馬虎，毛椿平，佘小光

荊門市第一人民醫(yī)院 1.皮膚性病科，2.影像科，湖北 荊門 448000

1 臨床資料

患者女，53歲。因“左側(cè)腰背部、腹部疼痛28天，加重3天”入院?；颊?8天前無任何誘因突然出現(xiàn)左側(cè)腰背部、腹部疼痛，家中臥床休息后疼痛未完全緩解，第2天在當?shù)蒯t(yī)院就診，行血常規(guī)、肝腎功能檢測未見明顯異常，血沉22 mm/h，腹部CT、泌尿系彩超未見明顯異常，未行特殊處理；隨后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.7 ℃，當?shù)蒯t(yī)院予“退熱栓”治療，再行腹部CT(平掃+增強)發(fā)現(xiàn)肝左外葉上段海綿狀血管瘤，余未見明顯異常；腹部大血管彩超未見明顯異常；胸椎MR平掃提示胸椎輕度骨質(zhì)增生。臨床診斷為疼痛待查，遂對癥處理治療后出院?；颊唠S后疼痛間斷發(fā)作，在當?shù)啬成鐓^(qū)醫(yī)院就醫(yī)，考慮“無疹性帶狀皰疹”，予中西醫(yī)結(jié)合治療及針灸、中藥等治療后疼痛明顯緩解，繼續(xù)口服中藥治療(具體不詳)。入住我院前3天出現(xiàn)疼痛加重，范圍擴大至全腹部及后背部，無惡性嘔吐，門診以“疼痛待查：帶狀皰疹？”收入院。既往有腦梗塞及子宮切除病史。體格檢查：體溫37.3 ℃，心率117次/分，腰背部壓痛(+)、叩擊痛(+)，腹部壓痛(+)，脊柱中線第8胸椎處壓痛明顯。入院后患者體溫在37.3～38.7 ℃之間波動，輔助檢查：白細胞12.84×109/L，D-二聚體：7.72 μg/mL，白蛋白33.3 g/L，堿性磷酸酶 156 U/L，空腹血糖14.9 mmol/L，肝腎功能、自免全套、降鈣素原正常。

隨后行全身CT平掃，提示兩肺滲出病變，兩側(cè)胸腔積液，肝膽脾胰未見明顯異常，腹主動脈未見明顯異常。彩超提示雙側(cè)胸腔積液。痰培養(yǎng)及藥敏陰性。結(jié)核分支桿菌抗體檢查弱陽性，結(jié)核涂片細菌涂片陰性，結(jié)核菌Xpert(-)，PPD試驗弱陽性。惡性腫瘤生長因子 87.0 U/mL。入院1周后行胸椎MR檢查提示：T8-9椎體內(nèi)及周圍病變(圖1、圖2)。診斷：①肺結(jié)核并雙側(cè)胸腔積液；②胸椎結(jié)核；③2型糖尿??；④低蛋白血癥；⑤電解質(zhì)代謝紊亂?；颊哂枰野愤拎豪．悷熎蛎咳?片空腹口服抗結(jié)核治療，3天后體溫正常，半月后患者腰背部疼痛明顯緩解，活動可，復查肺部CT(+)，胸椎MR提示雙肺滲出性病變較前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)胸腔積液較前減少，心包少量積液可能，T8-9椎體骨質(zhì)破壞并椎旁軟組織腫脹，胸椎結(jié)核較前進展。繼續(xù)抗結(jié)核治療(共17天)，患者腰背部無疼痛，活動可，遂出院。

圖1 胸椎MR平掃，軸位T2W。T8椎體內(nèi)見片狀高信號(細箭頭)，鄰近椎旁軟組織腫脹(粗箭頭)

圖2 胸椎MR平掃，T8、9椎體呈片狀稍長T1T2信號，邊界不清，相應椎間隙變窄，信號改變同鄰近椎體(2A：矢狀位T1WI，2B：矢狀位T2WI)

2 討論

結(jié)核病始于肺部，但可以傳播到身體的任何器官或結(jié)構(gòu)。胸椎是最常見的肺外結(jié)核部位，其次是腰椎和頸椎。結(jié)核性脊柱炎患者中T8和T9是最常受影響的椎骨[1]。背部痛是胸椎結(jié)核最常見的癥狀，通常隱匿性起病；疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，休息后可減輕或暫時消失，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經(jīng)根，可累及下肢甚至出現(xiàn)截癱。

本例患者起病時左側(cè)腰背部、腹部疼痛，無結(jié)核病的全身癥狀如消瘦、盜汗、潮熱和食欲減退等，并且發(fā)病時腹部CT及胸椎MR未見明顯異常，僅有間斷發(fā)熱及單側(cè)腰背疼痛、腹痛，容易引起臨床醫(yī)師忽視結(jié)核而出現(xiàn)誤診，最終通過CT、MRI及結(jié)核抗體弱陽性、PPD弱陽性確診為肺結(jié)核合并胸椎結(jié)核。該患者入院前全身CT未見椎體及椎旁組織病變，入院后前幾次胸部CT、全身CT未見明顯異常，入院1周后胸椎磁共振顯示T8-9椎體骨質(zhì)破壞并椎旁軟組織腫脹，考慮胸椎結(jié)核，考慮存在誤、漏診現(xiàn)象或者早期胸椎結(jié)核影像學檢查表明椎體受損不明顯。臨床上MRI是脊柱結(jié)核早期診斷的重要手段，比 X線和 CT 能提早4～6個月發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變，可以在臨床癥狀出現(xiàn)后清晰顯示受累椎體及椎旁組織的信號改變[2]。Wang等[3]研究指出脊柱結(jié)核從癥狀發(fā)作到診斷的平均時間為18個月。本例患者通過MR確診，最終確診花費時間為37天，說明采用MR檢查有助于結(jié)核早期診斷。

患者抗結(jié)核藥物治療半個月后復查肺部CT+胸椎MR提示雙肺情況好轉(zhuǎn)，而T8-9椎體骨質(zhì)破壞并椎旁軟組織腫脹，胸椎結(jié)核較前進展，但患者癥狀明顯緩解。Tins等[4]研究指出，盡管臨床治療反應良好，但在化療的前5～6個月，MRI表現(xiàn)可能與臨床進展不一致，有時顯示硬膜外膿腫，骨破壞和骨水腫。磁共振成像在脊柱感染的診斷和管理中起著關(guān)鍵作用，具有很高的靈敏度和特異性，然而因為成像模式出現(xiàn)滯后于對修復的生物學反應[5]，MRI可能無法區(qū)分活動性疾病和修復性疾病的炎癥反應。

目前，對于胸椎結(jié)核的藥物治療主要來自于對肺結(jié)核治療的理解，其理想治療時間仍缺乏共識。2017年WHO推薦脊柱結(jié)核治療持續(xù)時間為9個月，長于肺結(jié)核，原因是難以監(jiān)測其治療反應。然而，由于胸椎結(jié)核是一種全身性疾病，因此沒有任何局部治療可以代替長期化療。

帶狀皰疹依據(jù)紅斑及簇集性水皰、沿神經(jīng)分布、排成帶狀、單側(cè)性及有明顯的神經(jīng)痛等特點，易于診斷[6]。較少情況下，患者只有神經(jīng)痛，而疼痛之后無皮疹出現(xiàn)，臨床上稱無疹性帶狀皰疹[7]。臨床上無疹性帶狀皰疹及頓挫型帶狀皰疹因沒有典型的皮損，易被誤診為其他疾病[8]，誤診的病種較多，涉及多個系統(tǒng)，其中頭面部、胸背部誤診率為58.6%[9]。亦有其他疾病被誤診為頓挫型帶狀皰疹的情況[10]。

分析本例結(jié)核誤診原因，主要原因有以下幾點：①胸椎結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型: 患者主訴的疼痛部位不在胸椎，而是沿相應肋間神經(jīng)分布的胸、腹部疼痛，因此臨床表現(xiàn)具有一定的隱蔽性;②臨床體征與發(fā)熱未結(jié)合起來分析，體格檢查不規(guī)范:患者有明確的局部叩痛、壓痛，提示病變所在部位,同時，患者多次發(fā)熱，臨床醫(yī)師均僅對癥處理，未與患者背部及腹部疼痛聯(lián)系起來思考;③對胸椎結(jié)核影像學特點認識不足: 胸椎結(jié)核的診斷中影像學檢查是必不可少的，但要呈現(xiàn)出典型改變需要 6個月以上的病理演變過程，臨床應該以發(fā)展的思路思考疾病，建議多次行胸椎MR或CT檢查以明確診斷;④對無疹型帶狀皰疹認識不足，未能從疼痛性質(zhì)、疼痛部位及發(fā)熱等情況排查其他疾病。