人們健康意識(shí)增強(qiáng)，體檢篩查出無癥狀或輕微癥狀顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤較前增多，介入栓塞治動(dòng)脈瘤療因住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快、療效肯定、創(chuàng)傷小等，已被更多的病患接受，也成為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤治療方法之一，國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（international subarachnoid ane、urysm trial，ISAT）結(jié)果刊出以后，顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療得到了快速發(fā)展[1]。近幾年刊出的越多的研究結(jié)果顯示顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療是安全、有效的。現(xiàn)將武威腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2018 年6 月-2020 年6 月收治經(jīng)全腦血管造影及3D-DSA 確診的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者26 例治療體會(huì)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

選取武威腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2018 年6 月-2020 年6 月收治經(jīng)全腦血管造影及3D-DSA 確診的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者26 例，其中男性18 例，女性8 例，年齡42～65 歲，平均年齡53.2 歲?；颊吲R床表現(xiàn)：頭痛、頭痛嚴(yán)重時(shí)惡心、頭暈、視物模糊、顱內(nèi)嗡嗡響、夜間睡眠質(zhì)量差；后循環(huán)未破裂動(dòng)脈瘤可見后枕頸部疼痛、旋轉(zhuǎn)性頭暈、耳內(nèi)悶脹不適等癥狀。所有患者均經(jīng)頭顱MRI 檢查+MRA 檢查，其中MRA 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤19 例，5mm≦動(dòng)脈瘤≦10mm,其余9 例MRA 檢查陰性，經(jīng)3D-DSA 檢查發(fā)現(xiàn)7 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑≦5mm。

2 納排標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)本院MRA、3D-DSA 證實(shí)為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤；（2）臨床一般資料檢查檢驗(yàn)完整；（3）向患者告知治療方法及意義，要求行血管內(nèi)介入治療，并簽署同意書者；（4）同意出院后隨訪調(diào)查。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴隨嚴(yán)重臟器功能不全疾??；②患急慢性血液系統(tǒng)疾病者；③患急慢性血液系統(tǒng)疾病者；④懷孕及哺乳期婦女；⑤顱內(nèi)出血量大于30mL 者；⑥有手術(shù)禁忌癥；⑦經(jīng)DSA 檢查后證實(shí)為血管夾層動(dòng)脈瘤[2]。

3 方法

26 例患者均經(jīng)全腦血管造影及3D-DSA 診斷明確。術(shù)前患者均留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，治療前患者予以氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合全身麻醉。常規(guī)消毒、右側(cè)股動(dòng)脈穿刺（采用Seldinger 技術(shù)），穿刺成功后置入股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘（6F 或8F），用5F 豬尾巴導(dǎo)管及單彎導(dǎo)管，依次行主動(dòng)脈弓及兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，明確病變血管后，選擇頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈實(shí)施3D-DSA（三維旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影）檢查，對(duì)病變血管實(shí)施多角度、三維、立體成像，全面觀察了解顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤與鄰近血管的關(guān)系，精準(zhǔn)量測(cè)未破裂動(dòng)脈瘤大小，對(duì)其進(jìn)行三維立體成像處理，選取最佳的工作角度及工作路圖。全身肝素化后，患者行單純栓塞，根據(jù)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤形態(tài)對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行適合預(yù)塑形，在神經(jīng)微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將預(yù)塑形后的微導(dǎo)管在工作路圖下置入到瘤囊內(nèi)，根據(jù)瘤體大小選取直徑、長(zhǎng)度及柔軟度適合的彈簧圈進(jìn)行瘤囊內(nèi)的成籃，行造影確認(rèn)無誤后解脫彈簧圈，依次填塞直到瘤腔內(nèi)致密效果，實(shí)施造影觀察介入栓塞情況，達(dá)到致密栓塞后再次行造影觀察動(dòng)脈瘤形成及載瘤動(dòng)脈血流情況，對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤可部分栓塞后支架輔助栓塞（SAC），防治功能血管閉塞而發(fā)生缺血性卒中事件，對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤采用雙微導(dǎo)管技術(shù)（DMT），雙微導(dǎo)管具操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

4 術(shù)后隨訪

患者出院后每月電話隨訪1 次，隨訪患者顱內(nèi)癥狀及日常生活情況，3 個(gè)月后首次復(fù)查均采用全腦血管造影（3D-DSA）檢查，評(píng)估栓塞后動(dòng)脈瘤有無復(fù)發(fā)及顱內(nèi)其余血管情況。

5 結(jié)果

5.1 血管內(nèi)介入栓塞治療療效評(píng)價(jià)

26 例患者中，采用單純彈簧圈栓塞18 例，支架輔助+彈簧圈栓塞5 例，雙微導(dǎo)管+彈簧圈栓塞3例。其中1 例頸內(nèi)動(dòng)脈C2 段大小約10mm，窄頸動(dòng)脈瘤，因彈簧圈部分逃逸血管腔內(nèi)使用支架1 枚，1例患者因術(shù)中患者出現(xiàn)過敏性休克所致缺血缺氧性腦病，術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作，經(jīng)我院ICU治療5d 后意識(shí)恢復(fù)出現(xiàn)輕度譫忘轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后出院。其余24 例患者均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，介入栓塞治療后2～3d 出院。

5.2 隨訪結(jié)果

26 例患者3 月內(nèi)顱腦癥狀如頭痛、頭暈、視物模糊、枕后頸部疼痛等較前明顯好轉(zhuǎn)，3 月后復(fù)查DSA 檢查均未見復(fù)發(fā)，載瘤動(dòng)脈血管腔無狹窄[3]。

6 討論

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤是神經(jīng)科疾病之一，其發(fā)生破裂將造成不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者形成致死性出血危及生命。在神經(jīng)科腦血管疾病中發(fā)病率、致殘率、死亡率僅次于腦梗死及腦實(shí)質(zhì)出血等疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可能會(huì)危及生命安全。近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民對(duì)健康普查健意識(shí)加強(qiáng)，預(yù)防疾病、早期發(fā)現(xiàn)疾病、早期干預(yù)疾病已被越來越重視。積極防治具有較高破裂風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤，防止顱內(nèi)未動(dòng)脈瘤破裂后帶來的致命性損害，更多的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤被篩查及早期血管內(nèi)干預(yù)診療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)壁局部受到較大壓力后發(fā)生異常脹大膨出所致的一種瘤狀突起樣疾病。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為3.6%～6%，隨診病患年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率也隨之增長(zhǎng)，特別是既往患出血性腦血管病的家族人群，其發(fā)病率隨之升高。顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤早期無典型的臨床癥狀，偶有患者臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頸腰背部疼痛等神經(jīng)癥狀；顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，后果嚴(yán)重，部分患者存在嚴(yán)重的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)及偏癱、功能障礙等。開顱夾閉已破裂動(dòng)脈瘤能有效治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，影響治療效果，對(duì)于重要顱腦功能區(qū)域或位置較深的顱內(nèi)已破裂動(dòng)脈瘤效果欠佳，甚至無法行開顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。近年來血管內(nèi)介入逐步成熟并得到了快速發(fā)展，已逐步成為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤治療的方法之一，被越來越多的人群所接受。

該研究中經(jīng)3D-DSA 檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤患者5 例，大腦中動(dòng)脈分叉及MI 段13 例，前交通段動(dòng)脈瘤4 例，小腦后下動(dòng)脈瘤2 例。動(dòng)脈瘤栓塞過程中均采用了微導(dǎo)管預(yù)塑形，根據(jù)3D-DSA圖像，采取微導(dǎo)管預(yù)塑形，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、精準(zhǔn)塑形微導(dǎo)管頭端形狀以利于微導(dǎo)管到位及栓塞。其中寬頸、不規(guī)則形狀、囊狀動(dòng)脈瘤等使用了雙微導(dǎo)管技術(shù)[4]，2 根微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，使用不同的彈簧圈進(jìn)行填塞，一根微導(dǎo)管起保護(hù)性作用，防止成纜圈部分逃逸至血管內(nèi)[5]。寬頸、索形動(dòng)脈瘤采用支架輔助下介入栓塞，有效的防止了彈簧圈逃逸。微小動(dòng)脈瘤采取部分栓塞治療，并向患者家屬告知，以減少微笑動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后常規(guī)予以替羅非班注射液5mg 指引導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入，減少血管內(nèi)介入栓塞所致血栓時(shí)間發(fā)生。

綜上所述，顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入干預(yù)安全有效，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快等，有著廣泛的臨床應(yīng)用前景。