郭 棟，張 戎，黎檀實，潘 菲，何偉華

大出血是戰(zhàn)場傷員死亡的主要原因之一。止血技術(shù)是國內(nèi)外軍隊“白金十分鐘”現(xiàn)場急救的關(guān)鍵技術(shù)，對于降低陣亡率、提高傷員生存率具有關(guān)鍵意義。跟蹤現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷現(xiàn)場急救前沿理論知識，開展群眾性戰(zhàn)傷急救止血技術(shù)和器材培訓，對于提高戰(zhàn)場一線救治能力具有重要作用。通過文獻綜述，本文對國內(nèi)戰(zhàn)傷現(xiàn)場急救止血理論、救治技術(shù)與急救器材等文獻資料作簡要梳理，供借鑒參考。

1 勤務(wù)理論

1.1大出血是戰(zhàn)場可預(yù)防戰(zhàn)斗死亡主因大出血一直是常規(guī)戰(zhàn)爭戰(zhàn)斗減員的重要傷因，約占所有戰(zhàn)斗死亡傷員的30%～50%，大出血以及導致的低血容量性休克是戰(zhàn)傷救治的重點之一。根據(jù)文獻回顧分析，在朝鮮戰(zhàn)爭中，我軍1 136名陣亡者，因出血死亡占32.4%，僅次于重要臟器損傷；西南邊境作戰(zhàn)時，大出血也是傷員陣亡的主要原因之一，在團救護所救治的傷員中，約50%的死亡原因是大出血和失血性休克[1]。根據(jù)美軍越戰(zhàn)減員數(shù)據(jù)，在傷員死亡原因構(gòu)成分析中，約9%為嚴重創(chuàng)傷大出血。美軍在2001-2011年阿富汗和伊拉克近十年戰(zhàn)爭期間死亡的4 596名傷員中，其中有24.3%被認為是有存活希望的（n=976），即可預(yù)防性戰(zhàn)斗死亡或潛在可存活傷亡者（Potentially Survivable Death，PSD）,在可預(yù)防性死亡原因中，90.9%為大出血[2]。從時間分布上，大出血及失血性休克是傷員早期死亡的重要原因。傷員失血量越多，休克發(fā)生的時間越快。根據(jù)前蘇軍在阿富汗戰(zhàn)爭464例地雷爆炸傷死亡者進行分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示重要器官毀損、大出血、腦損傷伴顱內(nèi)高壓和休克是早期主要死亡原因，占全部死亡者的49.57%。其中出血者10～30 min內(nèi)死亡者占20.43%，30～60 min內(nèi)死亡者達21.50%，73.11%出血傷員在4～6 h內(nèi)死亡[3]。不同于顱腦或重要臟器損傷，大出血通過早期止血器材有效控制，可以避免發(fā)展為嚴重的失血性休克甚至死亡，是一線救治需要關(guān)注的重點。

1.2致命性出血部位傾向軀干或交界部位根據(jù)建國后我軍經(jīng)歷的幾場戰(zhàn)爭中傷員統(tǒng)計資料，致命性大出血多發(fā)生在肢體，如根據(jù)朝鮮戰(zhàn)爭15軍204例出血傷員統(tǒng)計顯示，四肢出血達87.3%，而頭頸部和軀干體腔出血僅為4.9%和7.8%。西南邊境作戰(zhàn)中，我軍四肢傷陣亡數(shù)占陣亡總數(shù)的11.3%，如某團31名陣亡者中有12人死于四肢傷（38.7%）。四肢出血死亡者較多，主要與當時止血技術(shù)不夠完善有關(guān)。如朝鮮戰(zhàn)爭中我軍第45師對峙戰(zhàn)和上甘嶺防御戰(zhàn)574名肢體出血傷員救治措施分析顯示，59.2%采用壓迫包扎止血，35.4%用止血帶（主要為橡膠管止血帶）止血，由于止血技術(shù)器材較為落后，導致四肢出血死亡者發(fā)生率較高。美軍過去數(shù)十年作戰(zhàn)大出血死亡也以四肢出血為主，在美軍越戰(zhàn)2 600例陣亡者中，因四肢出血而死亡者達7.4%。伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭早期因出血死亡者甚至高達7.8%，多為簡易爆炸裝置引起的四肢及骨盆部位大出血；隨著美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（Tactical Combat Casualty Care，TCCC）指南的提出發(fā)展與實踐運用，尤其是在2005-2006年所有單兵開始配備CAT止血帶后，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭因出血死亡的傷員降至2.6%[4]，傷死比例降低主要歸因于四肢大出血得到有效控制。據(jù)2012年外軍戰(zhàn)傷減員相關(guān)文獻資料，通過對阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭4 016例陣亡人員出血部分進行分析，結(jié)果顯示因軀干出血致死者發(fā)生率為14.89%（36%為胸部出血，64%為腹部盆腔出血），交界部出血占4.26%（頸椎占39.2%、腋窩和腹股溝出血占60.8%），而四肢傷出血下降至2.96%，因此，美軍進一步將研究重點聚焦在軀干或交界部位出血控制上[5,6]。

1.3CAT止血帶應(yīng)用“利”遠大于“弊”緣于救命與致殘的“雙刃劍”利害關(guān)系，止血帶曾是院前戰(zhàn)創(chuàng)傷急救最具爭議問題之一[7]。我軍西南邊境作戰(zhàn)中，因止血帶使用不當而發(fā)生明顯并發(fā)癥的有79例，其中因腎功能衰竭死亡6例，肢體壞死而截肢37例，并發(fā)氣性壞疽4例，其它還有筋膜間隙綜合證和神經(jīng)麻痹等，這些傷員多使用橡皮止血帶、布帶止血，多無襯墊，綁扎時間都在4 h以上。由于當時創(chuàng)傷外科醫(yī)師過度強調(diào)止血帶應(yīng)用負面效果，在越戰(zhàn)期間甚至伊拉克阿富汗戰(zhàn)爭早期，止血帶一度曾被許多美軍戰(zhàn)地醫(yī)務(wù)人員放棄使用。1993年，在索馬里首都摩加迪沙的一場戰(zhàn)斗中，美軍有18人死亡，其中相當一部分傷員因失血過多而喪生，但有1名傷員因在大腿上應(yīng)用臨時止血帶而得以存活，這使美軍重新審視止血帶的應(yīng)用。美軍于2005年開始對所有參戰(zhàn)人員配備旋壓式止血帶，有數(shù)據(jù)顯示，戰(zhàn)場止血帶的廣泛使用已成功挽救了1000～2000名戰(zhàn)傷傷員的生命[8]。2006年美軍駐巴格達戰(zhàn)地醫(yī)院對止血帶的有效性進行了為期7個月的前瞻性研究，共232例傷員（309條肢體）使用了428支止血帶，結(jié)果顯示僅有1.7%有短暫性神經(jīng)麻痹，無因使用止血帶引起的截肢[9]，顯示表明戰(zhàn)場應(yīng)用CAT止血帶控制大出血益處遠大于弊端?；诖?，院前應(yīng)用止血帶在地方創(chuàng)傷急救工作中也逐漸獲得認可。對美國急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)來源的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析顯示，在2008-2016年期間，院前止血帶的使用率從0增加到了近4 000例[10]。美國一項創(chuàng)傷研究表明，院前使用止血帶可以有效控制四肢創(chuàng)傷性出血，同時有助于提高傷員到達醫(yī)院急診時收縮壓、減少輸血或血液制品幾率以及降低肢體相關(guān)并發(fā)癥[11]。

2 戰(zhàn)場止血急救技術(shù)與策略

2.1戰(zhàn)場分階段止血策略基于美軍美軍TCCC最新指南，戰(zhàn)現(xiàn)場急救止血技術(shù)運用時機取決于戰(zhàn)術(shù)環(huán)境。根據(jù)戰(zhàn)術(shù)行動特點，可區(qū)分為一線交火區(qū)、非交火區(qū)和戰(zhàn)術(shù)后送階段三個環(huán)節(jié)實施不同的止血急救策略[12]。在交火區(qū)大出血救治時，應(yīng)通過自救互救及時控制危及生命的大出血；在出血部位難以確定、夜間作戰(zhàn)視線不良或同側(cè)肢體有多個出血點時，不追求止血帶捆扎位置的絕對精準，而是按照“高而緊”原則實現(xiàn)在最短時間內(nèi)完成快速止血，并迅速脫離交火環(huán)境。在非交火區(qū)時，進一步檢查出血部位并處置之前未能控制的出血點，及時糾正在不當位置使用的止血帶，使之移到傷口上方5～8 cm，同時充分運用多種類型的止血敷料或止血工具等，達到充分止血的目的；對于出現(xiàn)或疑似失血性休克傷員，建立靜脈通道或骨通道及時進行液體復蘇；研究表明，氨甲環(huán)酸（TXA）能夠降低創(chuàng)傷出血傷員的死亡率，對于處于休克狀態(tài)或高風險發(fā)生失血性休克的傷員，應(yīng)在此階段盡快使用TXA[13]。在戰(zhàn)術(shù)后送階段，強調(diào)對出血的反復評估，監(jiān)測傷員血壓、脈搏等生命體征；根據(jù)止血效果評估和后送時間長短，視情調(diào)整或更換止血帶使用；對于失血性休克傷員，如具備條件可輸注血液制品或膠體液。近年來，美軍相繼提出“延續(xù)現(xiàn)場救護”（Prolonged Field Care，PFC）、“延時傷員救護”(Prolonged Casualty Care，PCC)等策略，強調(diào)在傷員無法在短時間完成后送時，應(yīng)加強傷員的持續(xù)監(jiān)護管理，做好出血傷員的低體溫措施，預(yù)防發(fā)生“致死性三聯(lián)征”[14]。

2.2大出血識別檢傷策略在戰(zhàn)術(shù)一線交火區(qū)，官兵實施自救互救的首要任務(wù)是判斷有無致命性開放性大出血。為使無醫(yī)學基礎(chǔ)的作戰(zhàn)人員迅速識別出致命性大出血，TCCC列出了致命性大出血生動形象的六大指征，如傷口持續(xù)性搏動性涌血或噴血、出血部位在地面形成一灘積血、傷部外層衣服完全被滲血浸透、繃帶止血無效并出現(xiàn)滲血、爆炸引起的創(chuàng)傷性肢體離斷、傷員出現(xiàn)失血性休克癥狀，如發(fā)現(xiàn)相應(yīng)指征現(xiàn)象，提示傷員正在遭受大出血的威脅[15]。此時需要緊急使用止血帶控制出血。在非交火區(qū)，首先由衛(wèi)生戰(zhàn)士或衛(wèi)生員對傷員進行檢傷評估。一個完整的戰(zhàn)術(shù)創(chuàng)傷評估應(yīng)遵循“MARCH PAWS”順序，即分別檢查：大出血（Massive bleeding）、氣道（Airway）、呼吸（Respiration/breathing）、循環(huán)（Circulation）、低體溫/頭部損傷（Hypothermia/ Head Injury）、疼痛（Pain）、抗生素（Antibiotics）、傷口（Wounds）、夾板固定（Splinting）。對傷員尤其是無意識傷員進行出血點檢查，通常采用全身快速掃視（Blood Sweep）方法，采用視診和觸診，從頭到腳地檢查傷員身體前后，并重點檢查頸部、腋窩、腹股溝等交界部位，發(fā)現(xiàn)出血點立刻進行處置。需要注意的是，在檢傷評估時施救者需要穿戴醫(yī)用手套，做好防護隔離。在檢查到任何一個環(huán)節(jié)時，如發(fā)現(xiàn)出血或者疑似失血性休克癥狀，都要返回“M”環(huán)節(jié)，重新評估危及傷員生命的出血情況，以及先前止血干預(yù)措施的有效性。

2.3止血帶調(diào)整轉(zhuǎn)換策略盡管戰(zhàn)場止血帶使用的益處遠大于弊端，但是長時間應(yīng)用后的并發(fā)癥不可小覷。Kragh等[16]研究發(fā)現(xiàn)，長時間應(yīng)用止血帶可能會出現(xiàn)截肢、血腫、神經(jīng)麻痹、肌組織壞死、急性腎衰竭等一系列并發(fā)癥。減少止血帶使用時間是降低止血帶相關(guān)損傷或并發(fā)癥風險最有效的策略。近年來，隨著全域特種作戰(zhàn)行動的部署，為應(yīng)對傷員延遲后送引起的止血帶并發(fā)癥風險，美軍逐漸重視止血帶轉(zhuǎn)換策略，即將止血帶止血降級為止血敷料或壓力繃帶進行止血的過程。雖然2 h被認為是止血帶使用的安全時間，不會引起永久性組織、血管或神經(jīng)損傷，但戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會（CoTCCC）建議盡早在2 h內(nèi)將止血帶轉(zhuǎn)換為止血或彈力敷料，但是對于使用超過6 h的止血帶，除非有密切監(jiān)測和實驗室檢驗?zāi)芰?，否則不要嘗試去除[13]。根據(jù)2014年TCCC指南，只有滿足傷員沒有休克、可以密切監(jiān)測傷口出血情況、止血帶并非用于控制離斷性肢體出血這3個條件時，且有其他能控制出血的手段，才考慮肢體止血帶和交界部位止血帶應(yīng)替換為止血敷料的或繃帶加壓包扎。在調(diào)整更換止血帶時，為有效預(yù)防缺血再灌注損傷，美軍延時現(xiàn)場救護工作組（Prolonged Field Care Working Group，PFC WG）提出以下建議：為已經(jīng)應(yīng)用止血帶（標為T1）的肢體再額外增加一根松弛的止血帶（標為T2）。松開“T1”止血帶，如果傷口沒有出血，將止血帶呈松弛狀態(tài)留在原位，并對傷口進行壓力敷料包扎。如果發(fā)現(xiàn)出血，使用止血敷料并保持壓力3～5 min。確定沒有進一步出血，將松弛的止血帶留在適當位置并包扎傷口。如果止血敷料無法控制出血，則迅速將“T2”止血帶收緊到近心端適當位置以控制出血[17]。

3 主要止血急救器材

3.1四肢止血帶TCCC推薦使用的四肢止血帶有3類，主要包括單兵戰(zhàn)術(shù)止血帶（Combat Application Tourniquet,亦稱為CAT止血帶）、特種作戰(zhàn)部隊戰(zhàn)術(shù)止血帶（Special Operations Forces Tactical Tourniquet，SOFTT）和軍用急救止血帶（Emergency and Military Tourniquet，亦稱為EMT止血帶），其中前兩種為旋壓絞緊止血，主要配發(fā)作戰(zhàn)人員使用，后一種為充氣壓迫止血，主要由衛(wèi)生人員使用。CAT止血帶是目前戰(zhàn)場應(yīng)用最為廣泛的戰(zhàn)傷止血帶，寬38 mm，重159 g，可單手操作，收緊后肢體受力均衡，作用持久，美國、以色列、加拿大等國家軍隊都相繼配發(fā)使用該款止血帶[18]。Kragh等研究發(fā)現(xiàn),CAT止血帶、SOFTT止血帶和EMT止血帶在大腿止血有效率上為41%、79%和94%，并排使用兩根止血帶有效率可提高至92%[7,19]。雖然止血帶在控制肢體出血方面具有重要作用，但使用不當也可引發(fā)局部疼痛、神經(jīng)肌肉損傷、缺血再灌注損傷、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，特別是當止血帶壓力不夠，會使靜脈回流受阻而未壓迫動脈，從而加重出血，需要加以關(guān)注[20]。

3.2交界部位止血工具對于腋窩、骨盆等“四肢-軀干”交界部位，美軍現(xiàn)有四款交界部位止血帶被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于控制和處置交界性大出血，分別為戰(zhàn)備止血鉗（Combat Ready Clamp，CRoC）、交界部位急救止血裝置（Junctional Emergency Treatment Tool，JETT）、SAM交 界 部 位 止 血 帶（SAM junctional tourniquet，SJT）、腹主動脈交界止血工具（Abdominal Aoric and Junctional Tourniquet，AAJT），由于AAJT的應(yīng)用時間不宜過長,在腹股溝和腋窩等交界處的時限為4 h,在腹部則為1 h。如在腹部應(yīng)用時間超過2 h,傷員易發(fā)生缺血性高鉀血癥和代謝性酸中毒[21],因此目前TCCC主要推薦使用前3種交界止血工具。SJT、JETT主要是基于骨盆固定帶設(shè)計理念，在對應(yīng)腹股溝韌帶中點處位置安裝氣囊靶向壓迫裝置，可進行單側(cè)或雙側(cè)腹股溝止血；CRoC則是直接在大腿根部外側(cè)固定直角鉗，通過垂直臂壓迫腹股溝動脈進行止血，起效較快，但僅能進行單側(cè)腹股溝止血[22]。此外，這些裝置除了控制交界部位出血，還可用于爆炸傷高位截肢傷員止血、骨盆固定，彌補四肢戰(zhàn)術(shù)止血帶的使用缺陷。

3.3止血材料或敷料對于人體不能通過壓迫進行止血的位置，止血敷料是一種首選方案。目前外軍戰(zhàn)場常用的止血敷料主要有以下幾類[23]：（1）沸石止血粉敷料，通過快速吸收血液中的水分，使紅細胞和蛋白質(zhì)成分濃縮進行止血，主要有QuikClot（QC）和 QuikClot ACS+（高級凝血海綿）等產(chǎn)品，后者為前者改進型產(chǎn)品，與水接觸時產(chǎn)熱量更低，且更易使用和移除。（2）高嶺土敷料，主要通過有效激活內(nèi)源性凝血途徑和加速傷口凝血塊形成來進行止血，主要產(chǎn)品有戰(zhàn)斗紗布（Combat Gauze，CG）、加大型戰(zhàn)斗紗布（Combat Gauze XL，CX）。據(jù)以色列國防軍研究報道，該類型止血材料有 79%的止血成功率[24]。目前CoTCCC推薦Combat Gauze作為止血敷料的一種主要選擇。（3）殼聚糖敷料，主要是通過紅細胞膜的陰極與殼聚糖表面的陽極產(chǎn)生靜電反應(yīng)，粘連組織并物理封閉創(chuàng)傷出血口來止血。目前研究表明，殼聚糖是用于傷口愈合較為理想的材料，殼聚糖止血產(chǎn)品（Celox Gauze、Hemcon Gauze）已被用于伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場，多國軍隊報道其安全有效。雖然院前戰(zhàn)場急救中使用新型快速止血材料，可以克服傳統(tǒng)止血方式的的弊端，增強止血效果，但是在實際使用中，必須考慮止血材料的生物相容性和可降解性的問題[25]。

3.4其他特殊止血器材

3.4.1XStat注射型止血器材XStat是由美國RevMedx公司研制，主要有XStat30（直徑30mm）和XStat12（直徑12mm）兩種型號,于2015-12通過美國FDA批準，2016-06正式投入外軍戰(zhàn)場應(yīng)用[26]。XStat30外形似一個大號注射器，主要由注射器體、手柄和頂噴3個部分組成，在使用時推動手柄將預(yù)裝在注射器體內(nèi)的止血海綿片注入深且窄的管道樣傷口內(nèi)，進入傷口的止血海綿塊只需15 s就會迅速吸水膨脹充滿傷口空腔，通過壓迫創(chuàng)面、啟動凝血反應(yīng)等機制達到止血的目的。作為一種臨時止血裝置和不可吸收止血材料，XStat需要在保證4 h內(nèi)可接受外科處置的前提條件下使用，這對美軍先進的空運后送體系基本不構(gòu)成使用限制問題。對此，RevMedx希望將來采用可生物降解的材料制作止血海綿，以便事后不必動手術(shù)取出它們。

3.4.2iTClamp 鉗夾型止血器材iTClamp是一種用于四肢、腋窩、腹股溝、頭皮和頸部類似“訂書機”樣的止血裝置。該裝置已被美國FDA批準使用，適用于所有可壓迫區(qū)域，包括大型和不規(guī)則的撕裂。通過將傷口邊緣合攏止血，利用血腫造成靜水壓來壓迫傷口進一步控制出血，直到傷口可以通過手術(shù)修復[27]。2019年美軍TCCC指南更新主要內(nèi)容也是提出將iTClamp應(yīng)用于在大出血止血。該器材體積小，重量輕，只需少量時間培訓即可培訓使用。iTClamp通過四對相向的針合攏傷口邊緣，不僅引起的疼痛感最小，并且即使該裝置長時間留在原位也不會導致組織壞死，對于施救者和被救者來說都是較為安全的。