李佳蓓，曾思思，王 娜，高露月，汪芳俊

肝臟組織具有肝動靜脈系統(tǒng)和門動靜脈系統(tǒng)的雙重血供；肝臟組織脆性大[1]；肝功能受損時，止血系統(tǒng)中的血小板、凝血因子和纖溶系統(tǒng)都可能出現(xiàn)異常，故肝臟切除術(shù)中易發(fā)生大失血[1]。在一項4152例惡性腫瘤肝臟切除術(shù)的研究中，失血被證明是圍手術(shù)期發(fā)病率的獨立預(yù)測因子[2]。

失血過多后必須輸血，而輸血可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷、肺損傷、傳染性疾病的傳播等并發(fā)癥[3]。近年來發(fā)現(xiàn)，輸注紅細(xì)胞會對先天免疫產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)[4]。肝切除術(shù)圍手術(shù)期輸血會增加并發(fā)癥和癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險[5]。目前臨床上主張在肝切除術(shù)中使用低中心靜脈壓來減少失血和輸血，實現(xiàn)低中心靜脈壓的方式有：術(shù)中肝下下腔靜脈阻斷、調(diào)節(jié)患者術(shù)中體位、通氣管理、采用硬膜外麻醉、應(yīng)用血管活性藥物和利尿劑、限制性液體輸注等，但目前還沒有哪一種方式為最佳的結(jié)論[1]。2007年低容量性自體儲血被Hashimoto[7]首先應(yīng)用于肝臟切除術(shù)中，術(shù)中失血量明顯減少，這是一項新型的可減少肝臟切除術(shù)術(shù)中失血的技術(shù)，也是一種新的可以術(shù)中降低中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）的方法。本文對低容量性自體儲血在肝臟切除術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 低容量性自體儲血的定義

低容量性自體儲血是在麻醉后肝臟橫斷前收集約為患者體重0.7%的血液，并且不需要靜脈輸液來替代收集的血液，在完成肝實質(zhì)切除后再將收集的血液回輸患者體內(nèi)的一種新技術(shù)。這項新技術(shù)減少了肝臟切除術(shù)術(shù)中出血量和輸血率。目前，低容量性自體儲血的定義是不統(tǒng)一的，在不同的研究中，其采血量不同，大多數(shù)的目標(biāo)采血量為患者體重的0.7%[7]；或為7~10ml/kg患者體重[8]；也有研究以目標(biāo)血紅蛋白為8 g/dL來收集患者血液,該研究中的采血量與其他研究基本相同[9]。這項新技術(shù)在不同的研究中命名不同，但具體操作一致，即在肝臟橫斷前采集一定體積的血液，采血后不需額外輸液來替代采集的血液，肝臟橫斷完成后再把采集的血液輸回患者體內(nèi)。

2 低容量性自體儲血的實施過程

麻醉醫(yī)生選擇外周靜脈、橈動脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管采血，收集的血液存儲在全血收集袋中，根據(jù)采血的部位和量，收集時間通常需要5~20 min，采血完成后，不需額外增加靜脈輸液量。采血過程中密切監(jiān)測患者的血流動力學(xué)，如果使用了升壓藥，但患者的動脈血壓下降仍超過20%，或者麻醉醫(yī)生判斷患者不安全，則立刻終止此操作。肝實質(zhì)橫切完成后，麻醉醫(yī)生就將自體儲血在手術(shù)室內(nèi)回輸給患者。收集的血液若低溫保存須在8 h內(nèi)輸回患者體內(nèi)，若室溫下保存則4 h內(nèi)回輸。術(shù)中若需要輸注血液制品，麻醉醫(yī)生首先給患者輸注自體儲血，然后再根據(jù)患者的實際情況輸入異體血液制品[8,10]。這樣將會減少肝臟切除術(shù)對異體血的需求。

3 低容量性自體儲血與急性等容性血液稀釋的比較

低容量性自體儲血與急性等容性血液稀釋是兩種很相似的方法，但他們又有著本質(zhì)的區(qū)別。急性等容性血液稀釋是在肝臟橫斷前，采集患者部分血液，然后再用晶體或膠體代替采集的血液來維持循環(huán)血容量。急性等容性血液稀釋按照公式：采血量=循環(huán)血容量×2×[稀釋前紅細(xì)胞壓積（Hct）-目標(biāo)Hct]/（稀釋前Hct+目標(biāo)Hct）來計算采血量[11]。或依據(jù)公式VL=EBV×H0-HF/HAV來計算采血量，其中VL（Allowable Blood Loss）為允許失血量，EBV（Estimated Blood Volume）為估計血容量，H0（Patient’s Initial Hgb）為患者初始血紅蛋白 , HF（Patient’s Minimal Allowable Hgb）為患者最小允許血紅蛋白, HAV（The Average of the Initial and Minimal Allowable Hgb）為初始和最小允許血紅蛋白的平均值。在一項大肝切除術(shù)急性等容性血液稀釋和術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)處理的前瞻性隨機(jī)試驗中，急性等容性血液稀釋組按照目標(biāo)血紅蛋白為8.0 g/dL來采血，患者采血量中位值為2250 ml（范圍：800~3000ml），與標(biāo)準(zhǔn)處理組相比，其術(shù)中給予的總液體量較大，在肝切除開始時的CVP的中位值也較高，但失血量的中位值卻沒有差異，這說明急性等容性血液稀釋不能減少肝臟切除術(shù)中的失血量[12]。這主要是由于大量全血及其相關(guān)凝血因子被采取，而體內(nèi)剩余血液在輸液后被嚴(yán)重稀釋，對止血不利。其次急性等容性血液稀釋組CVP更高，它可能會導(dǎo)致術(shù)中視野較差和大量失血，使肝臟切除術(shù)在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性[13]。

4 低容量性自體儲血對肝臟切除術(shù)的影響

4.1 低容量性自體儲血對肝臟切除術(shù)中失血的影響 在Hashimoto[7]的研究中，低容量性自體儲血組采血量的中位值為420 g（范圍：260~620 g）。肝實質(zhì)分裂期間，低容量性自體儲血組的失血量中位值為140 ml （范圍：40~430 ml），明顯低于對照組失血量中位值230 ml（范圍：40~660 ml）；并且低容量性自體儲血組在肝實質(zhì)分裂期間單位橫斷面積的失血量中位值為2.15 ml/cm2（范圍：0.86~7.37 ml/cm2），也明顯低于對照組失血量中位值3.75 ml/cm2（范圍：0.64~7.93 ml/cm2）；總失血量也比對照組少。多因素分析顯示，低容量性自體儲血在減少肝實質(zhì)分裂期間的失血量方面具有優(yōu)勢。Putchakayala[9]研究發(fā)現(xiàn)，低容量性自體儲血組平均采血量為497 ml（范圍：0~1 L），自體儲血組平均失血量為480 ml，低于對照組平均失血量904 ml。Rekman[8]的研究中，自體儲血組采血量為7.2 mg/kg（范圍：4.7~10.2 mg/kg），中位失血量為400 ml，而對照組中位失血量為700 ml。自體儲血組大出血（＞1000 ml）患者的比例明顯較低。Massicotte[14]在肝移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)，自體儲血患者的平均失血量（范圍：1049±950 ml）顯著低于未進(jìn)行自體儲血的患者平均失血量（范圍：1524±1426 ml）。Baker[13]分析所有肝切除術(shù)患者時發(fā)現(xiàn)，低容量性自體儲血組的中位失血量為400ml（范圍：100~2100ml），對照組為500 ml（范圍：0~12000 ml），但單獨分析大范圍肝切除術(shù)的患者時，自體儲血組中位失血量為400 ml或5.2 ml/kg，對照組為700 ml或8.6 ml/kg，且對照組中失血量超過1000 ml的患者的比例更高。因此，Baker認(rèn)為自體儲血減少失血量的好處可能只局限于大范圍的肝臟切除術(shù)，這與大范圍的肝臟切除術(shù)可能導(dǎo)致更多的失血有關(guān)。在一項大范圍的肝臟切除術(shù)的研究中，對照組與實驗組平均失血量差異為111 ml，而在輸血風(fēng)險評分為2分或更高的患者中，平均失血量差異為448 ml，顯示低容量性自體儲血可降低高輸血風(fēng)險患者的失血量和輸血率[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采血量大于5.3 ml/kg的患者的失血量為507 ml，而采血量小于5.3 ml/kg的患者失血量為640.2 ml，這說明低容量性自體儲血的量與失血量呈負(fù)相關(guān)，即自體儲血的量越大，失血量越小[15]。不同的研究中，低容量性自體儲血組的失血量是不同的，主要與自體儲血組采血量的不同，患者手術(shù)切除范圍的不同，外科醫(yī)生的技術(shù)不同，以及術(shù)中估計失血量的方法不同有關(guān)，但總的來說，低容量性自體儲血可以減少肝切除術(shù)中失血量。

低容量性自體儲血減少肝切除術(shù)中失血量主要與CVP的下降和門靜脈壓力減少有關(guān)。早在1998年，Jones等人[16]就發(fā)現(xiàn)將CVP降至5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下是減少肝臟手術(shù)中失血的簡單有效的方法。其機(jī)制是：肝實質(zhì)血竇內(nèi)的壓力與肝靜脈內(nèi)的壓力直接相關(guān)，而肝靜脈內(nèi)的壓力又與中心靜脈內(nèi)的壓力直接相關(guān)。中心靜脈壓下降會伴隨著肝靜脈和肝實質(zhì)血竇內(nèi)的壓力下降，從而減少肝實質(zhì)橫切過程中的失血量。

低容量性自體儲血是一種可降低CVP的新方法。Hashimoto[7]觀察到，肝實質(zhì)分裂開始時，低容量性自體儲血組的CVP為5 cmH2O，明顯低于對照組的6 cmH2O。在另一項研究中，低容量性自體儲血中位體積為400 ml（范圍：200~1000 ml），低容量性自體儲血前的中位CVP值為8 mmHg（范圍：4~30 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），自體儲血后中位CVP值下降至3 mmHg（范圍：-2~16 mmHg），導(dǎo)致中位CVP值下降5.5 mmHg（范圍：2~14 mmHg）[17]。還有研究發(fā)現(xiàn)[18]，低容量性自體儲血前的CVP平均值為7.67 cmH2O，自體儲血后CVP平均值為5.4 cmH2O，CVP下降了2.27 cmH2O，與上述研究基本一致。低容量性自體儲血導(dǎo)致CVP下降的機(jī)制可能是通過采血導(dǎo)致了循環(huán)血容量的減少，從而導(dǎo)致了CVP的降低。

低容量性自體儲血可通過降低CVP來減少失血，CVP的下降幅度與失血量成反比，即CVP下降幅度越大，失血量越少[13]。有研究觀察到，即使患者具有相同的CVP，與對照組相比，低容量性自體儲血組的失血量更低，這提示除了CVP對失血量有影響外，還有其他的因素對失血量有影響，這種影響可能和減少容量過載相關(guān)的門靜脈壓力下降有關(guān)[14]。

4.2 低容量性自體儲血對肝臟切除術(shù)中輸血的影響 Massicotte[19]在一項肝移植的研究中發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)中接受一單位血漿，接受紅細(xì)胞的機(jī)會就會增加43%；起始血紅蛋白值每增加1 g/L，輸注紅細(xì)胞的風(fēng)險降低1.1%；當(dāng)進(jìn)行低容量性自體儲血時，輸注紅細(xì)胞的機(jī)會減少至1/7。這提示輸注血漿、起始血紅蛋白值、低容量性自體儲血與肝移植中輸注紅細(xì)胞顯著相關(guān)。Massicotte[20]又在另一研究中發(fā)現(xiàn)，如果患者在術(shù)中接受一單位血漿，接受紅細(xì)胞輸注的機(jī)會就增加了15倍，而進(jìn)行低容量性自體儲血時，輸注紅細(xì)胞的機(jī)會減少了5倍。在一項肝部分切除術(shù)的研究中，與對照組相比，低容量性自體儲血組的輸血率降低了74%[9]。在Rekman[8]的研究中，對照組圍手術(shù)期輸血率為32%，而低容量性自體儲血組圍手術(shù)期輸血率為8.1%。還有研究發(fā)現(xiàn)，在肝移植中與輸注紅細(xì)胞相關(guān)的因素有5點：患者身高、起始血紅蛋白濃度、起始膽紅素值、低容量性自體儲血的使用和腔靜脈夾緊時的CVP。采用低容量性自體儲血使輸注紅細(xì)胞的機(jī)率降低71.5%[14]。也有研究認(rèn)為，低容量性自體儲血、大范圍肝臟切除術(shù)、術(shù)前血紅蛋白＜125 g/L與圍手術(shù)期輸血顯著相關(guān)，低容量性自體儲血對輸血有保護(hù)作用（12% vs 26%），這些發(fā)現(xiàn)提示，術(shù)前提高血紅蛋白值和術(shù)中采用低容量性自體儲血可以減少失血而后減少輸血[13]。有分析表明，低容量性自體儲血與術(shù)前評估為高輸血風(fēng)險患者的低輸血率有關(guān)[10]。最近的一項研究中，盡管低容量性自體儲血組大范圍肝臟切除術(shù)比例高且腹腔鏡手術(shù)比例低，但其圍手術(shù)期輸血率（14.6%）仍明顯低于對照組（22.2%）[15]。以上研究顯示，低容量性自體儲血可以減少肝臟切除術(shù)中的紅細(xì)胞輸注。

4.3 低容量性自體儲血的并發(fā)癥和對其他臟器的影響 低容量性自體儲血理論上會造成循環(huán)血容量的減少，可能會出現(xiàn)低血壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、重要臟器灌注不足等情況。但Massicotte[19]在肝移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)，低容量性自體儲血組術(shù)后24 h的平均血清肌酐值與術(shù)前沒有差異，但在第一個72 h內(nèi)血清肌酐值增長了21%，這可能是由于免疫抑制劑他克莫司的使用或患者的分解代謝狀態(tài)或低血容量所導(dǎo)致的，術(shù)后第5天恢復(fù)至術(shù)前水平，沒有患者需要透析或者出現(xiàn)心臟并發(fā)癥（缺血、梗塞、急性肺水腫或猝死）和神經(jīng)功能障礙，住院時間也并沒有增加，并且患者一年生存率得到提高。另一研究中Massicotte[20]延長了觀察時間，發(fā)現(xiàn)低容量性自體儲血患者肝移植后1年內(nèi)血清肌酐值并沒有增加。在Putchakayala[9]的研究中，和對照組相比，低容量性自體儲血患者在心臟、呼吸或腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險和死亡率并沒有增加，但其主要發(fā)病率有所增加，這是由于肝臟特異性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，作者認(rèn)為這和低容量性自體儲血組患者術(shù)前終末期肝病模型（Model of End-stage Liver Disease，MELD）評分高于對照組有關(guān)。Ryckx[17]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、5、7天血清肌酐值有所下降，血清肌酐值下降程度與CVP下降程度無關(guān)，出院時又恢復(fù)正常，這提示我們CVP下降不影響血清肌酐值。在Rekman[8]的研究中，兩組患者在總體并發(fā)癥（即術(shù)中所有并發(fā)癥）、死亡率、重癥監(jiān)護(hù)入院率、住院時間或終末器官缺血等方面沒有差異。此外，也有研究證實低容量性自體儲血與終末器官缺血性損傷的風(fēng)險無關(guān)，顯示低容量性自體儲血是安全可行的[13]。在某研究中，作者將不良事件按照Clavien-Dindo分類進(jìn)行分級，并納入綜合并發(fā)癥指數(shù)，IIIa級或更高級別的事件被認(rèn)定為主要并發(fā)癥。而低容量性自體儲血組和對照組的患者在總體并發(fā)癥、主要并發(fā)癥、發(fā)病率和死亡率上沒有顯著差異[10]。有四項研究報告了根據(jù)Clavien-Dindo分類的主要和總體并發(fā)癥發(fā)生率，分析顯示主要并發(fā)癥和總體并發(fā)癥均無顯著差異。關(guān)于終末器官缺血性并發(fā)癥，有5項研究表明接受低容量性自體儲血的患者與急性腎損傷、心臟事件、腦血管事件和腸缺血等不良預(yù)后無關(guān)[16]。還有研究表明，與對照組相比，低容量性自體儲血組術(shù)前、術(shù)后7天的肝腎功能、凝血功能、血小板數(shù)量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥均沒有差異[18]。由此可見，低容量性自體儲血并不會影響患者的肝腎功能、凝血功能，不會造成終末器官缺血性損傷，也不會延長患者的恢復(fù)時間。

4 展 望

低容量性自體儲血可以通過降低CVP來減少肝臟切除術(shù)中的失血，并在手術(shù)結(jié)束時提供自體血來減少輸血，且不影響患者的肝腎、凝血功能，也不會出現(xiàn)臟器灌注不足等，更沒有延長患者的住院時間，這提示我們低容量性自體儲血的實施是安全的。目前關(guān)于低容量性自體儲血的研究較少，且研究對象健康狀況良好，無重大心、腦血管和腎臟疾病，這使得研究結(jié)果并不能適用于所有患者。目前關(guān)于預(yù)后的研究，觀察時間較短，患者的長期預(yù)后如何，尚不清楚。現(xiàn)已有研究探討自體儲血后，CVP的下降幅度與失血量的關(guān)系，而自體儲血后低中心靜脈壓的持續(xù)時間與失血量的關(guān)系尚不明確。同時還需要選擇不同健康狀況的患者，延長觀察時間，并進(jìn)行大樣本的多中心研究來確定其適用人群。綜上，低容量性自體儲血在肝臟切除術(shù)中減少失血、輸血方面是一項有前途的技術(shù)，值得進(jìn)一步的探索，但在特定人群中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。