陳春艷　劉小軍　祁紹艷

【摘要】?目的?探究高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療對(duì)重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者血清肌酐（Scr）水平及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分的影響。方法?采用隨機(jī)數(shù)字表，將2014年1月～2019年1月86例重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者分為兩組，各43例。兩組均予以常規(guī)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以20%甘露醇治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合3%高滲鹽水治療，均治療7 d。對(duì)比兩組顱內(nèi)壓（ICP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、腦灌注壓（CPP）、GCS評(píng)分及Scr水平。結(jié)果?治療7 d后，觀察組ICP、MAP及CPP均低于對(duì)照組，血清Scr水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而GCS評(píng)分略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療可降低重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者的ICP水平，且對(duì)血清Scr影響更小，但對(duì)GCS評(píng)分改善并不明顯。

【關(guān)鍵詞】?重型顱腦損傷;顱內(nèi)壓增高;甘露醇;高滲鹽水;血清肌酐;格拉斯哥昏迷評(píng)分

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.1+5???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.014

【Abstract】?Objective?To investigate the effect of hypertonic saline combined with mannitol on serum creatinine （Scr） level and Glasgow coma scale （GCS） score in patients with increased intracranial pressure after severe head injury. Methods?86 patients with increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury from January 2014 to January 2019 were divided into control group and observation group， with 43 cases in each group. Both groups were given routine treatment， the control group were treated with 20% mannitol on the basis of routine treatment， and the observation group were treated with 3% hypertonic saline on the basis of the control group. Both groups were treated for 7 days. And then， intracranial pressure （ICP）， mean arterial pressure （MAP）， cerebral perfusion pressure （CPP）， GCS score and Scr level were compared between the two groups. Results?After 7 days of treatment， the ICP， MAP and CPP of the observation group were all lower than those of the control group， and serum Scr level was lower than that of the control group， and difference was statistically significant （P < 0.05）， while the GCS score was slightly higher than that of the control group， but difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion?Hypertonic saline combined with mannitol can reduce ICP levels in patients with increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury， it has less effect on serum Scr， but has no obvious improvement on GCS score.

【Key words】?severe craniocerebral injury; increased intracranial pressure; mannitol; hypertonic saline; Scr; GCS

重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓（ICP）增高患者以意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙和肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)，臨床主要采用甘露醇進(jìn)行脫水利尿治療，但該藥到達(dá)人體后1 h才發(fā)揮利尿作用。重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者病情較為嚴(yán)重，單純用甘露醇治療對(duì)腦部水腫的改善效果并不理想，導(dǎo)致血清肌酐（Scr）濃度升高，造成腎損傷，對(duì)患者生命有較大的威脅[1～2]。而高滲鹽水是由氯化鈉和生理鹽水配置而成的高效脫水藥物，進(jìn)入人體后起效快，且半衰期長(zhǎng)[3]。基于此，本研究旨在探究高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合對(duì)重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者血清Scr水平及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分的影響，報(bào)道如下。

1?資料與方法

一般資料?采用隨機(jī)數(shù)字表，將2014年1月～2019年1月我院收治的86例重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者分為兩組，各43例。對(duì)照組男29例，女14例;年齡20～68歲，平均（51.36±9.62）歲;腦挫傷伴腦內(nèi)血腫26例，硬膜下血腫合并腦腫脹17例。觀察組男28例，女15例;年齡20～67歲，平均（51.42±9.97）歲;腦挫傷伴腦內(nèi)血腫24例，硬膜下血腫合并腦腫脹19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?入選和排除標(biāo)準(zhǔn)?（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT檢查為顱腦損傷，并持續(xù)昏迷6 h以上或再次昏迷;②患者及其家屬知情并自愿簽署同意書(shū);③發(fā)病后24 h內(nèi)入院;④ICP持續(xù)5 min>20 mmHg。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;②對(duì)本研究中藥物過(guò)敏;③入院時(shí)重要臟器衰竭，并無(wú)自主呼吸;④合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

1.3?治療方法?兩組均采取常規(guī)治療：①予以腦室型ICP探頭置入監(jiān)測(cè)ICP;②氣管插管后進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸;③保持頭部處于高位，并給予控制血糖、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療;④必要時(shí)采用腦室外引流術(shù)將顱內(nèi)血腫清除。

1.3.1?對(duì)照組?在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以20%甘露醇（湖南科倫制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)151134、170952、181036，規(guī)格：250 mL∶50 g），以1 g/kg的劑量靜脈滴注30 min，若ICP持續(xù)>20 mmHg，則6 h重復(fù)用藥一次，持續(xù)治療7 d。

1.3.2?觀察組?在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以3%高滲鹽水治療，將10%氯化鈉（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)150935、170724、180637，規(guī)格：10 mL）加0.9%生理鹽水配制成3%濃度高滲鹽水，于20%甘露醇滴注后6 h，以5 mL/kg的劑量靜脈滴注1 h，12 h/次，期間持續(xù)關(guān)注患者ICP，若ICP持續(xù)>20 mmHg，則繼續(xù)交替使用20%甘露醇和3%高滲鹽水，持續(xù)治療7 d。期間若血清鈉濃度>155 mmol/L則停止使用。

當(dāng)患者ICP<20 mmHg，則立即予以手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫、碎裂腦組織及異物，修復(fù)斷裂血管神經(jīng)。同時(shí)在治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)，若電解質(zhì)出現(xiàn)異常則立即調(diào)整治療方案，維持患者機(jī)體電解質(zhì)平衡。

1.4?評(píng)價(jià)指標(biāo)?（1）ICP、平均動(dòng)脈壓（MAP）和腦灌注壓（CPP）：采用多參數(shù)動(dòng)態(tài)腦電圖儀記錄兩組治療前和治療7 d后的ICP和MAP，計(jì)算CPP，CPP=MAP-ICP;（2）Scr水平和GCS評(píng)分：①于兩組治療前及治療7 d后，清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，離心10 min（速度：3000 r/min）后分離出血清，以酶法測(cè)定血清Scr水平;②采用GCS評(píng)分[4]評(píng)估患者昏迷程度，包括睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)，總分范圍3～15分，評(píng)分越低則昏迷程度越嚴(yán)重。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)??果

2.1?兩組治療前后ICP、MAP及CPP比較?治療前，兩組ICP、MAP及CPP對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組上述指標(biāo)均下降（P<0.01），且觀察組ICP、MAP及CPP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表1。

2.2?兩組治療前后 Scr水平、GCS評(píng)分比較?治療前，兩組Scr水平、GCS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療7 d后，觀察組血清Scr水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而GCS評(píng)分略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3?討??論

顱腦損傷是因直接或間接暴力作用于頭部引起顱腦組織的損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，臨床治療以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)及手術(shù)等綜合治療為主[5～6]。而重型顱腦損傷后因腦部水腫使顱內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓增高，加重患者病情[7]。甘露醇是臨床治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高的首選藥物，通過(guò)提高血漿滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓。但顱內(nèi)壓增高患者的病情兇險(xiǎn)，腦水腫嚴(yán)重，可造成呼吸循環(huán)衰竭而死亡，故單純采用甘露醇治療難以快速改善腦水腫，需要探尋更為安全有效的治療方案進(jìn)一步改善患者病情[8～9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療7 d后ICP、MAP及CPP均低于對(duì)照組，Scr水平低于對(duì)照組，而兩組GCS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異，提示高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者，可降低患者ICP，穩(wěn)定Scr水平，而對(duì)GCS評(píng)分改善無(wú)明顯影響。分析原因?yàn)?，甘露醇是臨床一線(xiàn)高滲降顱壓藥物，進(jìn)入人體后可使血漿滲透壓力增高，組織脫水，可有效降低MAP和ICP[10～11];同時(shí)，該藥還可提高尿滲透壓，帶出大量水分而實(shí)現(xiàn)脫水作用，降低顱內(nèi)壓的效果較好，可有效改善因顱腦損傷引起的水腫[12]。但因甘露醇于靜脈滴注后1 h才會(huì)發(fā)揮利尿作用，且只維持3 h，藥效發(fā)揮時(shí)間較短，而腦水腫嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致Scr濃度不斷上升，造成腎損傷，增加臨床治療難度，故單純應(yīng)用甘露醇治療效果不佳。而高滲鹽水可有效治療急性腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓，發(fā)揮利尿作用較快，且作用時(shí)間持久[13～14]。已有研究表明，高滲鹽水用在顱內(nèi)壓增高以及腦水腫的患者中，與甘露醇合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，一方面減少了甘露醇用量，另一方面有效緩解顱內(nèi)高壓和減輕腦水腫[15]。因此，高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者的效果較好，可降低MAP和ICP，穩(wěn)定Scr水平，預(yù)防急性腎功能損害事件發(fā)生。而對(duì)GCS評(píng)分改善并不明顯，可能與本研究時(shí)間較短，且納入樣本較少有關(guān)，故后期應(yīng)加大樣本量，進(jìn)一步評(píng)價(jià)高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者的近期與遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者的效果較好，可降低ICP水平，對(duì)血清Scr影響較小，但對(duì)GCS評(píng)分無(wú)顯著改善效果。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]杜威，姚國(guó)杰，韋可，等.重型顱腦損傷術(shù)后凝血功能障礙病人殘留血腫或遲發(fā)性顱內(nèi)出血的處理[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2019，24（8）：457-460.

[2] ?呂麗瓊，歐陽(yáng)艷瓊，孫璇，等.甘露醇輸注速度對(duì)顱腦損傷術(shù)后患者顱內(nèi)壓影響的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（28）：3174-3176.

[3] ?張榮軍，王曉峰，羅文穎，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下高滲鹽水與甘露醇降顱壓作用的對(duì)比研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018，34（6）：630-632.

[4] ?陸敏，張靜.急性腦損傷患者熵指數(shù)與格拉斯哥昏迷評(píng)分的相關(guān)性研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（1）：47-50.

[5] ?陶麗君，陸釗罡，王云飛，等.兩種方案治療顱內(nèi)壓增高療效的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（4）：439-442.

[6] ?杜曉東，劉維棕.高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重型顱腦損傷78例療效觀察[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2019，26（4）：349-351.

[7] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組，《甘露醇治療顱內(nèi)壓增高中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》編寫(xiě)委員會(huì).甘露醇治療顱內(nèi)壓增高中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（23）：1763-1766.

[8] ?丁燕晶，葉嘉輝，陳遠(yuǎn)浩，等.不同濃度高滲鹽水與 20%甘露醇對(duì)顱腦損傷患者顱高壓的治療效果及其預(yù)后相關(guān)研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（6）：1266-1268.

[9] ?李興澤，李國(guó)良，潘文勇，等.高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高的療效[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2019，24（1）：50-52.

[10] ?韓雪馨，任佳彬，許紅梅，等.3%高滲氯化鈉溶液對(duì)比甘露醇降低顱內(nèi)高壓療效的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（10）：1054-1060.

[11] ?陳淵，毛天明，金涌.3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（8）：1414-1416.

[12] ?陳小忠，謝明祥，趙洪新，等.3%高滲鹽水對(duì)重型顱腦損傷患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶與泛素羧基末端水解酶-L1水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（22）：5406-5409.

[13] ?李冬華，趙賢中，李海龍，等.高滲鹽水對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及腦水腫的影響[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（3）：357-360.

[14] ?王耿煥，褚聞來(lái)，褚正民，等.高滲鹽水聯(lián)合硫酸鎂治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（12）：1196-1200.

[15] ?陳淵，金杭煌，金涌.高滲鹽水治療顱腦外傷后腦水腫和顱內(nèi)高壓的研究進(jìn)展[J].中國(guó)浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（3）：574-576.

（收稿日期：2020-07-08?修回日期：2020-12-15）

（編輯：潘明志）