梁慧青，劉子騰，劉麗英，張靜波，史 堅，何璐羽

(河北省保定市第一中心醫(yī)院心臟血管外科，河北 保定 071000)

心臟瓣膜病是心臟外科的常見疾病，瓣膜狹窄或關(guān)閉不全均可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心功能不全。長時間心房負(fù)荷過重，尤其是左心房擴(kuò)大的患者，易出現(xiàn)心律失常，其中以心房顫動(atrial fabrillation，AF)為多見。AF是瓣膜病患者常見的并發(fā)癥?？梢鸲喾N相關(guān)并發(fā)癥，如心房血栓形成、腦卒中、周圍動脈栓塞、心力衰竭等。55歲以上男、女患者AF的終生風(fēng)險分別為為23.8%和22.2%[1]。心房擴(kuò)大后，心房心肌細(xì)胞出現(xiàn)變形甚至纖維化，既使已行瓣膜置換手術(shù)，仍不能恢復(fù)竇性心律，并且藥物治療效果較差。導(dǎo)管射頻消融手術(shù)是目前針對AF的較為普遍的治療方法[2]，通過介入心內(nèi)膜射頻消融可使部分AF患者能夠轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但從遠(yuǎn)期效果來看，復(fù)發(fā)率較高。外科迷宮手術(shù)可在直視下從心外膜進(jìn)行射頻消融，對于AF的治療效果略優(yōu)于導(dǎo)管消融，但對于部分AF相關(guān)的重要部位難以充分消融，難以保證治療的有效性，仍存在較高的復(fù)發(fā)率?；谏鲜銮闆r，學(xué)者們開始尋找更為有效的治療措施，雜交手術(shù)的理念為AF的治療提供了新的思路，通過內(nèi)、外科手術(shù)結(jié)合，可使射頻消融更為徹底，是否可提高AF的治愈率，近年來臨床研究越來越廣泛。本研究通過選取對瓣膜病變合并AF患者在行瓣膜病手術(shù)治療同時分別進(jìn)行雜交手術(shù)、單純迷宮手術(shù)以及雜交手術(shù)，觀察術(shù)后AF治療效果，進(jìn)一步評價雜交手術(shù)治療AF的臨床應(yīng)用價值。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年1月—2017年12月保定市第一中心醫(yī)院收治的瓣膜病變需行瓣膜置換手術(shù)合并持續(xù)性AF的患者79例為研究對象。所有患者均行全身麻醉體外循環(huán)下瓣膜置換或成形手術(shù)，根據(jù)對于AF的治療方式分為雜交手術(shù)組、單純迷宮手術(shù)組及單純介入消融組。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in three groups of patients

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①心功能正常，可耐受手術(shù)治療的心臟瓣膜病合并持續(xù)性AF患者；②無嚴(yán)重腦血管疾?。虎鄄话橛行柰饪铺幚淼膰?yán)重冠狀動脈狹窄；④3個月內(nèi)無出血性疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心功能不全，不能耐受手術(shù)的患者；②伴有較嚴(yán)重的腦血管疾患，圍手術(shù)期腦血管意外風(fēng)險較高的患者；③冠狀動脈造影提示嚴(yán)重三支病變，或局限性狹窄>75%，需同期行冠狀動脈搭橋手術(shù)的患者；④3個月內(nèi)曾患有出血性疾病，如腦出血、消化道出血等，或3個月內(nèi)曾發(fā)生腦梗死患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1雜交手術(shù)組 患者全身麻醉后，常規(guī)開胸，建立體外循環(huán)，主動脈根部灌注停跳液，心臟停跳后，無需進(jìn)行電生理標(biāo)測，按照既定的迷宮手術(shù)路徑進(jìn)行直視下雙房射頻消融，應(yīng)用雙極射頻消融鉗按照Cox-MazeⅢ的消融路線，充分游離左右上下肺靜脈，切斷Mershall韌帶，分別在肺靜脈入左心房開口處、左心耳以Atricure雙極射頻消融鉗進(jìn)行射頻消融，隔離肺靜脈。自右心耳至近下腔靜脈處剪開右房壁，用再用雙極射頻消融儀分別向上下腔靜脈、上下腔靜脈連線中點(diǎn)、三尖瓣前瓣環(huán)中點(diǎn)行迷宮狀透射頻消融，再沿左心房房間溝切開左心房，分別向左心耳、二尖瓣后瓣環(huán)中點(diǎn)、垂直于左右肺靜脈連線中點(diǎn)等部位行左房壁迷宮狀透壁射頻消融術(shù)，專用切割閉合器切除左心耳，閉合左心房。以上消融路徑各進(jìn)行3～5次消融不等，總時間20～30 min，射頻消融完成后進(jìn)行常規(guī)瓣膜置換或成形手術(shù)。手術(shù)操作完成后復(fù)溫，心臟復(fù)跳良好后，逐步停體外循環(huán)，留置起搏導(dǎo)線，關(guān)胸，術(shù)畢。術(shù)后恢復(fù)良好出院后，于術(shù)后3個月，無論是否維持竇性心律，均于心內(nèi)科就診，通過經(jīng)皮介入導(dǎo)管進(jìn)行心內(nèi)膜標(biāo)測，對外科難以消融到的二尖瓣峽部、三尖瓣峽部以及外科治療后尚未完全透壁消融部位進(jìn)行補(bǔ)消融。術(shù)后規(guī)律口服胺碘酮片1個月。

1.3.2Cox-Maze組 具體方法同雜交手術(shù)組外科手術(shù)部分，不再詳述。術(shù)后同樣需口服胺碘酮片1個月。

1.3.3單純介入消融組 全身麻醉后，常規(guī)開胸，建立體外循環(huán)，主動脈根部灌注停跳液，心臟停跳后不再進(jìn)行射頻消融的治療，直接進(jìn)行瓣膜置換或成形手術(shù)，術(shù)后復(fù)溫、撤除體外循環(huán)，術(shù)后恢復(fù)良好后出院。并在術(shù)后3個月時就診于心內(nèi)科，行導(dǎo)管射頻消融治療。應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)，利用磁場定位技術(shù)進(jìn)行電解剖標(biāo)測和指導(dǎo)消融。以冠狀靜脈竇近端電極A波為系統(tǒng)時間參考。在被標(biāo)測心腔內(nèi)逐點(diǎn)移動冷鹽水灌注導(dǎo)管，應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)構(gòu)建被標(biāo)測心腔三維構(gòu)型，明確解剖標(biāo)志，如上、下腔靜脈、冠狀竇和房室環(huán)等。分別顯示電壓標(biāo)測、激動標(biāo)測的結(jié)果。確定心動過速的類型和消融的關(guān)鍵部位，預(yù)設(shè)消融線徑。應(yīng)用冷鹽水灌注導(dǎo)管，功率15～40 W，溫度43～45 ℃。治療結(jié)束后繼續(xù)規(guī)律口服胺碘酮片1個月。

1.4觀察指標(biāo) 對3組的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、外科術(shù)后24 h引流量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、內(nèi)科介入手術(shù)時間、術(shù)后隨訪各個時間點(diǎn)AF治愈率、心功能等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗、單因素方差分析和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)中情況比較 3組均在體外循環(huán)下完成瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)過程相似，并且由于射頻消融手術(shù)徑線固定，無需術(shù)中進(jìn)行標(biāo)測，3組的手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后引流量以及術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。雜交手術(shù)組內(nèi)科介入手術(shù)時間短于單純介入消融組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組手術(shù)均成功，無手術(shù)死亡，其中雜交手術(shù)組1例患者因開胸手術(shù)后引流較多，二次開胸止血，二次手術(shù)后恢復(fù)良好，并順利于術(shù)后3個月進(jìn)行介入治療。術(shù)后出現(xiàn)低心排患者2例，其中雜交手術(shù)組1例，單純迷宮手術(shù)組1例，均經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)，后心功能恢復(fù)良好。無應(yīng)用主動脈球囊反搏病例。

表2 3組術(shù)中情況比較Table 2 Intraoperative comparison of three groups

2.23組AF治愈率的比較 所有患者術(shù)后1年內(nèi)無失訪，分別瓣膜置換術(shù)后3，6，9，15個月(即雜交手術(shù)組及單純介入消融組介入術(shù)后1，3，6，12個月)時復(fù)查心電圖，3個月時，HR及Cox-Maze組患者均可維持為竇性心律，單純介入消融組有1例患者再次轉(zhuǎn)為AF心律，后各組患者維持竇性心律患者數(shù)量逐漸減少，至15個月時心電圖維持為竇性心律的患者：雜交手術(shù)組為19例，Cox-Maze組為21例，單純介入消融組為17例。雜交手術(shù)組9個月及15個月AF治愈率高于單純迷宮手術(shù)組和單純介入消融組，單純迷宮手術(shù)組9 個月及15個月AF治愈率高于單純介入消融組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組AF治愈率的比較Table 3 Comparison of cure rates of AF in three groups (例數(shù)，%)

2.33組術(shù)后隨訪12個月的心功能情況 所有患者每次復(fù)查超聲心動圖，并記錄射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)值，術(shù)后隨訪期內(nèi)患者心功能呈逐漸上升趨勢，3組時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后隨訪12個月的心功能情況Table 4 The heart function of the three groups of patients at 12-month follow-up

3 討 論

AF是臨床最為常見的心律失常，心臟瓣膜病變合并AF的比例可達(dá)到60%以上，并且隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸增高[3]，由于AF導(dǎo)致心臟內(nèi)部血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化，極其容易形成左心房血栓，血栓脫落導(dǎo)致動脈栓塞及腦卒中風(fēng)險大大增加。另外，由于心動節(jié)律的改變，導(dǎo)致心內(nèi)結(jié)構(gòu)，心肌收縮力發(fā)生變化，容易導(dǎo)致心臟排血量減低，尤其是在行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者中，AF可明顯增加術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭的發(fā)生率，對心臟手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[4]。因此針對AF的治療越來越受到人們的關(guān)注，對于AF發(fā)病基礎(chǔ)及臨床研究有了較大的進(jìn)展[5]。通常對于AF的藥物治療效果并不理想[6]，在藥物抗凝預(yù)防栓塞方面具有一定的意義[7]。內(nèi)科導(dǎo)管射頻消融術(shù)是目前針對AF治療比較普遍的方法，并且隨著治療經(jīng)驗的增加，對于陣發(fā)性AF治療的成功率逐漸增加，但對于持續(xù)性AF效果欠佳[8]，常需要多次反復(fù)進(jìn)行治療。分析原因可能為某些對于AF維持的重要解剖結(jié)構(gòu)位于心外膜，如Marshall韌帶、心臟脂肪墊等，射頻消融無法徹底損毀這部分結(jié)構(gòu)[9]，外科對于AF治療迷宮手術(shù)最早由Cox于1991年報道，其方法是在開胸，建立體外循環(huán)后，對心臟表面特定的路徑進(jìn)行切割及縫合。此種治療可獲得較高的治愈率，并且手術(shù)可以同時切除左心耳，降低日后發(fā)生卒中的風(fēng)險。但手術(shù)難度大，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，并且因為需要對心臟進(jìn)行切割及縫合，出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率明顯升高，因此這種手術(shù)方式未能得到廣泛應(yīng)用。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，相對于冷凍、微波、高強(qiáng)度聚焦超聲等方法，射頻消融最為可靠有效，并且在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。射頻消融技術(shù)應(yīng)用于外科領(lǐng)域，可大大降低手術(shù)的出血風(fēng)險，通過射頻技術(shù)改良后的迷宮手術(shù)，除了具有治愈率高的優(yōu)點(diǎn)外[10]，出血風(fēng)險的降低促使改良迷宮手術(shù)得以在臨床推廣。但對于二尖瓣峽部、三尖瓣峽部等AF相關(guān)的重要部位難以充分消融[11]，并且雖雙極射頻消融鉗的出現(xiàn)可提高消融的透壁性，但仍難以達(dá)到100%的透壁。有研究證實(shí)，內(nèi)科射頻消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)的主要原因是由于心臟電重構(gòu)過程中左心房-肺靜脈間電連接恢復(fù)或產(chǎn)生新的非肺靜脈起源的異位灶[12]，如前所述，通過介入進(jìn)行射頻消融的方法，雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但其最大的缺點(diǎn)在于，很難做到每一條消融線都能達(dá)到徹底的雙向阻滯，并且內(nèi)科射頻消融對于膈神經(jīng)的損傷[13-14]而這種缺陷是可以通過外科技術(shù)來彌補(bǔ)的。在外科手術(shù)過程中在直視下對于膈神經(jīng)附近的消融徑線進(jìn)行徹底消融，可以輕松避開膈神經(jīng)，避免膈神經(jīng)的損傷。因此，為進(jìn)一步提高手術(shù)療效，學(xué)者們逐漸嘗試將內(nèi)科射頻消融及外科改良迷宮手術(shù)兩者相結(jié)合的雜交手術(shù)，該手術(shù)融合了內(nèi)外科技術(shù)上各自的優(yōu)點(diǎn)，相互取長補(bǔ)短，避免了內(nèi)科射頻消融復(fù)發(fā)率高、外科治療創(chuàng)傷大并且無電生理支持的缺點(diǎn)，更重要的是對于各個路徑可以達(dá)到最為徹底，透壁的消融，進(jìn)而達(dá)到最大程度降低復(fù)發(fā)率的目的[15]。

本研究顯示，治療初級，各組均有較高的治愈率，但隨著時間的延長，各組的治愈率均有不同程度降低，其中以單純介入消融組降低最為明顯，至1年時雜交手術(shù)組仍可保持約84.31%的治愈率，明顯高于其他兩組(分別為77.78%及58.62%)，這一結(jié)果與其他研究結(jié)果相當(dāng)[16]，雜交手術(shù)對于AF尤其是對于持續(xù)AF的治療效果更好。如前所述，因為AF會導(dǎo)致心臟出現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)以及心肌收縮力的變化，尤其是反復(fù)出現(xiàn)快速AF的患者，很容易出現(xiàn)心功能不全，糾正AF對于預(yù)防遠(yuǎn)期的心功能不全有著顯著的意義。本次研究通過對患者術(shù)后心功能恢復(fù)情況的比較我們能夠發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后3個月內(nèi)，各組之間心功能相似，但隨著時間的延長，對于AF治愈率較高的雜交手術(shù)組其EF值高于其他兩組，因此我們可以得出結(jié)論，對于AF的患者接受雜交手術(shù)治療對于其遠(yuǎn)期心功能的恢復(fù)會有更大的益處。

雜交手術(shù)從手術(shù)時間上來分可以分為同期雜交手術(shù)及分期雜交手術(shù)[17]。同期雜交手術(shù)需要專門的雜交手術(shù)室，對醫(yī)療設(shè)備要求比較高，并且需要心內(nèi)科及心外科醫(yī)生良好的合作，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)越來越多的心臟中心開始開展這種治療方式，我院目前尚未有專門的雜交手術(shù)室進(jìn)行同期雜交手術(shù)，有待于日后的進(jìn)一步開展。另一種為分期雜交，也就是我們本次研究所用的手術(shù)方案，先進(jìn)性外科手術(shù)，術(shù)后3個月在于心內(nèi)導(dǎo)管室進(jìn)行內(nèi)科射頻消融，在時間軸上達(dá)到“雜交”的目的及效果。如單純的AF患者，無需瓣膜置換手術(shù)，也可以根據(jù)患者的具體情況，在外科和內(nèi)科治療先后順序進(jìn)行選擇。但分期雜交手術(shù)效果是否與同期雜交手術(shù)治療相當(dāng)，由于條件限制我們目前尚無法進(jìn)行相應(yīng)研究，并且本次研究的樣本量較少，有待于日后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

綜上所述，內(nèi)外科雜交手術(shù)為瓣膜病合并AF的患者針對AF的治療提供了更好的選擇。這種治療方式可以更有效的治愈AF，通過與單一的外科手術(shù)及內(nèi)科射頻消融對比，它的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯降低。并且通過對AF治愈率的提高，患者遠(yuǎn)期心功能可以得到更好的恢復(fù)，明顯降低遠(yuǎn)期心功能不全的發(fā)生概率。是一種新型、有效的治療方法，它是新型醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療理念的融合及革新，隨著微創(chuàng)治療理念的不斷深入人心，這項技術(shù)可不斷更新，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，雜交手術(shù)治療AF將更廣泛地應(yīng)用于臨床。