楊瓊，劉宏坤，陳紹榮，羅楊，張雁賓

（大理州血吸蟲病防治研究所，云南 大理 671000）

片形吸蟲病是由片形吸蟲感染人體而引起腹痛、發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多為主要臨床表現的人畜共患寄生蟲病；全球各地均有流行，但人群感染率低，我國人群感染率平均為0.011%[1]。云南省于2011 年前有極少數感染病例報道，但2011年12月至2012年2月在大理州賓川縣有26例暴發(fā)感染病例報告[2]，此后數年云南省多個地（州）市相繼有感染病例報告，但因醫(yī)務人員對該病認識不足，常出現漏診、誤診、誤治的現象，嚴重影響患者的身心健康。本研究回顧性分析2016 至2019 年大理州血吸蟲病防治研究所收治的20 例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 至2019 年大理州血吸蟲病防治研究所收治的20 例片形吸蟲病患者為研究對象。納入標準：①符合《片形吸蟲病診斷》（WS/T566-2017）[3]中確診及臨床診斷標準；②入院后行驅蟲治療；③隨訪達6 個月。排除標準：①合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、腎功能不全等基礎疾?。虎诓溉槠诤腿焉锲谂?。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者或監(jiān)護人對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用回顧性分析法對患者一般資料、流行病學資料、臨床表現、實驗室資料、診斷治療及療效預后等資料進行收集分析。

1.3 觀察指標及療效評價標準 依據患者治療結束時及隨訪6 個月收集的資料進行綜合評價，分為有效及無效。有效：①臨床表現完全好轉或明顯緩解；②復查血細胞分析結果正常；③復查肝功能基本正常；④復查糞便檢查未檢出片形吸蟲卵；⑤復查腹部B 超/CT/MRI 檢查肝臟病灶變化明顯；⑥出院后6個月內無復發(fā)。無效：①臨床表現無好轉，或加重；②復查血細胞分析結果仍異常；③復查肝功能仍異常；④復查糞便檢查仍檢出片形吸蟲卵；⑤復查腹部B 超/CT/MRI檢查肝臟病灶無改變，或病灶感染范圍擴大；⑥出院后6個月內復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，計數資料采用率（%）表示。

2 結果

2.1 一般資料 20例患者來自云南省各地（州）市，普洱市8例，臨滄市5例，大理州5例，昆明市1例，德宏州1例。臨滄市就診患者中有3 例是兄妹關系?；颊吣挲g9～77 歲，平均年齡（37.75±3.92）歲；男8 例，女12 例；漢族14 例，哈尼族3例，彝族1例，景頗族1例，佤族1例；農民11例，工人2例，學生2例，護士2例，個體商人2例，公務員1例；出現癥狀至本就診時間2 周～6 年，平均（9.58±3.49）個月。2016 年到本院就診3例，2017年6例，2018年8例，2019年3例。

2.2 流行病學資料 20例患者出現癥狀前2～12周均有生食蔬菜史，其中15例患者有食生魚腥草史，臨滄市3例兄妹關系患者病前曾共食生魚腥草。

2.3 臨床表現

2.3.1 癥狀 腹痛20例，發(fā)熱20例，乏力13例，惡心7例，體質量下降6例，咳嗽4例，嘔吐4例，肌肉酸痛3例，腹脹2例，皮膚瘙癢2例，黃疸2例，心悸1例。

2.3.2 體征 右上腹壓痛11例，劍突下壓痛9例，肝區(qū)叩痛8例，莫非氏征陽性3例。

2.4 實驗室指標

2.4.1 血細胞分析 白細胞總數升高6例，最高為27.94×109/L；20例嗜酸性粒細胞百分比＞5%，最高為74.8%；19例嗜酸性粒細胞絕對值＞0.5×109/L，最高為18.93×109/L；1 例血紅蛋白降低，為75 g/L。

2.4.2 肝功能檢查 肝功能異常7例，其中谷丙轉氨酶升高4 例，谷草轉氨酶升高4 例，總膽紅素升高3 例，直接膽紅素升高2 例，間接膽紅素升高1 例，白球比降低4 例，白蛋白下降1例。

2.4.3 影像學檢查 20 例患者行腹部B 超檢查見肝臟多發(fā)實質不均質回聲影，合并膽囊炎聲像5例，膽石癥2例，脾腫大1例。15例患者行腹部CT檢查見肝臟呈片狀、囊狀、蜂窩狀混雜/稍低密度感染性病灶，部分可見鈣化灶。8例患者行腹部MRI檢查見肝臟多發(fā)性感染性病變。

2.4.4 糞便檢查 20例患者行全日量糞便尼龍絹袋集卵法和Kato-Katz法查蟲卵檢查，檢出片形吸蟲卵7例，檢出率為35%。

2.4.5 免疫學檢查 20 例患者行血清片形吸蟲抗體ELISA檢查，結果均為陽性，陽性率為100%。

2.4.6 病理檢查 2 例患者行肝穿刺術，病理檢查發(fā)現肝臟大量嗜酸性粒細胞浸潤，考慮寄生蟲感染可能。1 例患者開腹行膽總管切開取石術，術后病檢發(fā)現膽總管病灶寄生蟲改變。

2.5 診斷 19例（95%）患者至本院就診前曾到多家醫(yī)院診治，誤診為：肝臟占位性病變（寄生蟲感染可能）8例，膽囊炎2例，肝膿腫2例，特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥2例，肝囊腫1例，肺部感染1例，繼發(fā)性結核1例，膽石癥1例，肝腫瘤1例。入院后7例（35%）患者確診，13例（65%）患者臨床診斷。

2.6 治療 誤診為肝臟占位性病變（寄生蟲感染可能）的8例患者，至本院診療前曾行驅蟲治療。4例行阿苯達唑片及吡喹酮片聯合治療，3 例服用阿苯達唑片，1 例服用吡喹酮片；治療服用阿苯達唑片和吡喹酮片的具體用法用量不詳。

20例患者均收住本院，在保肝、維持水電解質平衡等對癥支持治療的基礎上給予驅蟲治療，服用三氯苯噠唑片（瑞士Novartis Pharma AG公司），10 mg/（kg?d），頓服，服用2 d。其中6 例患者加服阿苯達唑片（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021405），20 mg/（kg?d），每天2 次，服用7～10 d；1 例患者加服吡喹酮片（南京制藥廠有限公司，國藥準字H32021380），20 mg/（kg?d），每天2次，服用6 d。

2.7 療效與預后 20 例患者住院治療7～19 d，3 例（15%）患者治療期間出現腹痛、惡心癥狀加劇，經對癥支持處理后緩解。

療程結束時療效：①所有患者體溫正常，腹痛、惡心、乏力等癥狀均有不同程度緩解；②復查嗜酸性粒細胞絕對值和/或百分比較治療前均下降，但均未恢復到正常值范圍內；③復查肝功能較治療前無明顯變化；④復查腹部B超病灶較治療前無明顯變化；⑤療程結束1～3 d行全日量糞便尼龍絹袋集卵法和Kato-Katz法查蟲卵檢查，17例未檢出蟲卵，3例檢出蟲卵（此3例患者治療前已檢出蟲卵）；檢出蟲卵的3例患者次日再檢查，2例未檢出蟲卵，1例檢出蟲卵；間隔3 d后仍檢出蟲卵的1例患者第3次檢查未檢出蟲卵。

治療后6個月內隨訪療效：①14例（70%）患者癥狀完全好轉，6例（30%）患者癥狀明顯緩解；②15例患者復查血細胞分析結果正常；③12 例患者復查肝功能，9 例正常，3 例輕度異常；④8例患者復查腹部B超病灶吸收或明顯好轉；⑤6例患者復查腹部CT，病灶鈣化；⑥3例患者復查腹部MRI，病灶吸收或明顯好轉。

依據療效評價標準20例患者臨床治療有效率為100%。

3 討論

片形吸蟲主要寄生在反芻動物的膽管內，人因飲用或生食被片形吸蟲囊蚴污染的生水、水生植物等感染片形吸蟲病。人體感染后2～12周，童蟲在腹腔及肝實質內移行引起急性期損害，表現為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、肝區(qū)叩痛、嗜酸性粒細胞明顯增高等；急性期后，成蟲在膽管內寄生引起膽管上皮組織增生、膽管炎、膽囊炎等慢性期損害，表現為上腹部疼痛、乏力、嗜酸性粒細胞增高等[4]。

掌握患者腹痛、發(fā)熱、嗜酸性粒細胞升高等臨床特點，再結合片形吸蟲抗體陽性、糞便檢出片形吸蟲卵等相關實驗室檢查，則診斷簡單。但該組病例多數患者到本院就診治療時急性感染期已過，轉入慢性感染期；患者長期輾轉于多家醫(yī)療機構，診療時因忽略流行病學史未進行免疫學檢查及糞便蟲卵檢查等，導致漏診、誤診、誤治。為盡早明確診斷，需注意：①應詳細詢問病史，尤其是飲生水、生食水生植物等流行病學史；②糞便檢查發(fā)現蟲卵即可確診，但常規(guī)糞便檢查很難檢出蟲卵，行全日量糞便尼龍絹袋集卵法和Kato-Kate 法蟲卵檢出率較高。但應注意片形吸蟲排卵特點，童蟲期不排卵，成蟲期間歇性排卵，故應多天多次進行檢測，減少漏診[5]；③未能檢出蟲卵的患者，行免疫學檢查十分必要，陽性即可臨床診斷。而血清片形吸蟲抗體ELISA檢查具有高敏感性、高特異性的特點[6-7]，且臨床工作中操作方便、快捷，故建議盡早進行檢查；④雖然手術病理檢查能確診部分病例，但因對患者創(chuàng)傷大，故臨床診療中不建議常規(guī)開展；⑤診斷應與其他人體寄生蟲病、肝膽疾病和發(fā)熱性疾病相鑒別。

三氯苯噠唑治療片形吸蟲病療效肯定，其對各期蟲體均有高效驅蟲療效，且不良反應少，可作為驅蟲治療的首選藥物[8-10]。但在臨床工作中常因驅蟲治療藥物選擇不當，導致治療時間延長、醫(yī)療資源浪費、經濟負擔增加，甚至出現誤治加重患者身心傷害。雖然阿苯達唑及吡喹酮為臨床一線驅蟲藥，但兩藥對片形吸蟲病治療效果不佳，阿苯達唑可能在短期內對片形吸蟲成蟲無明顯的殺蟲作用[8]，而吡喹酮則對片形吸蟲病治療無效[11-12]，另外阿苯達唑及吡喹酮均有進一步加重患者肝功能損傷等不良反應的風險[13-15]。該組病例行三氯苯噠唑治療前后均有服用阿苯達唑及吡喹酮的患者，但療效與單獨服用三氯苯噠唑患者無差別，故診斷明確患者驅蟲治療時僅服用三氯苯噠唑即可，不建議服用其他驅蟲藥?；颊叨唐诏熜е饕憩F在腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，嗜酸性粒細胞下降，糞便檢查未再檢出蟲卵等方面；而影像學檢查肝臟病灶好轉吸收及肝功能恢復則滯后，故應加強隨訪觀察長期療效，以便及時發(fā)現治療未徹底病例及加強保肝等治療改善預后。

長期以來人體感染片形吸蟲病發(fā)病率低。但近年來，在云南省大理、臨滄、普洱等多個地（州）市有暴發(fā)及散發(fā)的流行情況，且有家庭聚集性感染病例發(fā)生。今后一段時間內片形吸蟲病在流行區(qū)亦會長期存在，甚至有出現暴發(fā)流行的可能，這無疑給各級醫(yī)療預防部門帶來新的挑戰(zhàn)。通過加強預防措施可阻斷疾病流行，首先應加強衛(wèi)生宣教，在流行區(qū)提高人民群眾的健康意識，培養(yǎng)衛(wèi)生飲食習慣，不飲生水、不生食水生植物等；其次應加強流行區(qū)羊、牛等牲畜的管理，改造中間宿主椎實螺孳生的環(huán)境；最后應加強醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，提高對疾病的認識，提升檢驗能力，做到早診斷、早治療。