馬飛，朱永恒

(杞縣中醫(yī)院 麻醉科，河南 開(kāi)封 475200)

直腸癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，目前臨床常采用腹腔鏡下直腸癌手術(shù)治療，手術(shù)雖能有效切除病灶，但手術(shù)過(guò)程中牽拉、切割周?chē)M織，引起患者不同程度損傷，進(jìn)而造成患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可造成患者器官衰竭[1]。右美托咪定可抑制兒茶酚胺釋放，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。烏司他丁是蛋白酶抑制劑，可阻礙血清炎癥因子釋放，減輕細(xì)胞損傷。本研究選取杞縣中醫(yī)院收治的76例直腸癌患者作為研究對(duì)象，探討烏司他丁聯(lián)合鹽酸右美托咪定對(duì)患者麻醉效果及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年7月杞縣中醫(yī)院收治的76例直腸癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各38例。研究組男22例，女16例，年齡45～78歲，平均(61.32±8.01)歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)26例；對(duì)照組男21例，女17例，年齡45～80歲，平均(62.24±8.43)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)25例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)杞縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸癌；②自愿簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能不全；②合并其他惡性腫瘤；③嚴(yán)重精神、心理疾病及認(rèn)知障礙。

1.3 干預(yù)方法兩組均行腹腔鏡下直腸癌手術(shù)治療。采用0.05 mg·kg-1咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)、0.4 μg·kg-1舒芬太尼 (江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)、1.5 mg·kg-1丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040)、0.5 mg·kg-1羅庫(kù)溴銨[N.V.Organon(the netherlands)，注冊(cè)證號(hào)H20140847]靜脈注射誘導(dǎo)，氣管插管，機(jī)械通氣(呼吸頻率12次·min-1，潮氣量8～10 mL·kg-1，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為40%～60%，氧分壓≥95%)，持續(xù)輸注4 μg·(kg·min)-1丙泊酚，0.3～0.8 μg·(kg·min)-1舒芬太尼，1.0～1.5 μg·(kg·min)-1羅庫(kù)溴銨維持麻醉。(1)對(duì)照組在患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前泵入鹽酸右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195)0.5 μg·kg-1，后以每小時(shí)0.3 μg·kg-1持續(xù)泵入鹽酸右美托咪定，于手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵入。(2)研究組在手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前同時(shí)泵入2 kU·kg-1的烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133)與0.5 μg·kg-1的鹽酸右美托咪定，然后以每小時(shí)1 kU·kg-1的烏司他丁持續(xù)靜脈泵入，至術(shù)畢，鹽酸右美托咪定以每小時(shí)0.3 μg·kg-1持續(xù)泵入至術(shù)畢前30 min。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組麻醉效果指標(biāo)，包括睜眼時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后均抽取靜脈血5 mL，離心取上清液，采用放射免疫雙抗體法檢測(cè)患者血清去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、腎上腺素(epinephrine，E)水平。(3)認(rèn)知障礙發(fā)生情況，兩組分別在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表進(jìn)行神經(jīng)精神測(cè)試，MMSE量表包括注意力及計(jì)算力、定向力、記憶力、語(yǔ)言能力、回憶力，分值越高，考慮到認(rèn)知障礙晝輕夜重的特點(diǎn)，將測(cè)試時(shí)間定為18∶00至20∶00，若術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前降低≥2分，則認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知障礙，比較術(shù)后1、3 d兩組認(rèn)知障礙發(fā)生率。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(消化道癥狀、呼吸抑制、認(rèn)知障礙、血壓升高)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果指標(biāo)兩組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組睜眼時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果指標(biāo)比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)前，兩組血清NE、Cor、E水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，研究組血清NE、Cor、E水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后3 d，兩組認(rèn)知障礙發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，研究組認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1、3 d認(rèn)知障礙發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率研究組術(shù)后發(fā)生消化道癥狀1例，呼吸抑制1例，認(rèn)知障礙3例，無(wú)血壓升高；對(duì)照組發(fā)生消化道癥狀2例，呼吸抑制2例，認(rèn)知障礙14例，血壓升高1例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%(5/38)，低于對(duì)照組50.00%(19/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.936，P=0.001)。

3 討論

臨床對(duì)于直腸癌患者主要以手術(shù)切除病灶組織為主，而手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，雖腹腔鏡下手術(shù)可減少機(jī)體損害，但不可避免會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成不同程度影響，加上患者本身癌癥基礎(chǔ)，身體抵抗能力弱，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)較大，而炎癥反應(yīng)能損傷神經(jīng)細(xì)胞，引發(fā)術(shù)后認(rèn)知障礙，且麻醉可過(guò)度激活三磷酸肌醇受體，影響機(jī)體鈣離子釋放，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而影響手術(shù)預(yù)后。

鹽酸右美托咪定屬特異性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是常用麻醉藥物，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用良好，能產(chǎn)生抗交感作用，且具有不同程度的神經(jīng)保護(hù)作用[2]。烏司他丁是從健康男性尿液提取的胰蛋白酶抑制劑，可抑制各類(lèi)蛋白、糖、脂類(lèi)水解酶活性，進(jìn)而穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜，抑制炎癥遞質(zhì)釋放，并能及時(shí)清除機(jī)體氧自由基，有效改善患者微循環(huán)，從而保護(hù)機(jī)體各器官；烏司他丁還可降低機(jī)體循環(huán)中白細(xì)胞介素6等炎癥因子水平，結(jié)合細(xì)菌毒素，進(jìn)而減輕全身炎癥反應(yīng)引起的損傷，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[3]。尹彥玲等[4]研究表明，烏司他丁聯(lián)合右美托咪定可縮短睜眼時(shí)間，降低腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)老年患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率。李濤[5]研究顯示，在鹽酸右美托咪定麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁注射液，效果顯著，能降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，研究組睜眼時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后血清NE、Cor、E水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示兩者聯(lián)合不僅可提高麻醉效果，還可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。烏司他丁、鹽酸右美托咪定可發(fā)揮不同藥物優(yōu)勢(shì)，鹽酸右美托咪定能鎮(zhèn)痛，保護(hù)患者中樞神經(jīng)；手術(shù)中使用烏司他丁直接參與保護(hù)機(jī)體免受炎性損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，起到協(xié)同作用，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制至今未明確，而手術(shù)麻醉被認(rèn)為是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素之一，多數(shù)認(rèn)知障礙患者癥狀較輕，出現(xiàn)無(wú)法正常書(shū)寫(xiě)、讀書(shū)，或記憶力下降等，主要與全麻藥物腦毒性有關(guān)，臨床常用麻醉藥可導(dǎo)致不同程度腦細(xì)胞凋亡，同時(shí)可能影響神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)，過(guò)度激活三磷酸肌醇受體等，影響Ca2+釋放，還可干擾不同神經(jīng)遞質(zhì)釋放、傳遞，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，造成神經(jīng)功能紊亂[6-7]。本研究在直腸癌麻醉中應(yīng)用烏司他丁聯(lián)合鹽酸右美托咪定后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d研究組認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，兩者聯(lián)合可提高神經(jīng)保護(hù)作用，降低認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，烏司他丁聯(lián)合鹽酸右美托咪定應(yīng)用于直腸癌患者，不僅能縮短患者睜眼時(shí)間，還可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)患者神經(jīng)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。