暴 曉，祝紅娟，梁曉晶，路林靜

血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，對血管壁產(chǎn)生單位面積的側(cè)壓力，由心臟的搏動(dòng)而產(chǎn)生，推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力，是基本的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目，也是危重患者重要的生命體征之一[1]。臨床上常用的監(jiān)測方法為無創(chuàng)血壓及有創(chuàng)血壓，相關(guān)研究表明，無創(chuàng)及有創(chuàng)血壓監(jiān)測的判斷有一定的相關(guān)性，但也存在差異，且結(jié)果互相矛盾[1-5]。血壓監(jiān)測作為危重患者的重要監(jiān)測指標(biāo)，如何對其進(jìn)行準(zhǔn)確判讀，對提高臨床治療與護(hù)理意義重大[6]。

無創(chuàng)血壓監(jiān)測（Non-Invasive Blood Pressure，NIBP）研究開始于1875年，19世紀(jì)80年代，間斷無創(chuàng)測壓法就已被生理學(xué)家Saumel VouBasoh發(fā)現(xiàn)并提出[7]。有柯氏音法和示波法兩種，臨床中常用測量方式為示波法，采用無創(chuàng)袖帶震蕩技術(shù)的血壓監(jiān)測法，在袖帶充氣達(dá)到一定壓力值后，全面阻止血管內(nèi)動(dòng)脈血流，利用肱動(dòng)脈血管壁的振動(dòng)在袖帶中產(chǎn)生一種氣體震蕩波，通過計(jì)算得出相應(yīng)的收縮壓與舒張壓[8]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測（Invasive Blood Pressure Monitoring, IBPM），是持續(xù)監(jiān)測的過程，通過心臟每一次射血，監(jiān)測其每一博血壓的變化。在臨床中，首先選擇一側(cè)肢體動(dòng)脈，進(jìn)行Allen's試驗(yàn)，結(jié)果為陰性，方可進(jìn)行穿刺置管，穿刺成功后連接測壓管路，調(diào)整傳感器位于患者腋中線第四肋間水平，規(guī)范校零，讀數(shù)即可[9]。本文針對危重患者無創(chuàng)血壓及有創(chuàng)血壓監(jiān)測的相關(guān)影響因素與研究進(jìn)展，進(jìn)行了以下分析總結(jié)。

1 無創(chuàng)血壓及有創(chuàng)血壓監(jiān)測的應(yīng)用分析

1.1 無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)勢與不足 無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)為：對患者的創(chuàng)傷性較小，操作簡單便捷，方便護(hù)理人員掌握和使用。缺點(diǎn)為：無法及時(shí)記錄患者瞬間的血壓變化，當(dāng)患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)行為或袖帶的松緊程度不合適，血壓測量結(jié)果準(zhǔn)確性就必然會(huì)受到影響。出現(xiàn)血壓波動(dòng)時(shí)，需要頻繁測量，時(shí)間過長還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體麻木、測壓部位皮膚因袖帶過度擠壓產(chǎn)生的皮膚淤紫等臨床表現(xiàn)[10]。

1.2 有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)勢與不足 有創(chuàng)血壓測量的優(yōu)點(diǎn)為：可以迅速反應(yīng)患者動(dòng)脈血壓變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的持續(xù)測量，對于休克、嚴(yán)重心肌梗死和心力衰竭、低溫麻醉和控制性降壓、接受復(fù)雜大手術(shù)等危重患者來講，更能及時(shí)準(zhǔn)確地掌握血壓變化，為危重患者治療提供可靠依據(jù)，提升救治成功率[11-12]。但此種測量方式屬于侵入性操作，會(huì)對機(jī)體本身帶來一定程度的損傷，操作不當(dāng)會(huì)引發(fā)感染、血栓、出血等并發(fā)癥[13]。

1.3 無創(chuàng)血壓監(jiān)測與有創(chuàng)血壓監(jiān)測之間的差異 危重患者無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓之間有一定的差異，有研究表明[3]，有創(chuàng)收縮壓大于無創(chuàng)收縮壓、有創(chuàng)舒張壓小于無創(chuàng)舒張壓、有創(chuàng)脈壓大于無創(chuàng)脈壓，而有創(chuàng)平均壓等于無創(chuàng)平均壓。采用平均壓的監(jiān)測數(shù)值對比收縮壓或舒張壓數(shù)值，可以消除無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓測量之間的差異。也有人認(rèn)為[2]，收縮壓在100～150 mmHg的患者，無創(chuàng)血壓測量與有創(chuàng)血壓測量的結(jié)果無明顯差異。黃程[11]等人的研究結(jié)果與之相似，認(rèn)為收縮壓在90～140 mmHg的患者，無創(chuàng)血壓測量與有創(chuàng)血壓測量的結(jié)果無明顯差異。但也有研究表示[14]，有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓對比后發(fā)現(xiàn)，收縮壓會(huì)高出5～20 mmHg。影響危重患者無創(chuàng)及有創(chuàng)血壓的因素也有不同結(jié)論，由此可見危重患者無創(chuàng)血壓及有創(chuàng)血壓的相關(guān)性還需臨床進(jìn)一步研究。

2 各類危重患者無創(chuàng)血壓及有創(chuàng)血壓監(jiān)測的相關(guān)影響

2.1 休克期的危重患者 早在1997年 Campbell[15]等人就指出，在危重患者休克期的研究中發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)血壓可能提供不準(zhǔn)確或較高的數(shù)值，而有創(chuàng)血壓能準(zhǔn)確反映休克時(shí)的血壓狀態(tài)。張春花[16]等人在休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的病死率較低。 有相關(guān)文獻(xiàn)指出[17-18]，患者休克時(shí)，動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，如此時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，很容易出現(xiàn)反復(fù)充氣、測量部位長時(shí)間、充血等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致血壓指標(biāo)異常，無法提供連續(xù)可靠的血壓數(shù)據(jù)，耽誤救治時(shí)間，增加危重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。而有創(chuàng)血壓能夠持續(xù)敏感地反映血壓變化，監(jiān)測休克期危重患者血壓情況，迅速制定治療方案，保障患者的生命安全，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。來芬華[19]等人也表示，在危重患者休克期的無創(chuàng)血壓監(jiān)測時(shí)，如測得血壓偏低，那么預(yù)估患者實(shí)際血壓更低，應(yīng)盡可能采用有創(chuàng)血壓測量，以免無創(chuàng)血壓監(jiān)測的數(shù)值影響危重患者疾病的早期診斷與治療。關(guān)于休克期有創(chuàng)血壓的測量，張春花[20]等人的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，休克期肱動(dòng)脈收縮壓及舒張壓明顯高于橈動(dòng)脈。張春花及徐曉軍[20-21]等人，都指出關(guān)于老年膿毒癥性休克患者在休克期應(yīng)該依據(jù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測值的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)調(diào)整治療策略，并警惕無創(chuàng)血壓監(jiān)測時(shí)“假性高血壓現(xiàn)象”的誤判，延誤病情的診治及治療計(jì)劃的及時(shí)調(diào)整。所以，對于危重休克患者應(yīng)盡早建立有創(chuàng)血壓，才能盡早反映出休克期危重患者真實(shí)的血壓水平。

2.2 高血壓病理因素的危重患者 對于危重患者無創(chuàng)血壓監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測相比正常血壓下無創(chuàng)血壓測量與有創(chuàng)血壓測量，在病理下的低血壓和高血壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。黃程[11]等人，對收縮壓在<90 mmHg或>140 mmHg時(shí)無創(chuàng)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測的相關(guān)參數(shù)與收縮壓在90～140 mmHg的無創(chuàng)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)有明顯差異。所以，對于危重患者高血壓的控制還存在控制率低及意識(shí)不足，根據(jù)2012-2015年中國及一些亞洲國家的調(diào)查結(jié)果顯示：成年人（≥18歲）的高血壓患病率為23.2%，比2002年（18.8%）增加了約5%，高血壓的管理雖得到了改善，但仍處于較低水平，其知曉率、治療率和控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%[22]。在印度[23]、日本[24]高血壓的發(fā)病率和患病率也在增加，因此實(shí)時(shí)監(jiān)測和早期診斷極其重要。蘇曉霞[3]等人對于高血壓患者無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比有創(chuàng)血壓監(jiān)測的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓平均低10.02 mmHg，舒張壓平均高4.96 mmHg。鄒春莉[25]等人的研究也發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)血壓對比有創(chuàng)血壓的收縮壓低10 mmHg，若患者有明顯動(dòng)脈硬化者差距將近30 mmHg左右。由此可見，使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測或有創(chuàng)血壓監(jiān)測，在高血壓時(shí)，需做早期監(jiān)測。

2.3 不同年齡段的危重患者 針對不同年齡段的危重患者有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的監(jiān)測也有不同。司徒敏雄[26]對比了25例重癥患兒有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓，監(jiān)測結(jié)果表示：橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓的平均收縮壓為（12.37±1.80）kPa，高于肱動(dòng)脈無創(chuàng)血壓（12.01±1.53）kPa，檢測平均動(dòng)脈壓分別為（8.78±1.50）kPa和（8.90±1.24）kPa，由此可見，患兒的平均動(dòng)脈壓在臨床上可較準(zhǔn)確提供有效參數(shù)。王彬彬[27]等人，將患者分為30～39歲，40～49歲，50～59歲，60～69歲，≥70歲，分為5組進(jìn)行研究，結(jié)果表明：有創(chuàng)收縮壓均值比無創(chuàng)收縮壓均值高，有創(chuàng)舒張壓均值與無創(chuàng)舒張壓均值相似，有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓均值比無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓均值高。俞曉薇[28]等人，針對老年患者的無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓測量得出結(jié)論，無創(chuàng)血壓的收縮壓低于有創(chuàng)血壓，無創(chuàng)血壓的舒張壓高于有創(chuàng)血壓。總體來說，無論是有創(chuàng)血壓還是無創(chuàng)血壓，都會(huì)隨年齡增長而增加，而兩者之間的差值也會(huì)有所不同，但臨床上參考平均壓相對具有一定的準(zhǔn)確性。

2.4 圍術(shù)期的危重患者 圍術(shù)期的血壓監(jiān)測是最基本項(xiàng)目，危重患者的血壓監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性直接影響病情及療效的判斷[29]。有學(xué)者研究表明[30-31]，在全麻圍術(shù)期進(jìn)行的無創(chuàng)血壓監(jiān)測對比有創(chuàng)血壓監(jiān)測的平均動(dòng)脈壓結(jié)果一致性相似。但高萬露[32]等人，對全麻圍術(shù)期的下肢有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的監(jiān)測，得出結(jié)論：患者下肢踝部無創(chuàng)血壓與同側(cè)足背動(dòng)脈有創(chuàng)血壓之間存在顯著差異。這是因?yàn)槁樽頎顟B(tài)的血液流速快于血管壁的血液流速，而無創(chuàng)血壓是血管壁的壓力，所以低于有創(chuàng)血壓；其次，有創(chuàng)置管需放入血管內(nèi)部，血液循環(huán)產(chǎn)生動(dòng)力，而部分血流的動(dòng)力轉(zhuǎn)變成壓強(qiáng)，導(dǎo)致測量的血壓偏高[33]。隨著術(shù)后麻醉效果逐漸減退，此時(shí)有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓測量數(shù)據(jù)差異較小或無差異。在Juri[34-35]等人的研究中對圍術(shù)期的患者也采用了兩種血壓研究方法，結(jié)果得出有創(chuàng)血壓監(jiān)測更優(yōu)勢于無創(chuàng)血壓監(jiān)測。臨床上采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測及有創(chuàng)血壓監(jiān)測兩種方法為患者進(jìn)行血壓測量時(shí)，對其結(jié)果綜合評估，為圍術(shù)期血壓監(jiān)測提供可靠依據(jù)。

3 小 結(jié)

總體來說，危重患者的有創(chuàng)與無創(chuàng)血壓影響因素較多，此次通過對休克期危重患者、不同病理因素、不同年齡段及圍術(shù)期的危重患者進(jìn)行總結(jié)分析得出，采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測是危重患者的重要監(jiān)測手段，如不能及時(shí)有效地建立有創(chuàng)血壓，盡量使患者收縮壓控制在90～140 mmHg期間的平穩(wěn)狀態(tài)，或通過監(jiān)測平均壓進(jìn)行連續(xù)評估，方便護(hù)理人員掌握規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化趨勢，進(jìn)行有效的指導(dǎo)治療，準(zhǔn)確判斷不同疾病患者的血壓情況，及時(shí)為臨床提供有效資料。

4 展 望

目前，無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測，已廣泛應(yīng)用于臨床，但國外學(xué)者研究利用閉環(huán)反饋控制系統(tǒng)，進(jìn)行血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)[36]。閉環(huán)反饋系統(tǒng)是基于反饋原理建立的自動(dòng)控制系統(tǒng)，指通過比較系統(tǒng)行為與期望行為之間的偏差，并消除偏差以獲得預(yù)期的系統(tǒng)性能，從而形成一個(gè)或多個(gè)閉環(huán)反饋回路[36]。該系統(tǒng)分為正反饋和負(fù)反饋，在醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐中取得了較大進(jìn)展，對于休克期、惡性高血壓、心臟驟停等血壓不在正常范圍的危重患者，需要及時(shí)采取措施給予糾正[36-37]。其次，連續(xù)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測方式[38]，也將成為危重患者常用手段，能夠?qū)颊哐獕簩?shí)時(shí)監(jiān)測，提高患者舒適度，減少醫(yī)療花銷，降低其它并發(fā)癥發(fā)生。針對存在動(dòng)脈穿刺禁忌證、穿刺困難的患者，無創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測方式更方便臨床應(yīng)用?？梢?，連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測及控制系統(tǒng)是未來醫(yī)學(xué)工程發(fā)展的方向[39]。