薛建華，楊 洋，劉佳佳，虞俊波

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科，江蘇 南通 226001）

多發(fā)傷是急診外科常見的創(chuàng)傷性疾病。該病患者的傷情多較為嚴(yán)重，且病死率很高。發(fā)生嚴(yán)重多發(fā)傷的患者會出現(xiàn)機(jī)體組織灌注不足、缺氧等現(xiàn)象，導(dǎo)致其細(xì)胞代謝及細(xì)胞功能發(fā)生改變。患者上述的狀態(tài)若未能得到及時有效的糾正，會迅速陷入低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙的三聯(lián)征困境，從而可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MODS）等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。損傷控制外科技術(shù)是一種針對嚴(yán)重創(chuàng)傷的有效救治方法[2]。本文以2017 年1 月至2018 年12 月期間南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科收治的82 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者為研究對象，探討采用損傷控制外科技術(shù)對該病患者進(jìn)行救治的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年1 月至2018 年12 月期間南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科收治的82 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）有明確的外傷史，對其進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果提示其存在多發(fā)傷。2）具有使用損傷控制外科技術(shù)的指征。3）受傷后的首診醫(yī)院為南通大學(xué)附屬醫(yī)院。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）屬于非多發(fā)傷患者。2）合并有多器官功能衰竭。3）合并有嚴(yán)重的精神疾病。4）合并有惡性腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)表法將這82 例患者等分為對照組和觀察組。對照組41 例患者中有男30 例，女11 例；其年齡為29 ～67 歲，平均年齡（43.26 ± 9.15）歲；其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）的評分為22 ～45 分，平均評分（31.17±5.61）分；其中，有29例因交通事故致傷的患者，有10 例因墜落致傷的患者，有2例刀刺傷患者；其中，有17 例患者的創(chuàng)傷類型為以腹部創(chuàng)傷為主，有6 例患者的創(chuàng)傷類型為以胸部創(chuàng)傷為主，有9 例患者的創(chuàng)傷類型為以顱腦創(chuàng)傷為主，有9 例患者的創(chuàng)傷類型為以脊柱、骨盆等骨科創(chuàng)傷為主。觀察組41 例患者中有男33例，女8 例；其年齡為25 ～64 歲，平均年齡（41.79±10.02）歲；其ISS 的評分為21 ～45 分，平均評分（31.39±5.03）分；其中，有26 例因交通事故致傷的患者，有12 例因墜落致傷的患者，有3 例刀刺傷患者；其中，有15 例患者的創(chuàng)傷類型為以腹部創(chuàng)傷為主，有8 例患者的創(chuàng)傷類型為以胸部創(chuàng)傷為主，有11 例患者的創(chuàng)傷類型為以顱腦創(chuàng)傷為主，有7 例患者的創(chuàng)傷類型為以脊柱、骨盆等骨科創(chuàng)傷為主。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

在兩組患者入院后，立即將其送入搶救室，按照“CRASHPLAN”，即C（Circulation，心臟及循環(huán)系統(tǒng)）-R（Respiration，胸部及呼吸支持系統(tǒng)）-A（Abdomen，腹部）-S（Spine，脊柱脊髓）-H（Head，顱腦）-P（Pelvis，骨盆）-L（Limb，四肢）-A（Arteries，動脈）-N（Nerves，神經(jīng)）的順序?qū)ζ溥M(jìn)行體格檢查，全面評估其傷情。同時對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測，為其建立靜脈通路，并對其進(jìn)行抗休克治療等對癥治療。在此基礎(chǔ)上，按照傳統(tǒng)的急診救治流程對對照組患者進(jìn)行救治。方法為：快速為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，依據(jù)其病情對其進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后，將患者轉(zhuǎn)送至急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）進(jìn)行治療。采用損傷控制外科技術(shù)對觀察組患者進(jìn)行救治。在明確患者的傷情后，立即為其安排一期手術(shù)，以控制出血及感染。然后，按照患者發(fā)生外傷的部位對其進(jìn)行不同的治療，具體的治療方法為：1）發(fā)生腹部外傷的患者。對于發(fā)生腹腔內(nèi)大血管損傷的患者，快速對其進(jìn)行手術(shù)修復(fù)或暫時性插管治療。對于發(fā)生胃腸穿孔的患者，迅速對其進(jìn)行修補(bǔ)吻合手術(shù)。對于發(fā)生復(fù)雜的腸管損傷患者，立即關(guān)閉其遠(yuǎn)端、近端的腸管或?qū)ζ溥M(jìn)行早期造瘺。對于發(fā)生脾臟破裂的患者，采用切除手術(shù)對其進(jìn)行治療。對于發(fā)生肝臟破裂的患者，立即為其結(jié)扎肝臟或?qū)ζ溥M(jìn)行填塞止血治療。對于發(fā)生胰腺損傷的患者，僅為其閉鎖胰管，或考慮切除其胰十二指腸。對于發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷的患者，僅對其進(jìn)行引流及造瘺治療。對于發(fā)生部位不明的腹腔內(nèi)大出血患者，對其進(jìn)行廣泛的填塞止血。需盡早在患者的腹腔內(nèi)放置引流管，以減少感染的發(fā)生。處理完畢后，暫時關(guān)閉患者的腹腔，以減少體溫的丟失。2）發(fā)生顱腦外傷的患者。對于發(fā)生顱腦外傷的患者，立即對其進(jìn)行急診血腫清除術(shù)。對于已形成腦疝的患者，迅速對其進(jìn)行顱骨鉆孔減壓治療。3）發(fā)生胸部外傷的患者。大多數(shù)的胸部外傷患者需及時接受一期修復(fù)治療。應(yīng)及時對患者被污染的開放性創(chuàng)面進(jìn)行消毒。患者若發(fā)生致命性創(chuàng)傷，應(yīng)立即為其止血。4）發(fā)生骨科損傷的患者。對于發(fā)生骨科損傷的患者，需及時對其骨折部位進(jìn)行外固定處理?；颊叩墓钦廴魝按笱埽瑧?yīng)立即對其進(jìn)行血管吻合修補(bǔ)治療。患者若發(fā)生骨盆骨折合并腹膜大出血，需立即對其進(jìn)行骼動脈結(jié)扎及盆腔填塞治療。術(shù)后，將患者送入EICU 進(jìn)行復(fù)蘇治療（包括復(fù)溫、糾正凝血異常及酸中毒、進(jìn)行呼吸及循環(huán)支持治療等）。待患者的各項臨床指標(biāo)相對平穩(wěn)，且滿足手術(shù)的要求時，對其進(jìn)行確定性手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對比兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中的出血量、血清中乳酸清除的時間、體溫恢復(fù)正常的時間、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）恢復(fù)正常的時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥〔包括彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MODS 及其他〕的發(fā)生情況及搶救的成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

經(jīng)救治，與對照組患者相比，觀察組患者體溫、PT及APTT 恢復(fù)正常的時間、血清中乳酸清除的時間均較短，P ＜0.05。兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間及術(shù)中的出血量相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s ）

組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)正常的時間（h） 血清中乳酸清除的時間（h） PT 及APTT 恢復(fù)正常的時間（h）手術(shù)持續(xù)的時間（min） 術(shù)中的出血量（ml）對照組 41 18.17±3.20 30.46±5.15 26.70±6.05 183.39±53.29 2272.43±507.01觀察組 41 8.80±1.97 11.60±3.33 14.56±3.16 203.87±63.58 2100.56±405.21 t 值 14.120 22.049 12.833 -1.674 1.661 P 值 0.000 0.000 0.000 0.102 0.104

2.2 兩組患者搶救成功率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

與對照組患者相比，觀察組患者搶救的成功率較高，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率較低，P ＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者搶救成功率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

發(fā)生嚴(yán)重多發(fā)傷會破壞患者身體的多個系統(tǒng)及組織器官，使其各項生理功能均瀕臨或處于極限狀態(tài)，并可使其出現(xiàn)危重的并發(fā)癥，大大地升高其病死率。該病患者存在著嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境及生理功能紊亂的現(xiàn)象。該現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，具體包括以下幾個方面：1）為了維持該病患者機(jī)體的有效血容量和組織灌注，臨床上會為其輸注大量的液體，導(dǎo)致其體溫偏低。其存在的開放性創(chuàng)面可進(jìn)一步加劇其機(jī)體熱量的丟失。低體溫可直接誘發(fā)心律失常，增加外周血管的阻力，并可使血紅蛋白的氧離曲線向左偏移，引起組織缺氧[3]。2）該病患者的機(jī)體持續(xù)處于低灌注的狀態(tài)可增加其乏氧代謝，加劇其體內(nèi)乳酸的堆積。對其進(jìn)行升壓治療及低體溫所致的心功能不全則可進(jìn)一步加重其酸中毒的程度[4]。3）該病患者大量失血、存在低體溫可導(dǎo)致其凝血酶的功能受損、血小板的計數(shù)減少，并可導(dǎo)致其凝血因子Ⅴ及Ⅷ的合成減少，纖溶系統(tǒng)被激活。其存在的代謝性酸中毒可導(dǎo)致其血管擴(kuò)張、出現(xiàn)循環(huán)障礙，從而可加重其低體溫與休克的程度，引發(fā)凝血障礙[5]。

在嚴(yán)重多發(fā)傷患者病程進(jìn)展的過程中，低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒之間可發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，從而可加劇其內(nèi)環(huán)境紊亂的程度，使其生理功能處于崩潰的邊緣。在此狀態(tài)下，若采用傳統(tǒng)的急診救治流程對其進(jìn)行治療（即在其入院的初始階段對其進(jìn)行復(fù)雜、耗時的確定性手術(shù)），其生理功能將達(dá)到極限，并無法代償，其機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷反應(yīng)的程度可加重，嚴(yán)重地影響其治療的結(jié)局。大量的臨床實踐證明，對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行救治的關(guān)鍵在于迅速糾正其紊亂的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，防止其發(fā)生并發(fā)癥，從而為對其進(jìn)行二期手術(shù)創(chuàng)造有利的條件[6]。

損傷控制外科技術(shù)是臨床上處理嚴(yán)重多發(fā)傷的新技術(shù)。該技術(shù)注重保持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，主張在其安全渡過病情的急性期后再對其進(jìn)行確定性手術(shù)[7]。采用該技術(shù)治療嚴(yán)重多發(fā)傷主要分為以下三個步驟：1）對患者進(jìn)行簡單快速的手術(shù)治療，以控制出血與創(chuàng)面污染。2）對重癥患者進(jìn)行復(fù)蘇治療，以糾正其致命三聯(lián)征（即低體溫、酸中毒、凝血機(jī)能障礙）。3）在患者渡過病情的急性期后，對其進(jìn)行確定性手術(shù)治療[8]。研究證實，在該病患者內(nèi)環(huán)境相關(guān)的指標(biāo)恢復(fù)正常后再對其進(jìn)行確定性手術(shù)，可減輕手術(shù)對其機(jī)體造成的二次損傷，改善其搶救的效果[9]。

通過進(jìn)行本次研究可知，應(yīng)用損傷控制外科技術(shù)對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行救治可快速穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境和各項生理功能，減少其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高其搶救的效果，使其獲得良好的治療結(jié)局。急診外科醫(yī)生在對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行救治時，應(yīng)把握好損傷控制外科技術(shù)的適用指征，以免錯失搶救的黃金時機(jī)。