——楊廷龍 馬 玲 孫 陶 邢澤紅 楊麗媛 馮 娟 馮 琳 楊 帆 何治平 張 煒

三級查房制度作為醫(yī)療安全核心制度之一，是醫(yī)療質量與安全的重要保證[1]。三級查房質量是醫(yī)院學科能力構架的基礎。石嘴山市第二人民醫(yī)院于2020年12月1日-3日對臨床科室進行了三級查房考核?，F(xiàn)就該院科室三級查房現(xiàn)狀及存在問題進行分析，旨在為基礎醫(yī)療質量管理水平的提升提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為該院各臨床科室醫(yī)師，選取一、二、三級醫(yī)師各1名，由科室自由組合。

1.2 研究方法

基于三級查房質量標準[2]，自行編制評分量表，包括準備階段、一級醫(yī)師“背”、一級醫(yī)師“查”、二級醫(yī)師“問”、三級醫(yī)師“講”及綜合評分6部分。由7位具有高級職稱的臨床專家，按照統(tǒng)一考評標準打分，總分100分，≥90分為優(yōu)秀，80分～89分為良好，70分～79分為合格，≤69分為不及格。

1.2.1 查房模式 每組查房時間為30 min～45 min。分兩個步驟：第一步，在模擬病房區(qū)進行一級醫(yī)師“背”“查”及二級醫(yī)師“問”；第二步，在模擬醫(yī)師辦公室區(qū)進行三級醫(yī)師“講”。由7位評委全程觀摩并打分。

1.2.2 查房流程 嚴格按照“背”“查”“問”“講”順序進行。準備階段要求醫(yī)師儀表整齊，著裝統(tǒng)一，精神面貌良好。共5分，≥4分為達標。

一級醫(yī)師“背”包括：(1)病歷陳述(發(fā)病狀況、主要癥狀特點、病因、疾病進展、伴隨癥狀、治療經過和結果及一般情況)(14分)；(2)相關輔助檢查解讀(3分)；(3)主動報告診療難點和疑點(3分)。共20分，≥16分為達標。

一級醫(yī)師“查”即檢查體征(?？萍跋嚓P體征，查體前后手衛(wèi)生)。共20分，≥18分為達標。

二級醫(yī)師“問”包括：(1)對一級醫(yī)師病歷、查體進行糾正和補充(6分)；(2)對一級醫(yī)師提出的疑難問題進行解答(6分)；(3)針對病例診治關鍵環(huán)節(jié)、難點向一級醫(yī)師提問(5分)；(4)評價臨床思維(8分)。共25分，≥20分為達標。

三級醫(yī)師“講”包括：(1)對查房內容進行點評(5分)；(2)講解病例或病種的國內外最新進展(15分)。共20分，≥18分為達標。

綜合評分包括：(1)全程體現(xiàn)對患者的人文關懷(5分)；(2)整體流暢(5分)。共10分，≥8分為達標。

1.3 數(shù)據分析方法

每組評分表經檢查核對后，采用Excel軟件建立數(shù)據庫并進行雙錄入和一致性對比。采用R 4.0.3及RStudio 1.3.1軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析。定量資料、定性資料分別采用均數(shù)±標準差和百分比描述。利用R 軟件中的Jieba及Wordcloud包構建詞云圖。

2 結果

2.1 研究對象基本特征

本次共考核21個科室，其中呼吸內科派出兩組醫(yī)師參與，共計 22 個組、66 位醫(yī)師。其中，男性醫(yī)師35位(53.0%)，女性醫(yī)師31位(47.0%)，醫(yī)師性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.122，P=0.941)。

2.2 總評分情況

22個組的平均得分為(84.85±4.63)分。其中，心內科(89.17分)、神經外科(88.83分)及神經內科(88.60分)位于前3位，骨科(81.08分)、兒科(80.67分)及泌尿外科(80.36分)位于后3位。極差為8.81分，良好22組，良好率為100%。

2.3 準備階段評分情況

準備階段各科室平均得分為(4.95±0.24)分。其中，消化(腫瘤)內科、中醫(yī)科、老年病科、燒傷整形科、心內科、康復科得分均低于5分。極差為0.43分，總達標率為100%。扣分的主要原因在于防護口罩佩戴不規(guī)范。

2.4 一級醫(yī)師“背”“查”及總評分情況

一級醫(yī)師“背”各科室平均得分為(16.58±1.54)分。其中，神經外科(18.25分)、眼科(17.80分)及心內科(17.67分)位于前3位，兒科(15.67分)、骨科(15.42分)及泌尿外科(15.36分)位于后3位。極差為2.89分，總達標率為81.8%?；谠~云圖可知，一級醫(yī)師在相關輔助檢查解讀及診療難點疑點報告方面存在缺陷，在病歷陳述方面也有不足。

一級醫(yī)師“查”各科室平均得分為(16.87±1.24)分。其中，心內科(17.92分)、急診科(17.67分)及神經內科(17.60分)位于前3位，耳鼻喉科(16.17分)、骨科(15.83分)及泌尿外科(15.71分)位于后3位。極差為2.21分，總達標率為0?；谠~云圖可知，一級醫(yī)師查體方面主要存在查體手法不規(guī)范、缺項以及查體前后未執(zhí)行手衛(wèi)生、?？撇轶w漏項等問題。

一級醫(yī)師總評分各科室平均得分為(33.46±2.39)分。其中，神經內科(35.83分)、心內科(35.58分)及呼吸內科1組(35.08分)位于前3位，兒科(32.00分)、骨科(31.25分)及泌尿外科(31.07分)位于后3位。極差為4.76分。

2.5 二級醫(yī)師“問”、三級醫(yī)師“講”及綜合評分情況

二級醫(yī)師“問”各科室平均得分為(20.59±2.12)分。其中，呼吸內科1組(22.25分)、呼吸內科2組(22.17分)及內分泌科(22.14分)位于前3位，骨科(19.17分)、急診科(18.83分)及泌尿外科(18.14分)位于后3位。極差為4.11分，總達標率為72.7%?；谠~云圖可知，二級醫(yī)師主要存在對一級醫(yī)師提出的疑難問題解答不全面及臨床思維講解不透徹，對一級醫(yī)師查體糾正不到位等問題。

三級醫(yī)師“講”各科室平均得分為(17.12±1.89)分。其中，內分泌科(18.71分)、神經內科(18.10分)及心內科(18.00分)位于前3位，皮膚科(15.92分)、兒科(15.83分)及老年病科(15.71分)位于后3位。極差為3.00分，總達標率為13.6%。基于詞云圖可知，三級醫(yī)師主要存在對疾病國內外最新進展講解不全面及對查房內容點評不精確等問題。

綜合評分各科室平均得分為(8.72±0.97)分。其中，神經內科(9.60分)、腎內科(9.17分)、心內科(9.17分)、老年病科(9.14分)及消化內科(9.14分)位于前3位，耳鼻喉科(8.33分)、燒傷整形科(8.17分)及兒科(7.67分)位于后3位。極差為1.93分，總達標率為95.4%。基于詞云圖可知，三級醫(yī)師查房主要存在缺乏對患者的人文關懷及整體流暢性不佳等問題。

3 討論

三級查房是提高臨床診斷準確率的重要方法，也是提升醫(yī)療服務質量的重要環(huán)節(jié)[3]。本研究顯示，該院三級查房考核良好率為100%，但優(yōu)秀率為0。這說明該院三級查房總體質量優(yōu)良，但各級醫(yī)師都存在一定問題，迫切需要改進。

嫣雷等[4]的研究表明，部分一級醫(yī)師在病歷匯報中思維混亂，不能抓住主要矛盾、主要癥狀及病情演變邏輯，部分沒有充分掌握輔助檢測知識，還存在全身檢查不規(guī)范、?？撇轶w不細致等問題。這與本研究結果類似。因此，在三級查房中，需側重一級醫(yī)師在輔助檢查解讀、疑難點匯報方面的培養(yǎng)，同時加強病歷陳述方面的訓練；一級醫(yī)師還應主動學習查體專業(yè)視頻，二、三級醫(yī)師要側重對其查體手法的培訓，提升其查體操作能力。手衛(wèi)生作為防治院內感染的關鍵，應予以重視。在日常臨床操作中，醫(yī)師應保持良好手衛(wèi)生習慣。

二級醫(yī)師在查房中起著承上啟下的作用[5-7]。本研究中，二級醫(yī)師主要存在對一級醫(yī)師提出的疑問解答不到位及臨床思維講解不透徹的問題，同時對一級醫(yī)師查體糾正不到位。這與趙薇、王冠英等的研究結果相似[8-9]。因此，二級醫(yī)師應該明確自身責任，主動學習學科最新進展，夯實醫(yī)療基本功。醫(yī)院需對二級醫(yī)師進行規(guī)范化培訓[10-13]，提升其醫(yī)療服務能力，從而提高醫(yī)療質量。

杜天竹等[14]的研究表明，國內外最新進展分析不充分是三級醫(yī)師的短板，這和本研究結果類似。醫(yī)療輔助技術發(fā)展使得醫(yī)師過多依賴輔助檢查，導致基本醫(yī)療診治能力退化。三級醫(yī)師作為科室學術帶頭人，應側重對一、二級醫(yī)師的查體、臨床思維等方面的訓練；同時主動完善自身知識體系，了解專業(yè)領域最新進展，融合創(chuàng)新，用于指導臨床實踐。

三級查房的高質量是各級醫(yī)師共同努力的結果。綜上，各級醫(yī)師應該明確各自在醫(yī)療服務中的作用及價值，在實踐中主動尋找不足，努力提升醫(yī)療服務能力。同時，醫(yī)院管理者應積極為各級醫(yī)師提供針對性培訓，提升其業(yè)務能力；樹立優(yōu)秀科室榜樣，用榜樣帶動其他科室，促進各科室共同發(fā)展；利用人工智能技術構建醫(yī)療質量監(jiān)控輔助系統(tǒng)[15-16]，綜合提升醫(yī)療質量。

本研究的不足之處在于：(1)利用詞云圖對三級查房各考核項目進行整體可視化分析，但沒有形成量化指標；(2)查房考核由7位臨床專家按照統(tǒng)一考評標準打分，但未對臨床專家進行統(tǒng)一培訓，評分可能存在一定主觀性。