張鴿 王葆青 余榮環(huán)

摘 要 有效的肺康復(fù)訓(xùn)練能延緩慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展，改善預(yù)后，但目前并未在臨床上得到廣泛應(yīng)用。全文結(jié)合科室在肺康復(fù)方面的經(jīng)驗(yàn)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾?。环慰祻?fù)；臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）06-0003-04

Pulmonary rehabilitation exercise training and practice for the patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Ge， WANG Baoqing， YU Ronghuan

（Department of Pulmonary Medicine of Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The effective pulmonary rehabilitation training can delay the progression of chronic obstructive pulmonary disease and improve the prognosis， but it has not been widely used in clinical practice at present. This paper is briefly introduced the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary combined with the experience in pulmonary rehabilitation of the department.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary rehabilitation； clinical practice

* 基金項(xiàng)目：上海市徐匯區(qū)重大醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（SHXH201646）

肺康復(fù)對(duì)慢性肺部疾病患者至關(guān)重要，有效的肺康復(fù)訓(xùn)練能延緩慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者肺功能下降，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量，減少急性加重再住院次數(shù)[1-2]。由于多種原因，肺康復(fù)治療在慢性肺疾病中并未得到充分的有效應(yīng)用[3]。為進(jìn)一步推廣肺康復(fù)的實(shí)施，本文將對(duì)肺康復(fù)的概念和內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，并對(duì)肺康復(fù)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步總結(jié)，為慢阻肺患者進(jìn)行肺康復(fù)提供一些研究依據(jù)，以促進(jìn)肺康復(fù)的實(shí)施和發(fā)展。

1 肺康復(fù)定義與目的

肺康復(fù)是一種基于全面評(píng)估后給患者制定的個(gè)性化療法，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、健康教育、促進(jìn)健康生活行為的改變等，旨在提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身體和心理健康狀況，促進(jìn)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持并不斷改善健康行為方式[4]。全面的肺康復(fù)治療包括肺康復(fù)計(jì)劃的制定、治療最佳時(shí)機(jī)的選擇、患者的病情評(píng)估、健康教育及心理社會(huì)支持、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和一些輔助措施以及治療效果評(píng)估等。

2 慢阻肺患者的肺康復(fù)

2006年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）首次提出將肺康復(fù)作為慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療的重要手段[5]，2017年GOLD更強(qiáng)調(diào)了肺康復(fù)治療對(duì)慢阻肺的作用，指出“對(duì)于癥狀較重（B組）以及急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者（C和D組）應(yīng)鼓勵(lì)其參加一個(gè)完整的康復(fù)計(jì)劃”[6]。2019年GOLD明確指出，肺康復(fù)是改善穩(wěn)定期患者呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力的A類證據(jù)，降低近期急性加重（距前一次住院≤4周）患者再入院率的B類證據(jù)[7]。肺康復(fù)應(yīng)貫穿于所有呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，但慢阻肺患者的肺康復(fù)治療并非越早開(kāi)始越好，急性加重48 h內(nèi)的患者對(duì)肺康復(fù)治療耐受差，早期進(jìn)行肺康復(fù)治療也并不能降低1年內(nèi)再住院率或更好地改善患者的健康狀況，甚至可能會(huì)導(dǎo)致病死率增加。在慢阻肺急性加重后的4周內(nèi)開(kāi)始肺康復(fù)治療，可以降低再住院率和病死率[8]。因此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)地評(píng)估和篩選，把握肺康復(fù)的治療時(shí)機(jī)，制定個(gè)體化肺康復(fù)治療計(jì)劃。

3 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容及特點(diǎn)

肺康復(fù)治療是一種多學(xué)科共同參與的綜合干預(yù)措施，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)方案的基石。作為肺康復(fù)計(jì)劃的核心，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的制定是肺康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行及療效的保證。醫(yī)生可通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，依照靶心率、無(wú)氧閾值、目標(biāo)負(fù)荷量等指標(biāo)為患者制定運(yùn)動(dòng)處方，患者可根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方選擇適合自身的運(yùn)動(dòng)形式。肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)形式有很多種，包括有氧訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、非線性周期運(yùn)動(dòng)、上肢訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、瑜伽、太極、吸氣肌訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激等。

3.1 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要方式，通過(guò)增加氧氣吸入量，提高組織對(duì)氧氣的利用，有效提高患者的心肺功能，主要方式包括持續(xù)的耐力訓(xùn)練、間歇性的高強(qiáng)度訓(xùn)練和單腿騎行。常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有騎自行車、步行、游泳、健身舞等[9]。有研究表明騎自行車主要鍛煉股四頭肌，較少引起運(yùn)動(dòng)相關(guān)的低氧血癥，而快走可以改善患者肺功能。

有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高患者運(yùn)動(dòng)能力，減輕呼吸困難和疲勞等癥狀。對(duì)于慢阻肺急性加重患者，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同樣適用且安全有效。持續(xù)的耐力訓(xùn)練為慢阻肺患者帶來(lái)了良好的獲益，然而，目前仍不能計(jì)算出適應(yīng)于不同程度慢阻肺患者精準(zhǔn)的訓(xùn)練強(qiáng)度。對(duì)于不能耐受高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練的慢阻肺患者，間歇訓(xùn)練就是另一種較好的有氧運(yùn)動(dòng)方式，能顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。間歇訓(xùn)練常用的器材為下肢功率車，形式主要包括間歇性的高強(qiáng)度訓(xùn)練、高強(qiáng)度訓(xùn)練與低強(qiáng)度訓(xùn)練的交替。醫(yī)務(wù)工作者可以根據(jù)患者的身體狀況，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、休息時(shí)間及休息時(shí)間與持續(xù)時(shí)間的比率。對(duì)不能耐受持續(xù)性耐力的中重度慢阻肺患者，間歇性訓(xùn)練也能改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、峰值功率、攝氧量變化、呼吸困難癥狀、骨骼肌適應(yīng)能力和生活質(zhì)量；對(duì)于重度和極重度慢阻肺患者，間歇訓(xùn)練使其更容易堅(jiān)持完成項(xiàng)目而且間歇訓(xùn)練中乳酸產(chǎn)生量更低，過(guò)度通氣和運(yùn)動(dòng)中的呼吸困難等情況的發(fā)生較少[10]。對(duì)于不能耐受間歇訓(xùn)練的患者，單腿騎行是另一種選擇。與雙腿騎行相比，單腿騎行訓(xùn)練參與的肌肉群較少，減少對(duì)氧氣的需求，可以使慢阻肺患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的較高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，研究表明單腿騎行可以明顯改善患者的峰值攝氧量及運(yùn)動(dòng)耐力[11]。

3.2 阻力訓(xùn)練

阻力訓(xùn)練是一種對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，旨在訓(xùn)練人體的肌肉強(qiáng)度，常見(jiàn)的抗阻力訓(xùn)練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項(xiàng)目[12]。慢阻肺患者往往存在周圍肌肉功能障礙，研究表明阻力訓(xùn)練可以顯著改善患者肌肉力量（尤其是股四頭?。13]。與單純有氧運(yùn)動(dòng)相比，在有氧運(yùn)動(dòng)中增加阻力訓(xùn)練可以使肌肉力量得到更明顯的改善[14]。Lewis等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，中重度慢阻肺患者進(jìn)行阻力訓(xùn)練后，肌肉胰島素樣生長(zhǎng)因子和肌源性調(diào)節(jié)因子的表達(dá)明顯增加。盡管阻力訓(xùn)練有待進(jìn)一步研究，但建議對(duì)慢阻肺患者每周進(jìn)行2至3次阻力訓(xùn)練，尤其是下肢肌肉的訓(xùn)練。

3.3 非線性周期運(yùn)動(dòng)

非線性周期運(yùn)動(dòng)是專業(yè)運(yùn)動(dòng)員常采用的訓(xùn)練方式，涉及高強(qiáng)度和低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練的組合，其強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和重復(fù)次數(shù)可根據(jù)個(gè)人對(duì)運(yùn)動(dòng)的主觀和客觀反應(yīng)的改變而改變[16]。有研究表明非線性周期運(yùn)動(dòng)患者呼吸困難的癥狀和生活質(zhì)量方面得到明顯的改善，但周圍肌肉的力量及組成沒(méi)有明顯差異[17]。該訓(xùn)練方式對(duì)慢阻肺患者健康狀況有所改善，未來(lái)仍需對(duì)這種新的訓(xùn)練方式的長(zhǎng)期效益進(jìn)行研究探討。

3.4 上肢訓(xùn)練

慢阻肺患者在進(jìn)行涉及手臂的日常生活活動(dòng)時(shí)常出現(xiàn)呼吸困難，例如梳頭、洗澡、提東西等，因此上肢訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要部分。但目前尚無(wú)上肢訓(xùn)練模式的最佳方案及目標(biāo)人群。

3.5 平衡訓(xùn)練

平衡對(duì)于維持慢阻肺患者的活動(dòng)能力及預(yù)防跌倒非常重要[18]。維持直立的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡需要神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的密切配合，而慢阻肺患者在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡兩方面都有缺陷[19]。與健康的同齡人相比，慢阻肺患者難以保持單腿姿勢(shì)、步態(tài)速度降低、步距增加、步幅變窄、步態(tài)變異性增加、姿勢(shì)搖擺程度更大[20]。有研究表明，增加平衡訓(xùn)練可顯著改善患者的平衡能力（用Berg平衡量表、平衡評(píng)估系統(tǒng)測(cè)試評(píng)估）并改善患者的身體功能（用SF-36問(wèn)卷評(píng)估），慢阻肺患者對(duì)平衡訓(xùn)練的耐受性良好，未發(fā)現(xiàn)不良事件[21]。

3.6 其他

目前，呼吸肌的訓(xùn)練、全身振動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、瑜伽和太極拳等也已用于肺康復(fù)訓(xùn)練。慢阻肺患者常出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，特別是需要進(jìn)行較高強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)。因此，呼吸肌訓(xùn)練可以作為改善慢阻肺患者呼吸困難的策略之一。呼吸肌訓(xùn)練的主要方法有吸氣阻力訓(xùn)練及持續(xù)深快的呼吸訓(xùn)練。在進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練時(shí)需避免過(guò)度通氣所致的低碳酸血癥。全身振動(dòng)訓(xùn)練是通過(guò)刺激腿部（屈肌和伸肌）和軀干肌肉收縮的一種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練。有研究表明，全身振動(dòng)訓(xùn)練可顯著改善慢阻肺患者6 min步行距離及生活質(zhì)量[22]。對(duì)于慢阻肺急性發(fā)作期患者，全身振動(dòng)訓(xùn)練也同樣適用，且能給患者帶來(lái)獲益[23]。全身振動(dòng)訓(xùn)練需要許多專用設(shè)備，尚未列入肺康復(fù)常規(guī)計(jì)劃中。神經(jīng)肌肉電刺激通過(guò)激活肌內(nèi)神經(jīng)分支和肌纖維，從而引起肌肉伸縮，常用于股四頭肌和其他下肢肌肉的訓(xùn)練，可以產(chǎn)生相當(dāng)于20%至40%的肌肉收縮[24]。瑜伽及太極作為傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，有研究表明瑜伽和太極拳提高了慢阻肺患者6 min步行距離及慢阻肺評(píng)估測(cè)試（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）評(píng)分得分[25-26]。

4 探索建立徐匯-中山醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢阻肺轉(zhuǎn)診及肺康復(fù)體系

慢阻肺患病率高，由于未被列入國(guó)家慢病管控體系，其診斷和治療仍不夠規(guī)范，使該病誤診、漏診多，規(guī)范治療率低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及國(guó)家造成極大負(fù)擔(dān)。2016年4月徐匯-中山醫(yī)聯(lián)體成立，為此探索建立了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢阻肺轉(zhuǎn)診及肺康復(fù)體系，將區(qū)域內(nèi)慢阻肺患者的診治管理和康復(fù)進(jìn)一步規(guī)范化。以徐匯區(qū)中心醫(yī)院為主體組建的慢阻肺診治與康復(fù)團(tuán)隊(duì)，在中山醫(yī)院呼吸科專家指導(dǎo)下，制定了慢阻肺診療操作規(guī)程、肺康復(fù)計(jì)劃、轉(zhuǎn)診流程等，制成患者手冊(cè)和醫(yī)生手冊(cè)，便于具體操作。中山醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院負(fù)責(zé)慢阻肺急性加重患者的救治、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)教育與培訓(xùn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)穩(wěn)定期患者肺康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施、病情監(jiān)測(cè)管理。作者團(tuán)隊(duì)在斜土、田林、楓林、天平、華涇等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)慢阻肺?？崎T診，參與肺康復(fù)的宣教及指導(dǎo)工作；幫助社區(qū)開(kāi)展肺功能檢測(cè)，進(jìn)行慢阻肺篩查與隨訪；建立肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)并實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目；指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化診治體系與能力建設(shè)”項(xiàng)目，其中華涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得呼吸疾病診治“全國(guó)優(yōu)秀基層單位”稱號(hào)。目前，在徐匯-中山醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已建成慢阻肺患者綠色轉(zhuǎn)診通道，穩(wěn)定期患者在社區(qū)肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下根據(jù)肺康復(fù)處方進(jìn)行院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練以及家庭康復(fù)，同時(shí)建立慢阻肺患者檔案，患者出現(xiàn)急性加重時(shí)由社區(qū)醫(yī)生及時(shí)轉(zhuǎn)診到徐匯區(qū)中心醫(yī)院或中山醫(yī)院進(jìn)行救治，病情緩解再轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)慢阻肺患者家庭肺康復(fù)依從性不好的現(xiàn)狀，作者團(tuán)隊(duì)正在探索引入互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)對(duì)患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用、家庭氧療、呼吸訓(xùn)練等客觀信息實(shí)時(shí)上傳到醫(yī)生工作站，便于醫(yī)護(hù)及時(shí)監(jiān)控指導(dǎo)患者的康復(fù)計(jì)劃。

5 總結(jié)

肺康復(fù)尤其是運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在疾病恢復(fù)中非常重要，能彌補(bǔ)藥物治療的不足，使患者的運(yùn)動(dòng)耐力有顯著提高。專業(yè)個(gè)體化的肺康復(fù)能提高慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)能力，降低患者的再住院率和病死率。目前，國(guó)內(nèi)肺康復(fù)服務(wù)模式的發(fā)展處于探索階段，多數(shù)慢阻肺患者得不到進(jìn)一步的肺康復(fù)指導(dǎo)，是導(dǎo)致患者急性加重、反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降的重要因素之一。同時(shí)，由于慢阻肺存在呼吸困難等因素，導(dǎo)致患者施行肺康復(fù)的依從性不好，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行監(jiān)控指導(dǎo)應(yīng)該是一種可行的措施。初步實(shí)踐證明，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施慢阻肺肺康復(fù)模式，能讓穩(wěn)定期慢阻肺患者獲益，可能是一種值得推廣慢阻肺肺康復(fù)的模式。

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