任桐 孫宏俠

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130000；2.吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130000

腦血管疾病是全球衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)管理的重要方面，而PSCI的致死率、致殘率可通過管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)條件來遏制。有關(guān)研究顯示，我國腦卒中患者中罹患PSCI的概率約是21.36%，其發(fā)病率較高，對(duì)患者的日常生活造成很大的干擾，影響患者的生活質(zhì)量。自早期研究發(fā)現(xiàn)以來，一些流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，糖尿病(DM)是PSCI的重要獨(dú)立血管危險(xiǎn)因素之一。研究表明，相對(duì)于非糖尿病患者，糖尿病患者的中風(fēng)發(fā)生率高2.5到3.5倍[1]；此外，越來越多的證據(jù)表明，長期保持血糖值接近正常范圍可能有助于降低PSCI的發(fā)生率并改善患者預(yù)后。在這方面，PSCI患者前6至8周的平均血糖水平的糖基化血紅蛋白(HbA1c)是目前應(yīng)用最廣泛的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。盡管HbA1c已被明確證明是糖尿病患者糖尿病血管損傷和并發(fā)癥的標(biāo)志物和有力的預(yù)兆，但它在腦血管疾病中的預(yù)測(cè)意義尚未闡明，有待進(jìn)一步研究。

1 相關(guān)概念

1.1腦卒中 腦卒中即“中風(fēng)”，指的是局限的或整體腦神經(jīng)功能缺損綜合征，致殘率、致死率高。腦卒中患者極易發(fā)生認(rèn)知障礙、吞咽障礙、偏癱、肢體障礙等不良并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，腦梗死患者在發(fā)病的1個(gè)月內(nèi)，是機(jī)體各功能恢復(fù)正常的關(guān)鍵時(shí)期，因此，及早的治療對(duì)患者預(yù)后改善十分重要。

1.2認(rèn)知障礙 認(rèn)知功能障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，指的是卒中患者發(fā)病6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)一系列認(rèn)知障礙綜合征，包括理解力、計(jì)算能力、空間想象力等方面的障礙，PSCI可存在多個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知障礙，其中核心的認(rèn)知功能是執(zhí)行能力障礙。及早的干預(yù)治療對(duì)于PSCI的康復(fù)十分重要。

1.3糖化血紅蛋白(HbA1c) 糖化血紅蛋白(HbA1c)屬于機(jī)體血液中葡萄糖與血紅蛋白的結(jié)合物，其通常不受血糖水平暫時(shí)性變化的影響，HbA1c能評(píng)價(jià)2型糖尿病患者血糖控制的效果，是一項(xiàng)科學(xué)、可靠的參考指標(biāo)。HbA1c可揭示糖尿病和心腦血管病之間的聯(lián)系，是確定患者中風(fēng)前2-3個(gè)月平均血糖水平的最佳參數(shù)，且其遠(yuǎn)比急性血糖可靠。

2 HbA1c可預(yù)測(cè)PSCI的發(fā)生

研究表明，高達(dá)50%的急性腦卒中患者患有糖耐量異常，20%至40%的患者在入院時(shí)出現(xiàn)高血糖。慢性高血糖與多種腦卒中危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括加速動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)增加、心肌細(xì)胞功能障礙、心房顫動(dòng)(AF)和缺血性心臟病等等。而在有胰島素抵抗或短暫性腦缺血發(fā)作的非糖尿病患者中，長期服用吡格列酮可降低心血管不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更差，致殘率、致死率更高。與此同時(shí)，糖尿病患者中風(fēng)前血糖狀態(tài)對(duì)臨床卒中結(jié)局的影響仍有待進(jìn)一步闡明。目前的研究表明，在缺血性中風(fēng)發(fā)生前的HbA1c水平控制是PSCI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高于推薦水平的HbA1c值與PSCI不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

急性中風(fēng)患者在發(fā)病后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)HbA1c水平異常增高的現(xiàn)象，在許多情況下，這種現(xiàn)象可能是一種應(yīng)激反應(yīng)，并可能在隨后的幾天內(nèi)自發(fā)減少；部分研究顯示，許多中風(fēng)患者在沒有糖尿病的情況下也可能出現(xiàn)高血糖，顯示HbA1c水平升高與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系。除此之外，腦卒中患者入院時(shí)的血糖水平與HbA1c水平呈正相關(guān)，腦卒中發(fā)生前和超急性期的高血糖狀態(tài)可能會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生有害作用，并加劇缺血性損傷和預(yù)后不良。慢性高血糖癥對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)和功能存在有害影響，并增加缺血區(qū)域?qū)υ俟嘧p傷的敏感性，并導(dǎo)致PSCI的發(fā)生。

據(jù)報(bào)道，腦卒中與動(dòng)脈硬化和微血管損傷密切相關(guān)，而這些損傷可能是由慢性高血糖引起的。人體處于高血糖狀態(tài)的時(shí)間相對(duì)較長，更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。因此，HbA1c是評(píng)估慢性血管并發(fā)癥(如PSCI)的重要參數(shù)。

3 HbA1c與PSCI預(yù)后不良有關(guān)

大量證據(jù)表明，缺血性和出血性卒中的預(yù)后與多種因素密切相關(guān)，如代謝穩(wěn)態(tài)、炎癥反應(yīng)、藥物作用和血壓控制等，這些因素可能在腦損傷區(qū)或全身起作用。有關(guān)研究顯示，HbA1c可能揭示PSCI的預(yù)后，長期暴露于異常高血糖水平引起的血管和代謝功能障礙可能顯著損害修復(fù)性新血管形成，并降低神經(jīng)回路功能可塑性。目前，HbA1c與PSCI不良預(yù)后相關(guān)的確切機(jī)制尚不清楚，據(jù)報(bào)道，高HbA1c水平可導(dǎo)致血管和代謝功能障礙，進(jìn)而干擾新生血管形成并損害大腦皮質(zhì)的可塑性；另一個(gè)重要原因可能是長期高血糖可導(dǎo)致PSCI腦血管結(jié)構(gòu)和功能的慢性損傷，抑制側(cè)支循環(huán)的開放和受損腦組織的恢復(fù)。有關(guān)研究證明，在糖尿病與非糖尿病患者隊(duì)列中，HbA1c升高1%與首次中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著相關(guān)性，高HbA1c水平的首次中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加2.15倍。

DCCT/EDIC(糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)/糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究)顯示，在1型糖尿病隨訪17年后，最初采用強(qiáng)化血糖控制措施的參與者，嚴(yán)重血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低；同樣，UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究)隨訪研究表明，2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制在長期隨訪后，嚴(yán)重血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少，提示早期血糖強(qiáng)化控制對(duì)心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有顯著改善效果[2]。

據(jù)報(bào)道，腦卒中患者溶栓治療后，高HbA1c水平患者的HT以及PSCI發(fā)生率明顯高于血糖正?；颊?。研究表明，高血糖可能在PSCI的病理過程中起重要作用，研究中評(píng)估了急性高血糖對(duì)腦卒中認(rèn)知障礙預(yù)后的影響，結(jié)果顯示HbA1c是PSCI預(yù)后不佳的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。HbA1c是PSCI患者預(yù)后不良的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，最近的研究還表明，中風(fēng)前血糖狀態(tài)是三個(gè)月功能結(jié)果的預(yù)測(cè)因素，HbA1c值超過目標(biāo)水平與不利恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

4 小 結(jié)

總的來說，目前的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PSCI可能與慢性高血糖以及高HbA1c水平引起的長期血管損傷有關(guān)。HbA1c對(duì)PSCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值對(duì)于疾病的治療和管理具有重要意義，預(yù)防PSCI等并發(fā)癥需對(duì)HbA1c閾值加強(qiáng)控制。