段新飛，楊志家，張忠波，郭立靜，瞿娟娟，劉衛(wèi)紅

(邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056002)

血管性癡呆(VaD)是由缺血性、出血性卒中或者循環(huán)障礙造成腦區(qū)低灌注所致的認知障礙綜合征，其主要特點是進行性認知功能障礙[1]。VaD是僅次于阿爾茨海默病后的第二大癡呆病因，患病率逐年呈上升趨勢，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命安全[2]。目前，VaD的發(fā)病機制尚不明確。越來越多的研究表明，VaD腦組織高水平的氧化應激參與VaD的發(fā)病過程[3-4]。因此，減輕氧化應激不失為改善VaD的重要措施。多奈哌齊是膽堿酯酶抑制劑，是治療VaD的常用藥物。銀杏內酯注射液是血小板活化因子拮抗劑，有較強的抗血小板聚集及抗血栓的作用，可有效改善血液循環(huán)[5-7]，但其對治療VaD的研究報道較少。因此，本研究采用銀杏內酯注射液聯(lián)合多奈哌齊治療VaD，觀察其臨床效果、對氧化應激相關指標的影響，從而指導臨床應用。

1 資料和方法

1.1納入標準 符合《血管性癡呆臨床診斷標準探討》[1]中VaD的診斷標準：有腦血管病的臨床證據(jù)，影像學檢查顯示頭部存在腦梗死病灶；發(fā)病前認知功能正常且目前處于腦血管病穩(wěn)定期者；腦卒中發(fā)生后3個月內發(fā)生癡呆，且持續(xù)6個月以上；缺血指數(shù)量表評分>7分；簽署知情同意書。

1.2排除標準 其他病因如神經系統(tǒng)變性疾病、混合型癡呆引發(fā)的癡呆；患有嚴重精神病或抑郁癥；對膽堿類藥物過敏；合并肝腎功能異常者；簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分<9分；重度語言表達障礙及意識障礙者。

1.3一般資料 選擇2018年1月—2020年1月在邯鄲市中心醫(yī)院住院且符合上述標準的VaD患者80例,以隨機數(shù)字表法分為2組：對照組男23例，女17例；年齡(65.0±6.0)歲；病程(16.2±5.7)個月；合并癥：高血壓8例，冠心病3例，糖尿病7例；受教育時間(3.94±3.16)年。觀察組男24例，女16例；年齡(64.0±6.0)歲；病程(16.3±5.5)個月；合并癥：高血壓9例，冠心病5例，糖尿病6例；受教育時間(4.15±4.03)年。2組患者性別、年齡、病程、合并癥及受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準(2018026)，所有患者及家屬對本研究知情同意。

1.4治療方法 入組患者均給予抗血小板聚集、調脂、控制血壓、降糖常規(guī)治療，對照組在此基礎上給予多奈哌齊[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050978]口服，5 mg/次，1次/d，連續(xù)服用2個月。觀察組在對照組治療基礎上給予銀杏內酯注射液10 mL加入生理鹽水250 mL中靜滴，1次/d，連續(xù)治療14 d，休息6 d再進行下個療程治療，共治療2個月。

1.5觀察指標

1.5.1認知功能和日常生活能力 治療前后采用MMSE評估患者認知功能，總分30分，評分越高表明認知功能越好[8]。以日常生活能力量表(ADL)評估患者日常生活能力，總分100分，分數(shù)越高提示日常生活能力越好。

1.5.2氧化應激指標 2組患者分別于治療前、治療2個月后抽取空腹靜脈血，離心分離血清，采用硫代巴比妥酸化學比色法測定超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽超氧化物酶(GSH-Px)水平，試劑盒購于南京建成生物工程研究所。

1.5.3臨床療效 治療2個月后評估2組療效，治療后MMSE評分較治療前改善≥5分為顯效；MMSE評分較治療前改善1～<5分為有效；MMSE評分較治療前改善<1分為無效。顯效+有效為總有效。

1.5.4不良反應 統(tǒng)計2組患者治療期間不良反應(發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹部不適等)發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組治療前后MMSE及ADL評分比較 治療后，2組MMSE及ADL評分均明顯增高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血管性癡呆患者治療前后MMSE、ADL評分比較分)

2.22組治療前后氧化應激指標水平比較 治療后，2組SOD、GSH-Px水平均明顯升高，MDA明顯降低，且觀察組SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血管性癡呆患者治療前后血清MDA、SOD、GSH-Px水平比較

2.32組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為80.0%(32/40)，對照組總有效率為57.5%(23/40)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血管性癡呆患者治療2個月后臨床療效比較

2.42組不良反應發(fā)生情況 對照組出現(xiàn)頭暈1例，食欲減退1例，腹部不適2例；觀察組出現(xiàn)頭暈頭痛3例，腹部不適2例，胸悶1例。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.457，P>0.05)。

3 討 論

VaD是由腦血管疾病引起的腦功能障礙而產生的一種獲得性智能損害綜合征[9]。VaD包括:以多次小卒中為特征的多梗死性癡呆，由一次大卒中引起的單梗死性癡呆，小血管疾病引起的癡呆等。目前，有關VaD的發(fā)病機制尚未完全闡明，包括血管機制、氧化應激、興奮性氨基酸毒性等，其中氧化應激是VaD的重要發(fā)病機制，氧化應激由于體內氧化與抗氧化成分失衡，從而加速人體老化，誘發(fā)腦卒中。氧化應激指標包括SOD、MDA、GSH-Px等。SOD是人體內抗氧化酶系的重要組成成員，具有抗氧化和抗衰老的作用，其作用機制是清除對機體細胞有害的自由基[10]；MDA由氧自由基過氧化反應產生，破壞體內蛋白質、核酸等大分子，引起認知功能下降[11]。GSH-Px是人體內重要的過氧化物分解酶，保護細胞膜的結構及功能，從而預防癡呆[12]。研究表明，與健康人比較，VaD患者血清中MDA含量明顯升高，SOD、GSH-Px活性明顯降低[13]。

VaD屬于中醫(yī)學“呆病”“癡呆”“文癡”等疾病范疇，可以從古今文獻中“呆癡”“愚癡”“健忘”“善忘”等記載中參考相關辨治。中醫(yī)學認為VaD病機總屬本虛標實，與腎精不足、痰瘀阻絡、氣郁血瘀相關[14]。其中，VaD多與腦血管疾病相關，血瘀是其重要致病因素。

目前VaD治療手段不多，且治療效果有限。單一藥物治療效果欠佳，需采用多途徑、多靶點、療效確切且不良反應較少的聯(lián)合用藥。多奈哌齊是治療癡呆的常用藥物，它是一種膽堿酯酶抑制劑，可以抑制乙酰膽堿酯酶，減少腦內乙酰膽堿的水解，從而提高了乙酰膽堿的含量，對VaD患者的認知功能有一定的改善[15-16]。銀杏葉具有活血化瘀、化濁降脂等功效，常用于中風偏癱、胸痹心痛、瘀血阻絡等。銀杏內酯注射液是從銀杏葉中提取有效成分制成的中成藥制劑，其主要成分為白果內酯、銀杏內酯A、銀杏內酯B、銀杏內酯C，它的內酯含量較其他銀杏葉提取物更高，能強效抑制血小板聚集。鄢云彪等[17]發(fā)現(xiàn)，銀杏內酯注射液可改善缺血再灌注損傷大鼠的認知功能障礙，提高學習、記憶功能。國內外學者研究發(fā)現(xiàn)白果內酯能顯著改善癡呆大鼠認知功能[18-19]。孫曉靜等[20]研究表明，銀杏內酯B和鹿茸多肽聯(lián)合用藥保護膽堿能神經元，為膽堿能神經元退行性疾病的治療提供了新思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后MMSE、ADL評分及血清SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，且治療總有效率更高，2組不良反應較輕微。提示銀杏內酯注射液聯(lián)合多奈哌齊治療VaD可明顯改善患者認知功能、生活自理能力，機制可能與能增強機體清除氧自由基，阻止自由基對腦損傷有關。本研究為VaD患者聯(lián)合用藥治療提供了參考，但本研究樣本量較小，結論還需擴大樣本量進一步證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。