夏小琴，王 倩，關(guān)云艷，吳錫平，王 亮，孫月雯，沈麗娟

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫 214071）

進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣是指將一根特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管通過(guò)患者的口腔或鼻腔插入其氣管或支氣管內(nèi)，為其建立人工氣道，然后連接呼吸機(jī)對(duì)其實(shí)施機(jī)械通氣的一種呼吸支持技術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣是改善其氧合指數(shù)、防止其機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留、糾正其呼吸衰竭的有效手段。對(duì)于接受氣管插管機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)，在為其拔管后應(yīng)繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行一段時(shí)間的通氣治療（即過(guò)渡治療），以利于其自主呼吸功能的恢復(fù)[1]。本文主要是比較對(duì)氣管插管拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本文的研究對(duì)象是2017 年1 月至2019 年9 月期間在我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣且在拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的51 例患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：接受氣管插管機(jī)械通氣的時(shí)間≥3 d，且在拔管后存在呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；病歷資料完整；其家屬自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：病歷資料缺失；未在我院ICU 接受治療；中途退出本研究。在這51 例患者中，有男性患者31 例，女性患者20 例；其年齡為59 ～87 歲，平均年齡為（72.54±12.27）歲；拔管前其急性生理與慢性健康評(píng)分表（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE- Ⅱ）的平均評(píng)分為（9.28±4.50）分，拔管前其平均的序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）為（5.90±2.87）分，拔管前其血漿氨基末端-B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的平均水平為（3327.65±1184.61）ng/ml，其接受機(jī)械通氣的平均時(shí)間為（7.60±4.37）d ；其中，體質(zhì)指數(shù)超標(biāo)的患者有7 例，患有中重度慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）的患者有6 例，存在心功能不全的患者有6 例；患有2 種或2 種以上疾病的患者有28 例，拔管前痰液量為中等量以上的患者有27 例。隨機(jī)將這51 例患者分為觀察組（n=24）與對(duì)照組（n=27）。兩組患者的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)

若患者同時(shí)存在以下高危因素中的任意兩個(gè)因素，即可判定其在拔管后存在呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[2]：1）年齡＞65 歲。2）體質(zhì)指數(shù)＞30。3）拔管當(dāng)天的APACHE 評(píng)分＞12 分。4）呼吸道分泌物的清除能力不佳（如咳嗽反射弱或氣道分泌物多，在拔管前8 h 內(nèi)吸痰超過(guò)2 次）。5）延期脫機(jī)或脫機(jī)困難。6）患有2 種或2 種以上疾病。7）因發(fā)生心力衰竭而接受機(jī)械通氣。8）患有中重度COPD。9）接受機(jī)械通氣的時(shí)間＞7 d。10）脫機(jī)后發(fā)生喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)高。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 方法

在拔管后，立即對(duì)觀察組患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療，方法是：用經(jīng)鼻高流量氧氣濕化儀（由費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)）對(duì)其進(jìn)行治療，在其鼻腔內(nèi)置入大小合適的鼻塞，將加溫加濕器與吸氧裝置相連接，持續(xù)為其吸氧。將初始時(shí)的氧流量設(shè)為10L/min，之后逐漸將氧流量增至60L/min，將氧氣加熱的溫度設(shè)為37℃，將初始時(shí)的氧濃度設(shè)為30%，之后根據(jù)患者的指脈氧飽和度合理調(diào)節(jié)氧濃度，使其指脈氧飽和度達(dá)到92% 以上。待患者的呼吸功能徹底恢復(fù)后停止為其吸氧。在拔管后，立即對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，方法是：用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（由飛利浦偉康公司生產(chǎn)）對(duì)其進(jìn)行通氣治療，為其佩戴大小合適的面罩，將無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式設(shè)為S/T 模式。在初始治療時(shí)將吸氣壓設(shè)為4cmH2O，將呼氣壓設(shè)為2cmH2O，之后逐漸將吸氣壓增至16 ～24cmH2O，將呼氣壓增至4 ～8cmH2O。將初始時(shí)的氧濃度設(shè)為30%，之后根據(jù)患者的指脈氧飽和度合理調(diào)節(jié)氧濃度，使其指脈氧飽和度達(dá)到92% 以上。待患者的呼吸功能徹底恢復(fù)后停止為其吸氧。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者拔管后48 h 內(nèi)再插管的發(fā)生率、拔管后7 d 內(nèi)再插管的發(fā)生率、拔管后鎮(zhèn)靜劑的使用率、拔管后入住ICU 的時(shí)間、拔管后28 d 內(nèi)的死亡率及拔管后24 h 和48 h 的心率、呼吸頻率、血液酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）、氧合指數(shù)。氧合指數(shù)=氧分壓（PO2）/氧濃度（FiO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 8.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果符合正態(tài)分布，用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗(yàn)；若檢驗(yàn)結(jié)果不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者拔管后48 h 內(nèi)再插管的發(fā)生率、拔管后7 d內(nèi)再插管的發(fā)生率、拔管后入住ICU 的時(shí)間及拔管后28 d內(nèi)的死亡率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者拔管后24 h 的心率、呼吸頻率、血液pH、PCO2及氧合指數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者拔管后48 h 的心率、呼吸頻率、血液pH、PO2、PCO2及氧合指數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組患者拔管后鎮(zhèn)靜劑的使用率和拔管后24 h 的PO2均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣是對(duì)危重癥患者進(jìn)行呼吸支持的重要手段之一。但患者長(zhǎng)期接受氣管插管機(jī)械通氣易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）。此類患者若發(fā)生VAP，可加重其病情，增加痛苦，延長(zhǎng)入住ICU的時(shí)間，且會(huì)增加其治療的費(fèi)用及死亡率。有報(bào)道稱，在ICU 接受氣管插管機(jī)械通氣的患者死亡率高達(dá)30.7%[3]。因此，在對(duì)ICU 的患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣期間，應(yīng)每天評(píng)估其拔管脫機(jī)的可能性，盡早為其拔管。有報(bào)道稱，在符合拔管條件且通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)的患者中，仍有10%～20%的患者在拔管后會(huì)因發(fā)生呼吸衰竭而需要再次接受氣管插管機(jī)械通氣，且其再次接受氣管插管機(jī)械通氣后更易發(fā)生VAP[4]。對(duì)于接受氣管插管機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)，如何改善其拔管后的呼吸功能、降低其再插管的發(fā)生率是目前臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)階段，在氣管插管拔管后對(duì)患者進(jìn)行氧療的方式通常有三種，即常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣及經(jīng)鼻高流量濕化氧療。對(duì)于拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，以往臨床上常對(duì)其進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，以改善其肺的通氣功能和氧合指數(shù)，減少其呼吸肌做功，降低再插管的發(fā)生率[5-6]。但對(duì)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)其氣道的濕化效果欠佳，易出現(xiàn)痰液黏稠、不易咳出的情況，且其在咳痰、自主進(jìn)食期間不能佩戴無(wú)創(chuàng)面罩，易影響其通氣的效果。另外，在對(duì)臉頰消瘦的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)易因面罩與臉頰貼合不良而導(dǎo)致面罩漏氣，從而可引起人機(jī)不協(xié)調(diào)、吸氧濃度下降等不良事件。Schettino 等[7]研究指出，通常情況下，導(dǎo)致患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療失敗的原因主要是其發(fā)生頑固性缺氧及呼吸性酸中毒。對(duì)于接受氣管插管機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)，在拔管后對(duì)其實(shí)施經(jīng)鼻高流量濕化氧療時(shí)的最大氧流量可達(dá)到60L/min，不僅能沖刷其上呼吸道的死腔，還可產(chǎn)生流速依賴的呼氣末正壓，進(jìn)而可有效地改善其吸氣流速力學(xué)，減少其呼吸肌的做功，緩解呼吸肌疲勞，提高其潮氣量和氧合指數(shù)[8]。另外，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療還可通過(guò)加熱、加濕氧氣而保持其氣道的濕潤(rùn)及溫度的恒定，能避免干燥的冷空氣對(duì)其氣道造成刺激，有利于其氣道內(nèi)分泌物的排出。但也有研究認(rèn)為，在拔管后若對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療失敗，可延誤其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)，增加其死亡率[9]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者與對(duì)照組患者拔管后7 d 內(nèi)再插管的發(fā)生率分別為12.5%和18.52%。這與Esteban、Thille等[10-11]的研究結(jié)果基本一致?？梢?jiàn)，對(duì)拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療不會(huì)增加其7 d 內(nèi)再插管的發(fā)生率。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者拔管后鎮(zhèn)靜劑的使用率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這說(shuō)明，在拔管后與對(duì)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣相比，對(duì)其實(shí)施經(jīng)鼻高流量濕化氧療時(shí)其耐受性更好，無(wú)需使用鎮(zhèn)靜劑。本研究中觀察組患者拔管后24 h 的PO2低于對(duì)照組，但氧合指數(shù)兩組無(wú)明顯差異，分析原因可能是我院使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)需連接外源供氧裝置，在治療時(shí)有發(fā)生漏氣的可能，因此在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)設(shè)置的氧流量偏大。

綜上所述，對(duì)氣管插管拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣的效果相當(dāng)，但對(duì)其進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療能提高其對(duì)通氣治療的耐受性，降低其鎮(zhèn)靜藥物的使用率。