岳彬 蔡平

摘要：婦科惡性腫瘤合并胰島細胞瘤實為罕見，胰島細胞瘤是起源于胰島細胞的內(nèi)分泌腫瘤，其床主要表現(xiàn)在胰島素過量分泌、血糖水平下降明顯等一系列低血糖綜合征。由于胰島細胞瘤臨床表現(xiàn)復雜多變，病例較少，從而常常容易誤診或漏診[1]。診斷一旦明確，治療則以手術(shù)切摘除腫瘤為主，但是圍手術(shù)期如何維持血糖水平穩(wěn)定，如何保證麻醉過程平穩(wěn)、滿足手術(shù)需求則是麻醉的重點和難點[2]。

【中圖分類號】R713 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-058-02

1患者資料

患者，女，74歲，身高162 cm，體質(zhì)量78 kg。主訴：陰道出血3天，伴乏力、出汗1月余。于10天前突發(fā)意識障礙、呼叫不醒?，F(xiàn)患者為求明確診斷，門診以“子宮內(nèi)膜病變”收住院。既往否認高血壓、冠心病病史。患者自入院以來針對陰道出血行一系列檢查等，明確診斷“子宮內(nèi)膜癌，同時發(fā)現(xiàn)空腹血糖值極低，遂請內(nèi)分泌科會診。檢查性腺軸6項、胰島素、甲狀腺軸激素6項、連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測;行上腹平掃+增強：胰頭部有異常信號，明顯強化，可能為“胰島細胞瘤？”。生化常規(guī)：葡萄糖（（空腹）2.9 mmol/L，胰島素86.46uIU/ml

C-肽7.15 ng/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素7.6 pmol/l。術(shù)前診斷（1）子宮內(nèi)膜癌 （2） ）胰島細胞瘤。擬施手術(shù)：經(jīng)腹子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)、胰島細胞瘤摘除術(shù)。麻醉前訪視：老年患者，無高血壓冠心病史，LVEF0.58;血紅蛋白112g/L，肝腎功能無異常，出凝血無異常，葡萄糖3.12mmol/L。麻醉前充分的術(shù)前準備，糾正貧血、低血糖，控制在合理范圍。

麻醉管理：患者入手術(shù)室后，給予開放外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（Sp02）;行左橈動脈穿刺置管，監(jiān)測連續(xù)動脈血壓及間斷進行血氣分析;右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）;腦電雙頻譜指數(shù)（ BIS）監(jiān)測，連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測，監(jiān)測體溫、尿量。生命體征：心率（ HR）67次/min; SpO2 97%;有創(chuàng)動脈血壓（IBP）136/79 mmHg; CVP 5cmH20; BIS 99;血糖3.12 mmol/L。麻醉選擇氣管內(nèi)全麻，麻醉誘導：右美托咪定負荷量，靜脈推注咪達唑侖+舒芬太尼+依托咪酯+羅庫溴銨。麻醉維持：泵注丙泊酚+瑞芬太尼，在BIS指導下調(diào)整參數(shù);追加順式阿曲庫銨，術(shù)畢前30 min停止右美托瞇定泵注，追加舒芬太尼5 ug;術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，血糖在可控區(qū)間波動，手術(shù)歷時5h。術(shù)中輸入晶體液1500ml，膠體液1000ml，懸浮紅細胞2u;出血400ml，尿量600ml。手術(shù)結(jié)束后患者送至麻醉恢復室（PACU），監(jiān)測血糖偏高（7.8 mmol/L）。靜脈鎮(zhèn)痛泵連續(xù)自控鎮(zhèn)痛24h?；颊呱w征平穩(wěn)，順利拔出氣管導管，15天以內(nèi)血糖一直偏高，胰島素泵控制血糖。

2討論

子宮內(nèi)膜癌合并胰島細胞瘤甚為罕見，胰島細胞瘤是來自于人體胰腺組織β細胞的一種腫瘤，它是由于胰腺組織β細胞分泌過多的胰島素進人血液，從而引起以自發(fā)性低血糖，補充葡萄糖后，癥狀可緩解為主要表現(xiàn)的一系列癥狀[3]。其表現(xiàn)是反復發(fā)作的空腹期低血糖綜合征，發(fā)作空腹血糖在2.8mmol/L以下，該腫瘤多為良性，其表現(xiàn)還伴有精神癥狀、饑餓、軟弱無力、面色蒼白、出汗、心動過速甚至休克等。長期存在、反復發(fā)作可使大腦造成不可逆的損害。胰島細胞瘤的治療措施主要是及時行手術(shù)切除腫瘤組織，術(shù)中應(yīng)隨時監(jiān)測血糖，盡量輸無糖液體，但術(shù)中探查或分離腫瘤時擠壓腫瘤造成胰島素大量釋放會導致嚴重的低血糖，一般血糖應(yīng)維持在2.8mmol/L以上，否則及時泵注葡萄糖溶液，這樣既可防止低血糖對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，又便于觀察腫瘤切除后的高血糖反應(yīng)[4][5]。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是最新高科技產(chǎn)品，它置入皮下的葡萄糖感應(yīng)器中含有的葡萄糖氧化酶，與皮下組織間液的葡萄糖發(fā)生化學反應(yīng)，所產(chǎn)生的電信號，由葡萄糖感應(yīng)器發(fā)射到分析軟件，再轉(zhuǎn)換成血糖值。它每3分鐘自動記錄血糖數(shù)據(jù)一次，一般檢測72小時內(nèi)的動態(tài)血糖變化，繪制精確的每日血糖變化曲線，還預設(shè)高低血糖報警。胰島細胞瘤患者在整個圍術(shù)期均需對其血糖含量進行動態(tài)監(jiān)測，血糖含量劇烈的波動將會明顯地干擾患者的生命體征。

麻醉前準備主要是控制低血糖的發(fā)生?？筛鶕?jù)患者的發(fā)作情況給與葡萄糖輸注，以糾正低血糖，動態(tài)監(jiān)測血糖，必要時術(shù)晨給與糖皮質(zhì)激素。部分患者由于反復發(fā)作低血糖造成中樞神經(jīng)損害，術(shù)前往往有精神癥狀，麻醉前詳細詢問病史，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，且在麻醉后應(yīng)與麻醉藥引起的認知功能障礙區(qū)分開來。

麻醉選擇氣管內(nèi)全麻，不選擇硬膜外阻滯，可以避免硬膜外阻滯平面過廣引起的血壓波動。術(shù)中應(yīng)注意避免二氧化碳分壓過低，造成腦血流下降而減少血糖的供應(yīng)，因為腦組織幾乎沒有葡萄糖的儲備，完全依靠血流持續(xù)供應(yīng)代謝所需的葡萄糖，二氧化碳分壓過低時，腦血管收縮會使腦血流減少，因而降低血糖的供應(yīng)，會使腦組織產(chǎn)生進一步的損害。麻醉藥應(yīng)選擇對血糖無影響而且可以降低腦組織耗氧量的藥物如丙泊酚，術(shù)中以靜吸復合麻醉為佳。如果手術(shù)順利，腫瘤完全切除，患者術(shù)后幾天會出現(xiàn)高血糖或尿糖，可以通過調(diào)節(jié)葡萄糖輸液量和速度來控制，部分患者需同時應(yīng)用胰島素。本例患者即是如此，血糖超過11.1mmol/L。但癥狀一般可在15-20天內(nèi)得到緩解[6]。

本例患者胰島素86.46uIU/ml，C肽7.15ng/ml可以看出病人胰島素分泌過多，術(shù)前復查血糖3.49mmol/L，胰島素水平也是增高狀態(tài)，患者低血糖反復發(fā)作，已經(jīng)沒有交感神經(jīng)興奮癥狀，僅表現(xiàn)為神經(jīng)缺糖癥狀，自覺頭暈、無心慌、心悸、出汗等[7]?；颊吣I上腺素、去甲腎上腺素處于耗竭狀態(tài)，血管反應(yīng)性下降。反復發(fā)作的低血糖使肝糖原處于耗竭狀態(tài)，術(shù)中可泵注脂肪乳。腫瘤切除后血糖值可能會有較大幅度的提升;在胰島細胞瘤切除后及時監(jiān)測血糖含量，鑒別胰島素水平是否降低，通過動態(tài)監(jiān)測血糖含量來判定腫瘤組織是否切除完全，此外，還可以有效避免術(shù)后高血糖的出現(xiàn)。通常判斷標準為胰島細胞瘤組織切除后血糖值可升至術(shù)前數(shù)值的2倍，即可認為胰島細胞瘤組織完全切除[8]。部分患者在腫瘤切除術(shù)后癥狀重新出現(xiàn)，可能為多發(fā)腫瘤術(shù)中有遺漏或術(shù)后腫瘤再生。另外患者術(shù)后因疼痛和應(yīng)激反應(yīng)引起的血糖增高，及時找出原因并積極處理[9]。

通過本例子宮內(nèi)膜癌合并胰島細胞瘤患者的麻醉管理，我們總結(jié)如下，圍手術(shù)期血糖水平的動態(tài)監(jiān)測是保證手術(shù)切除成功的重要措施，同時監(jiān)測各重要器官功能，及全身麻醉深度監(jiān)測，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，有效保證了患者的圍術(shù)期安全。

參考文獻：

[1]NAKAMURA Y，MATSUSHITA A，KATSUNO A，et al.Clinicaloutcomes of 15 consecutive patients who underwent laparoscopic insu-linoma resection： the usefulness of monitoring intraoperative blood in-sulin during laparoscopic pancreatectomy [J].Asian J Endosc Surg，2015，8（3）： 303 - 309.DOI： 10.1111/ases.12187.

[2] PARATE L H，CHANNAPPA N M，ANANDASWAMY TC，et al.Anesthetic management of insulinoma[J].J Anaesthesiol Clin Phar-macol，2015，31（3）： 420-421.DOI： 10.4103/0970 - 9185.16 1734.

[3]胡瑞晴，王清.胰島素瘤診療進展[J].中國實驗診斷學，2019，23（2）; 362 - 366.DOI： 10.3969/j.issn.1007 - 4287.2019.02.060.

[4]陳鏡宇，葛春林.胰島素瘤的定性、定位診斷及治療分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2016，19（2）： 109- 111.DOI： 10.3969/j.issn.1009 - 9905.2016.02.007.

[5]唐振勇，唐耘天，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治進展[J]中國臨床新醫(yī)學，2018，11（4）： 397 - 401.DOI： 10.3969/j.isn.1674 - 3806.2018.04.26.

[6]Widimsky J Jr，Zelinka T，petrak O et al.2007.Diagnostic and therapeutic procedures in pheochromocytoma：current trends.Vnitr Lek，53（4）：428-433.

[7]張?zhí)剑窠瓥|，馮夢宇，等.胰島素瘤的診治經(jīng)驗與思考[J].中華外科雜志，2018，56（11）：801-803.DOI：10.3760/cma.J.issn.0529 -5815.2018.11001.

[8]伍剛，李莉.胰島素瘤5例診治體會[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2017，17（6）：699-700.DOI：10.3969/j.issn.1009-976X.2017.06.017.

[9]劉曉晨，段建峰.功能性胰島細胞瘤20例診治分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2015，18（8）：592.DOI10.3969/j.issn.1009-9905.2015.08.002.

作者簡介：岳彬，1970.10，男，漢族，遼寧大連，碩士，主任醫(yī)師，高齡患者麻醉管理。

1大連市友誼醫(yī)院麻醉科?遼寧大連?116001?2大連市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科?116013