張麗萍，吳翠花，郭守存，盧翠玲

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展,電子胃鏡檢查在上消化道疾病臨床診斷和診療中日益廣泛,但電子胃鏡檢查的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)不同程度的痛苦,部分患者因?qū)ξ哥R檢查心存疑慮和恐懼,拖延疾病，甚至增加患消化道腫瘤的幾率。目前,臨床胃鏡檢查中引入了部分短效麻醉鎮(zhèn)靜藥物,患者可在較舒適的狀態(tài)下完成胃鏡檢查，受到患者的普遍認(rèn)可。咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶注射液，是鎮(zhèn)靜胃鏡中較為常用的一種麻醉方法，兩個(gè)藥劑共同應(yīng)用于進(jìn)行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡時(shí)，能有效控制病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解患者的驚恐與疑慮，并增加了疼痛閾，使病人處于一定程度的清醒狀態(tài)，存在一定的吞咽和咳嗽反饋，在較小疼痛及反應(yīng)條件下進(jìn)行胃鏡的檢查和診斷。

使用咪達(dá)唑侖配合鹽酸哌替啶注射液進(jìn)行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查，由于鎮(zhèn)靜用藥會(huì)使患者產(chǎn)生部分及全部生命體征的改變，包括心率、血壓、血氧飽和度以及呼吸量等方面的變化[1-3]。所以，在咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶進(jìn)行的鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢驗(yàn)過(guò)程中，通過(guò)檢查之前對(duì)病人生命體征的仔細(xì)評(píng)估與對(duì)既往病史和現(xiàn)病史的掌握，以及胃鏡檢驗(yàn)全程中與胃鏡檢查醫(yī)師、麻醉醫(yī)師之間的密切配合是檢查成功的關(guān)鍵所在，因此，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)當(dāng)在給藥與檢查的過(guò)程中密切監(jiān)視病人狀況，若遇發(fā)生嚴(yán)重意外狀況，護(hù)理人員也應(yīng)當(dāng)及時(shí)遵照醫(yī)囑予以對(duì)癥處置。筆者通過(guò)對(duì)2 136 例應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查的患者護(hù)理配合回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇科室于2018 年12 月—2019 年12月間共2 136 例人群檢測(cè)病例，全部病人均使用咪達(dá)唑侖或聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)，其中女性患者920 例，男性患者1 236 例，年齡段約40～80 歲，平均年齡約55 歲，體重40～88 kg，平均體重58.5 kg。全部患者均無(wú)嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心肺疾病和嚴(yán)重肝腎功能不全等病史，進(jìn)行了鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢査前一律行心電圖檢查，心電圖檢查無(wú)明顯異常者可行檢查；以及內(nèi)鏡檢查前感染兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2 方法

1.2.1 藥物

咪達(dá)唑侖注射液和鹽酸哌替啶注射液。

1.2.2 用法

根據(jù)麻醉需求建立合適的靜脈通路，取咪達(dá)唑侖注射液6 mL（30 mg）加生理鹽水至20 mL，稀釋咪達(dá)唑侖為1.5 mg/mL，用量為0.03 mg/kg；取鹽酸哌替啶注射液4 mL（200 mg）加生理鹽水至10 mL，稀釋鹽酸哌替啶為20 mg/mL，用量為0.67 mg/kg。依據(jù)病人的年齡、體重等實(shí)際狀況的差異給予不同的藥劑劑量,檢查前三分鐘服藥療效良好,服藥后未能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度或檢查處理持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),則可酌情增加至1～2 mL,整個(gè)給藥過(guò)程中護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)生命體征,始終保持血氧飽和度大于90%,當(dāng)血氧飽和度小于80%時(shí)可適當(dāng)給予輔助呼吸。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2018 年美國(guó)消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜麻醉指南中觀察者警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分：0 分,對(duì)劇痛無(wú)反應(yīng)；1 分,對(duì)輕度針刺、搖晃無(wú)反應(yīng)；2 分,對(duì)輕度針刺、搖晃有反應(yīng)；3 分,對(duì)喧鬧的噪音和重復(fù)呼叫有反應(yīng)；4 分,對(duì)呼名反應(yīng)遲緩；5 分,對(duì)呼名有反應(yīng),清醒；6 分,情緒不安,煩躁,不靜止。

2 結(jié)果

根據(jù)數(shù)據(jù)可以看出，有92.3%達(dá)到了鎮(zhèn)靜胃鏡鎮(zhèn)靜滿意度,病人在服藥1～3 min 后逐步進(jìn)入睡眠狀態(tài),反應(yīng)良好,并可用語(yǔ)言提示,從而較好的配合進(jìn)行了胃鏡檢查；4.5%病人表現(xiàn)為清醒狀態(tài),鎮(zhèn)靜效果較差,在追加部分劑量藥物后,達(dá)到鎮(zhèn)靜深度,配合完成了檢查；0.4%患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度癥狀,檢查后的語(yǔ)言和物理刺激都無(wú)法將其喚醒,給予吸氧等對(duì)癥處理后,逐漸清醒。部分病人在檢查中出現(xiàn)了躁動(dòng)、多語(yǔ)等癥狀或不自覺對(duì)抗的動(dòng)作,在稍加約束后就配合醫(yī)生進(jìn)行了檢查。但大部分病人卻對(duì)檢查情況全部遺忘,并對(duì)鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查的方式完全認(rèn)可,整體護(hù)理滿意度較高，在研究中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理和認(rèn)知干預(yù)

在檢查前向患者及家屬解釋胃鏡檢査的目的和必要性,通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言或者以往患者的檢查視頻資料向患者及其家屬介紹鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查的安全性和先進(jìn)性。有效的心理疏導(dǎo)可減輕患者對(duì)胃鏡檢查的恐懼心理,從而可以積極配合完成胃鏡檢查,提高咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡的成功率，并可有效減少鎮(zhèn)靜藥物的用量。

3.1.2 檢查前的準(zhǔn)備

病人在檢查前,必須嚴(yán)格遵照胃鏡技術(shù)檢查規(guī)定禁飲食8 h 以上,并完善鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡前相關(guān)檢查。護(hù)士、患者應(yīng)當(dāng)協(xié)助胃鏡檢查醫(yī)師、麻醉醫(yī)師仔細(xì)地查看病人的既往病史、現(xiàn)病史等,了解患者有無(wú)胃鏡檢查禁忌證和藥物過(guò)敏史，對(duì)嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心肺功能不全和有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史患者應(yīng)禁行檢查。詳細(xì)評(píng)估了病人的所有生命體征,部分精神狀態(tài)較差,年齡較大、肥胖指數(shù)較高、體質(zhì)較差患者應(yīng)慎重檢查。按照麻醉要求建立靜脈通道，并準(zhǔn)備好胃鏡檢查設(shè)備和相關(guān)設(shè)備附件,心電監(jiān)護(hù)儀、指套式血氧監(jiān)測(cè)儀、氧氣和吸氧設(shè)備。同時(shí)，準(zhǔn)備齊全急救藥物和急救設(shè)備。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

（1）護(hù)理人員幫助病人側(cè)臥位,根據(jù)需要連接心電監(jiān)護(hù)儀。指導(dǎo)患者戴上牙墊,并將其良好固定,部分有假牙患者應(yīng)提前去除。按照患者實(shí)際情況準(zhǔn)確抽吸咪達(dá)唑侖藥液所用量并緩慢推注，密切觀察患者反應(yīng)并判斷有效鎮(zhèn)靜深度。入鏡的最佳時(shí)機(jī)是在藥物注射后病人逐漸發(fā)生注意力減退、反應(yīng)遲鈍、眼瞼微合、入睡狀態(tài)；語(yǔ)言及輕度物理沖擊時(shí)均可提醒病人,在插鏡時(shí)為防止病人緊張可用語(yǔ)音安撫病人,并囑咐患者深呼吸或放松。

（2）檢查過(guò)程中,護(hù)理人員須全程嚴(yán)密監(jiān)視病人的所有生命體征。如遇病人血氧飽和度迅速降低時(shí),應(yīng)立即停止檢查,并予以吸氧,嚴(yán)重者還可予以抬高下頜或給予輔助呼吸,待病人的血氧飽和度逐漸恢復(fù)后方可檢查；在檢查過(guò)程中如遇病人呼吸緩慢,應(yīng)予以面罩氧氣吸入,并及時(shí)清理呼吸道以保證呼吸道的暢通；如遇患者心率及血壓下降,應(yīng)立即停止檢查,癥狀嚴(yán)重者需給予相關(guān)藥物治療。

3.3 術(shù)后護(hù)理

（1）檢查完畢后將病人推至麻醉復(fù)蘇房,呼其姓名,并告知胃鏡檢查已經(jīng)結(jié)束,及時(shí)幫助患者清除口角及口腔分泌物。復(fù)蘇全程應(yīng)由護(hù)理人員專人看護(hù),以避免出現(xiàn)呼吸道分泌物誤吸、患者在麻醉未清醒狀態(tài)下翻身墜床等不良事件。通常情況下,大多數(shù)病人在檢測(cè)完畢后休息0.5 h 后會(huì)徹底清醒,語(yǔ)言對(duì)答正常,可在家屬的陪伴下離開了胃鏡檢查室。部分年紀(jì)稍大以及身體虛弱、鎮(zhèn)靜過(guò)度患者,須依據(jù)實(shí)際狀況而延長(zhǎng)休息時(shí)間，并在家屬陪伴下離開。

（2）病人在全部清醒后告訴其:檢查當(dāng)天,不要駕車及高空作業(yè)；檢查后約2 h 后方可進(jìn)行流質(zhì)、半流質(zhì)及正常食物；部分特殊患者病人宜禁食約24 h或48 h，并依據(jù)實(shí)際狀況臥床休養(yǎng),無(wú)活動(dòng)性出血者則從流質(zhì)逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)食物或普通食物。部分需住院觀察患者需與責(zé)任護(hù)士交接患者檢查及用藥情況。

4 討論

4.1 咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶在鎮(zhèn)靜胃鏡檢查中的藥理作用

咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘、起效快、維持時(shí)間短、消除速度快、安全系數(shù)較高等臨床特征。咪達(dá)唑侖是強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥,但靜脈內(nèi)注射速率應(yīng)較慢,具體用量宜依據(jù)臨床要求、患者生理狀況、年齡和所配伍藥物的情況而定。據(jù)文獻(xiàn)研究,咪達(dá)唑侖肌肉內(nèi)給藥后吸入速度充分,生物學(xué)利用率約達(dá)到90%。咪達(dá)唑侖在身體全部被代謝,最初主要代謝物是羥基咪達(dá)唑侖,隨后很快地和葡萄糖醛酸完全融合,成無(wú)生物學(xué)活力的代謝物;約60%～70%劑量經(jīng)腎臟排出體外。在鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡的應(yīng)用中,因可增加患者的痛閾和其順行性以往特征而起到鎮(zhèn)靜作用。在實(shí)際臨床用藥過(guò)程中,適當(dāng)劑量的咪達(dá)唑侖并不會(huì)對(duì)病人生命體征產(chǎn)生危害,但經(jīng)常出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間再嗜睡等現(xiàn)象,因此應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的氣道暢通問題。肌內(nèi)或靜脈注射咪達(dá)唑侖行鎮(zhèn)靜胃鏡檢查后,需休息0.5 h 以上后在家屬陪同下方可離開胃鏡檢查室。并于檢查當(dāng)天禁止駕駛及操縱機(jī)械等。體質(zhì)衰弱者或慢性病、肺臟阻塞性疾病、慢性腎功能衰竭、肝功能損害或充血性心衰病人應(yīng)慎重用藥，一旦用藥，需全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征[4]。

鹽酸哌替啶是阿片受體興奮藥,為目前臨床上最常見的人工組合強(qiáng)效止痛藥,產(chǎn)生止痛、鎮(zhèn)定和呼吸抑制的效果。鹽酸哌替啶功能相似于嗎啡,但效力大約為嗎啡八分之一,與嗎啡在等效劑量下也能產(chǎn)生類似的止痛、鎮(zhèn)定和呼吸抑制效果,但后者維持時(shí)間較短,無(wú)嗎啡的鎮(zhèn)咳效果。在肌內(nèi)注入鹽酸哌替啶后10 min 產(chǎn)生止痛效果、并可維持2～4 h。鹽酸哌替啶是強(qiáng)效止痛藥,應(yīng)用于各類劇痛,如損傷性劇痛、術(shù)后劇痛、麻醉前用藥,以及局部整體麻醉和靜吸復(fù)合麻醉的輔助藥物等。

咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查中,咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)鹽酸哌替啶的中樞抑制作用,二者聯(lián)合用藥,可在鎮(zhèn)靜胃鏡檢查中達(dá)到有效鎮(zhèn)靜[5-8]。

4.2 咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查的優(yōu)勢(shì)

胃鏡檢查由于對(duì)病人咽喉部和食道的影響,在臨床應(yīng)用上常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、嗆咳等情況,隨者內(nèi)鏡檢查技術(shù)的快速發(fā)展,鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查受到廣大患者的普遍認(rèn)可[9-10]。在鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查中,臨床對(duì)麻醉的要求包括起效較快、鎮(zhèn)靜時(shí)間短、毒副作用小、易恢復(fù)、體內(nèi)無(wú)蓄積、可控性較強(qiáng)等[11]。咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查,可實(shí)現(xiàn)高效鎮(zhèn)靜,其主要優(yōu)勢(shì)包括安全系數(shù)高、作用快、作用持續(xù)時(shí)間短、清除快、花費(fèi)低,可有效減少病人的壓力、不安與恐慌,讓病人在相對(duì)舒服的狀況下進(jìn)行胃鏡檢查,進(jìn)而有效提高胃鏡檢測(cè)的成功率。

4.3 咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸哌替啶行鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查中的安全防范

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行檢查之前先仔細(xì)評(píng)估病人,并仔細(xì)了解病人的既往病史和現(xiàn)病史等,同時(shí)了解病人有無(wú)胃鏡檢查和禁用癥和藥物敏感史等,對(duì)嚴(yán)重高血壓癥狀、嚴(yán)重心臟功能不全以及有嚴(yán)重藥物敏感史病人,應(yīng)禁行檢查。認(rèn)真評(píng)價(jià)病人的各項(xiàng)生命體征,部分病人應(yīng)該慎重進(jìn)行檢查,如精神狀態(tài)較差、年齡較大、肥胖指數(shù)較高、體質(zhì)較差等患者。

在實(shí)際檢查過(guò)程中,因麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用和胃鏡本身對(duì)患者咽喉及食管的刺激,會(huì)出現(xiàn)部分并發(fā)癥,主要并發(fā)癥包括血氧飽和度的降低、血壓突然驟降或鎮(zhèn)靜過(guò)量等[12],護(hù)理人員應(yīng)在檢查過(guò)程中密切監(jiān)視病人生命體征和意識(shí)狀況等,并與胃鏡檢查醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切協(xié)調(diào),如遇意外情況,能及時(shí)準(zhǔn)確地遵照醫(yī)囑給予有效處理。

檢查結(jié)束后密切觀察和良好宣教是影響鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查效果的關(guān)鍵因素。檢查完畢后將病人推至麻醉復(fù)蘇房,由專人照顧,并適時(shí)協(xié)助病人清理口角及口腔的分泌物,以避免呼吸道分泌物誤吸、患者在麻醉未清醒狀態(tài)下翻身墜床等不良事件。除部分年齡稍大及體弱、鎮(zhèn)靜過(guò)度患者需根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)休息時(shí)間,其余患者待其清醒后,在家人陪同下可離開胃鏡檢查室。在離開胃鏡室之前,須通知醫(yī)生其檢查后的相關(guān)注意事項(xiàng),包括出行、飲食等各方面。

護(hù)理人員在日常工作中備好急救用品及藥品,在緊急情況下可及時(shí)有效地處理;消化內(nèi)鏡中心應(yīng)有詳細(xì)規(guī)范的突發(fā)事件應(yīng)急處置流程,并根據(jù)既往突發(fā)情況及時(shí)更新和完善應(yīng)急處置流程。

通過(guò)對(duì)本組患者鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查的護(hù)理配合回顧性分析,認(rèn)為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合是鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查成功的重要因素,可提高患者對(duì)鎮(zhèn)靜無(wú)痛胃鏡檢查的接受能力,提高護(hù)理滿意度。