周飛飛，譚季春

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 遼寧省生殖障礙疾病與生育力重塑重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽(yáng) 110000)

隨著不孕人數(shù)的逐年增加及胚胎體外培養(yǎng)技術(shù)的不斷提升，越來(lái)越多的患者選擇通過輔助生殖技術(shù)達(dá)到生育目的。輔助生殖技術(shù)的期望是獲得單胎健康后代，多胎對(duì)母體和胎兒均會(huì)造成不良影響[1]，降低多胎妊娠率是輔助生殖工作的首要任務(wù)。與卵裂期胚胎移植相比，囊胚期胚胎移植的妊娠率更高，但多胎妊娠率也相應(yīng)增加，通過單囊胚移植可以減少多胎妊娠的發(fā)生，且不會(huì)降低妊娠率和活產(chǎn)率[2-4]，同時(shí)也可提高每個(gè)助孕周期的妊娠率[5]。新鮮與冷凍胚胎移植已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，新鮮周期移植后富余的胚胎可通過冷凍技術(shù)儲(chǔ)存起來(lái)以避免浪費(fèi)；對(duì)于因子宮內(nèi)膜因素、孕酮因素、雌激素過高有造成卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)或黃體期促排等不能行新鮮周期移植者可先行胚胎冷凍，后行冷凍胚胎復(fù)蘇移植。由于原始卵泡的數(shù)量隨著年齡增長(zhǎng)不斷減少，40歲以上的女性妊娠率極低。本研究主要分析40歲以下女性新鮮周期和冷凍周期第5天單囊胚移植的臨床結(jié)局，為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行第5天單囊胚移植的995例40歲以下女性患者的臨床資料，其中新鮮移植周期180個(gè)(新鮮周期組)、冷凍移植周期815個(gè)(冷凍周期組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮/冷凍周期單囊胚移植，胚胎發(fā)育天數(shù)均為第5天胚胎，且囊胚級(jí)別≥3BB；②女方年齡≤40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①供卵/供精周期；②子宮形態(tài)或功能異常；③胚胎植入前遺傳學(xué)檢查周期；④一方或雙方染色體異常；⑤其他可致不良妊娠的內(nèi)外科疾病。囊胚評(píng)分采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)[6]。

1.2方法

1.2.1冷凍周期 自然周期：月經(jīng)周期規(guī)律且監(jiān)測(cè)排卵時(shí)內(nèi)膜生長(zhǎng)良好者，在月經(jīng)第10天監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和血雌激素、孕激素水平，排卵后內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)加用孕激素(肌內(nèi)注射黃體酮注射液，40 mg/d)，于排卵后第5天解凍胚胎進(jìn)行移植。人工周期：月經(jīng)周期不規(guī)律、排卵障礙、卵泡發(fā)育不良或內(nèi)膜生長(zhǎng)欠佳者，自月經(jīng)周期第2天起口服戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批號(hào)：574A)2～8 mg/d,10 d后行超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度及血雌激素、孕激素水平，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm，血雌激素≥150 ng/L時(shí)加用孕激素(肌內(nèi)注射黃體酮注射液，60 mg/d)，在應(yīng)用孕激素的第5天行胚胎復(fù)蘇移植。

1.2.2新鮮周期 新鮮周期均為刺激周期，治療方案包括超長(zhǎng)方案、長(zhǎng)方案、短方案以及拮抗劑方案。控制性促排卵患者取卵后行黃體支持(肌內(nèi)注射黃體酮注射液，60 mg/d)，在胚胎發(fā)育成囊胚的第5天行單胚胎移植，移植條件：內(nèi)膜厚度≥8 mm，孕激素<2.5 μg/L，雌激素<10 000 ng/L，且無(wú)明顯卵巢過度刺激征象。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較新鮮周期和冷凍周期的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。妊娠結(jié)局主要包括臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、早期流產(chǎn)率(孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、異位妊娠率(異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、多胎妊娠率(多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)的分娩數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、早產(chǎn)率(早產(chǎn)數(shù)/分娩數(shù)×100%)；新生兒結(jié)局主要包括性別、出生孕周、出生體重、低出生體重率(出生體重<2 500 g的新生兒數(shù)/分娩數(shù)×100%)、出生缺陷比例(出生缺陷數(shù)/分娩數(shù)×100%)、新生兒死亡比例(死亡新生兒數(shù)/分娩數(shù)×100%)。

胚胎移植后14 d來(lái)院檢查是否妊娠；若成功妊娠，則移植后28 d來(lái)院行陰道超聲檢查，查看孕囊位置及數(shù)目，并明確是否有胎心搏動(dòng)，有胎心搏動(dòng)則為臨床妊娠。由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖科檔案室工作人員負(fù)責(zé)定期隨訪孕期及產(chǎn)后情況并詳細(xì)記錄在案。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組女方年齡、不孕類型、不孕年限、不孕原因、體質(zhì)指數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、受精方式以及移植囊胚質(zhì)量方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 新鮮周期組和冷凍周期組行第5天單囊胚移植患者的一般資料比較

2.2兩組妊娠結(jié)局比較 新鮮周期組臨床妊娠周期數(shù)98個(gè)，早期流產(chǎn)周期數(shù)11個(gè)；冷凍周期臨床妊娠周期數(shù)543個(gè)，早期流產(chǎn)周期數(shù)79個(gè)；冷凍周期組臨床妊娠率顯著高于新鮮周期組(P<0.01)，兩組早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 新鮮周期組和冷凍周期組行第5天單囊胚移植后的妊娠結(jié)局比較 [%(n)]

2.3兩組新生兒結(jié)局比較 新鮮周期分娩89個(gè)新生兒，冷凍周期分娩439個(gè)新生兒，冷凍周期組出生體重顯著高于新鮮周期(P<0.05)，兩組性別、出生孕周及低出生體重、出生缺陷、新生兒死亡比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 新鮮周期組和冷凍周期組行第5天單囊胚移植后的新生兒結(jié)局比較

3 討 論

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，囊胚培養(yǎng)周期越來(lái)越多，但囊胚培養(yǎng)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可增加移植周期取消率，降低高齡和預(yù)后較差的體外受精-胚胎移植患者的妊娠率，導(dǎo)致只有少部分患者選擇進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。囊胚培養(yǎng)是對(duì)胚胎的一種有效篩選，可以更好地評(píng)估4～8細(xì)胞期胚胎基因被激活后胚胎真實(shí)的活力，同時(shí)胚胎發(fā)育速度和子宮內(nèi)膜環(huán)境可以更好地同步化；而且還可以在移植較少胚胎的情況下，獲取更高的種植率，降低多胎風(fēng)險(xiǎn)，快速有效達(dá)到體外受精-胚胎移植單胎健康妊娠的目的，因此臨床上單囊胚移植的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。影響胚胎著床的因素較多，其中子宮內(nèi)膜環(huán)境和胚胎質(zhì)量是重要的影響因素[7-9]，子宮內(nèi)膜容受性增加有利于胚胎更好的植入。新鮮周期幾乎均應(yīng)用藥物行控制性超排卵，以促進(jìn)更多的卵泡發(fā)育，獲取更多的可利用胚胎，最大限度地增加患者妊娠的可能，但在促排卵過程中生成的超生理性雌激素可對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)育造成不良影響，從而減少胚胎著床的機(jī)會(huì)[10]。

新鮮周期胚胎移植為了獲取更高的妊娠率，通常先移植級(jí)別最高的胚胎，將級(jí)別略差的胚胎冷凍保存，這些凍存胚胎理論上著床潛能較低，然而與新鮮移植胚胎組相比，冷凍胚胎移植組妊娠率和活產(chǎn)率并未降低[11-12]。冷凍胚胎最初是對(duì)新鮮周期富余胚胎的一種補(bǔ)充措施，隨著冷凍技術(shù)的不斷發(fā)展，冷凍胚胎移植的應(yīng)用越來(lái)越多。本研究新鮮周期樣本量明顯少于冷凍周期，因?yàn)榇蟛糠只颊邥?huì)選擇進(jìn)行第3天卵裂期多胚胎移植，剩余胚胎再行囊胚培養(yǎng)后冷凍。

新鮮周期多為控制性超排卵，因此胚胎移植需要考慮高雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響。盡管在控制性促排卵中需要將卵泡反應(yīng)最大化，但更重要的是采用卵巢刺激方案要盡量避免卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生以及雌激素水平超生理性升高，研究證實(shí)高雌激素水平會(huì)損害胚胎發(fā)育潛能[13]，并可降低子宮內(nèi)膜容受性[10,14],從而導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，這是新鮮周期妊娠率低的原因。冷凍周期胚胎移植可使子宮內(nèi)膜免受高雌激素的影響[15]，增加妊娠率。本研究結(jié)果顯示，冷凍周期組臨床妊娠率顯著高于新鮮周期組(P<0.05)。有研究表明，冷凍胚胎移植可提高臨床妊娠率[16-17]。有研究通過檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)、類固醇受體和植入“窗口”標(biāo)志物(如黏附分子和細(xì)胞因子)發(fā)現(xiàn)，控制性卵巢刺激能顯著改變黃體期的子宮內(nèi)膜發(fā)育形態(tài)[18]，確定子宮內(nèi)膜最合適的種植窗[19]以及容受性是進(jìn)行體外受精-胚胎移植的重要組成部分，不僅能最大限度地獲得成功妊娠，還可改善新生兒結(jié)局。

Roy等[20]將1 157例新鮮周期和645例冷凍周期第5天單囊胚移植進(jìn)行了比較分析，發(fā)現(xiàn)冷凍周期具有同等的活產(chǎn)率，并且新生兒出生平均孕周及活產(chǎn)平均出生體重顯著增加。本研究結(jié)果顯示，冷凍周期組與新鮮周期組的活產(chǎn)率、出生孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冷凍周期組胎兒出生體重顯著高于新鮮周期組(P<0.05)。冷凍周期439個(gè)新生兒中，有2個(gè)伴有出生缺陷，2個(gè)新生兒死亡；新鮮周期89個(gè)新生兒中，有1個(gè)新生兒死亡，無(wú)出生缺陷，由此表明冷凍周期出生缺陷、新生兒死亡并沒有明顯增加，也未造成男女比例失調(diào)。本研究中兩組低出生體重和早產(chǎn)率比較無(wú)差異的原因可能在于本中心單囊胚移植尤其是新鮮周期移植起步晚，以致數(shù)據(jù)較少，容易發(fā)生偏倚，另外新鮮周期與冷凍周期數(shù)據(jù)量偏差大，有待進(jìn)一步數(shù)據(jù)積累。

綜上所述，與新鮮周期相比，冷凍周期第5天單囊胚移植具有同等的活產(chǎn)率以及較好的新生兒結(jié)局。冷凍周期方案的選擇不僅要基于長(zhǎng)期臨床安全性，還要考慮技術(shù)實(shí)施情況以及患者的意愿，未來(lái)還需大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)完善單囊胚不同移植時(shí)期周期結(jié)局的分析。