張曉陽 楊春蕊 董化江

1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病理科300211；2中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院，天津300189

0 引言

涎腺癌是一組異質(zhì)性惡性腫瘤。世界衛(wèi)生組織（2017）頭頸部腫瘤分類將涎腺癌分為22種組織病理學(xué)亞型[1]。涎腺癌各亞型組織形態(tài)學(xué)重疊，診斷和鑒別診斷困難，預(yù)后和生物學(xué)行為各異。對于涎腺癌局限性可切除病例，治療方法主要為手術(shù)切除，部分輔以術(shù)后放射治療，但對于局部復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性病例，系統(tǒng)治療具有一定的挑戰(zhàn)性。伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的所有類型涎腺癌患者（71%為復(fù)發(fā)性疾病），其中位總生存期為15個月，1、3和5年的總生存率分別為54.5%、28.4%和14.8%[2]。低生存率和有限的化學(xué)藥物治療獲益促使尋求新的治療策略，尤其是對于復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性病例。認(rèn)識涎腺癌常見組織學(xué)亞型的遺傳突變、擴增和蛋白表達譜等分子遺傳學(xué)改變對疾病診斷、未來研究和個性化靶向治療具有重要意義。

1 主要涎腺癌亞型的分子病理及治療研究進展

1.1 黏液表皮樣癌

黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是最常見的涎腺惡性腫瘤。顯微鏡下可見MEC由黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成。MEC的生物學(xué)和臨床行為各異。MEC患者的預(yù)后取決于腫瘤分期和分級，晚期和/或高級別腫瘤患者預(yù)后不良。

MEC中最重要的特征性遺傳學(xué)異常是染色體t（11；19）（q21；p13）易位[3]。MEC中環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄共激活因子1（cyclic adenosine monophosphate response element binding proteinregulated transcription coactivator 1,CRTC1）和mastermind樣基因2（mastermind-like 2,MAML2）發(fā)生融合，形成CRTC1-MAML2融合基因。少數(shù)為CRTC3-MAML2融合，是t（11；15）（q21；q26）易位的結(jié)果[3]。MAML2基因重排高度特異，可作為組織病理學(xué)非典型病例的診斷工具[3]。50%~65%的MEC患者發(fā)生CRTC1/MAML2易位，低和中級別腫瘤多見[4]。CRTC1-MAML2融合基因會引起下游表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）配體雙向調(diào)節(jié)蛋白上調(diào)，導(dǎo)致EGFR信號激活，以自分泌方式促進MEC細(xì)胞生長和存活[4]。免疫組化染色結(jié)果顯示，46%的MEC病例超表達EGFR。另外，異種移植模型中CRTC1-MAML2陽性MEC細(xì)胞對EGFR抑制劑高度敏感，表明小分子EGFR抑制劑靶向抑制EGFR通路可為晚期、無法手術(shù)切除的CRTC1/MAML2易位MEC患者提供一種新的系統(tǒng)性治療方法[4]。2020年Okumura等[5]的一項多中心回顧性研究結(jié)果表明CRTC1/3-MAML2融合是MEC患者總體生存良好的極佳生物標(biāo)志物。

此外，研究人員還發(fā)現(xiàn)了MEC中其他的基因組改變。常見的有TP53基因突變和POU6F2基因突變[6]；不足10%的MEC發(fā)生ERBB2基因擴增；磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞基α（phosphatidylinositide 3-kinase catalytic alpha,PIK3CA）通路激活常見于高級別MEC；乳腺癌相關(guān)蛋白1（BRCA1）和BRCA基因組改變分別見于20%和10%的MEC[7]。

1.2 腺樣囊性癌

腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma,AdCC）占所有涎腺癌的1/4，是小涎腺最常見、大涎腺第二常見的腫瘤。AdCC臨床過程遷延惰性，但傾向于神經(jīng)周圍浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移播散。大多數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生于診斷后5年內(nèi)，中位生存期14~36個月。AdCC組織學(xué)實性結(jié)構(gòu)較篩狀或管狀結(jié)構(gòu)預(yù)后差。25%~55%的AdCC患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，大部分呈惰性無癥狀經(jīng)過，但NOTCH1基因突變患者（11%~29%）常轉(zhuǎn)移至肝和骨，表現(xiàn)侵襲性，預(yù)后差（中位無復(fù)發(fā)生存期13個月，中位總體生存期30個月）[8]。全基因組測序聚類分析結(jié)果顯示，具有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的AdCC中染色體畸變頻率增加，隨著腫瘤進展，6號和12號染色體部分缺失，整個4號染色體顯著擴增[9]。

幾乎90%的AdCC病例出現(xiàn)MYB原癌基因、MYB原癌基因樣1（MYB proto-oncogene like 1，MYB L1）和/或核因子I B（n uclear factor IB，NFI B）基因改變[10]。染色體6和9-t（6；9）（q22-23；p23-24）之間發(fā)生遺傳易位，其中MYB原癌基因的3′末端被NFIB的3′末端替代。MYB和NFIB是兩個轉(zhuǎn)錄因子，二者融合會導(dǎo)致負(fù)調(diào)控元件的喪失和MYB的過表達。MYB調(diào)控AdCC細(xì)胞的增殖和成球作用。臨床前數(shù)據(jù)顯示，MYB-NFIB受蛋白激酶B依賴的胰島素樣生長因子1受體信號調(diào)節(jié)，表明該途徑是AdCC治療的關(guān)鍵靶標(biāo)。另外還有少部分AdCC病例為MYBL1-NFIB融合[10]。MYB或MYBL1基因斷裂與腫瘤局部侵襲和MYC超表達有關(guān)，而MYC超表達提示預(yù)后不良。

65%~90%的AdCC免疫組化高表達KIT原癌基因，KIT是AdCC的組織學(xué)標(biāo)志，但C-KIT靶向藥伊馬替尼和達沙替尼治療AdCC均反應(yīng)欠佳[11]。與胃腸道間質(zhì)瘤不同，未發(fā)現(xiàn)C-KIT特定驅(qū)動基因突變可解釋其缺乏活性[12]。AdCC中EGFR常過表達，很少突變或擴增，抗EGFR藥物可延長患者生存期。另外，AdCC高表達血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF），是VEGF抑制劑的潛在治療靶點，也是生存的獨立預(yù)后因素。AdCC腫瘤拷貝數(shù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血小板衍生生長因子及其受體基因位點異常，但靶向VEGF、KIT和血小板衍生生長因子的多酪氨酸激酶抑制劑（如舒尼替尼、索拉非尼、阿西替尼、帕唑帕尼和樂伐替尼）用于AdCC患者，活性較低[13]。

約14%的AdCC患者發(fā)生NOTCH1激活突變[14]。Su等[15]發(fā)現(xiàn)與正常組織相比，AdCC組織中NOTCH1上調(diào)；與未發(fā)生轉(zhuǎn)移的AdCC相比，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的AdCC組織中的NOTCH1表達更高，表明NOTCH1在AdCC發(fā)生和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮作用。Ferrarotto等[16]發(fā)現(xiàn)NOTCH1突變與實性組織學(xué)、診斷時疾病進展階段、肝和骨高轉(zhuǎn)移率顯著相關(guān)。靶向NOTCH1的單克隆抗體Brontictuzumab的Ⅰ期試驗結(jié)果顯示，36例AdCC患者中有6例臨床獲益。

另外，Klein等[17]的研究結(jié)果表明94%的原發(fā)、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性AdCC表達前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen,PSMA），PSMA表達對預(yù)測AdCC的臨床行為無價值，但這項研究提供了令人鼓舞的支持性結(jié)果，即當(dāng)其他姑息性全身治療選擇失敗時，對AdCC患者進行PSMA靶向成像，再進行試驗性177Lu-PSMA放射性核素治療，可能是另一種選擇。

1.3 涎腺導(dǎo)管癌

涎腺導(dǎo)管癌（salivary duct carcinoma,SDC）好發(fā)于老年男性，約1/2病例發(fā)生于先前存在的多形性腺瘤中。SDC約占全部涎腺癌的10%，是涎腺癌中的一種高度侵襲性亞型，復(fù)發(fā)率高，可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺、骨、肝和腦。SDC預(yù)后極差，大多數(shù)患者在3年內(nèi)死于侵襲性疾病。SDC的組織形態(tài)學(xué)與乳腺高級別導(dǎo)管癌相似，形態(tài)學(xué)亞型包括肉瘤樣、膠樣（黏液）、基底樣、乳頭狀和微乳頭狀。SDC形態(tài)學(xué)分級意義不大，因為大多數(shù)病例表現(xiàn)侵襲性行為。傳統(tǒng)化學(xué)藥物治療和/或放射治療對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性SDC的治療效果有限，因此迫切需要開發(fā)針對這種特殊腫瘤類型的靶向治療。

Mueller等[18]發(fā)現(xiàn)除雄激素受體（androgen receptor，AR）外，SDC中其他常見的分子改變包括TP53（51%）、PIK3CA（32%）、HRAS（22%）基因突變，CDK4/6（22%）、ERBB2（21%）、MYC（16%）基因擴增以及CDKN2A（13%）基因缺失。TP53基因突變和MYC基因擴增與無病生存期縮短相關(guān)。Kim等[19]發(fā)現(xiàn)至少57%~73%的SDC病例出現(xiàn)ERBB23+和ERBB2基因擴增，并表現(xiàn)預(yù)后不良，提示ERBB2基因擴增是SDC的主要致癌驅(qū)動，表明抗ERBB2抗體曲妥珠單抗在SDC的治療中具有潛在作用。ERBB2陰性SDC病例最常見PIK3CA（20%～33%）基因突變和P TEN（50%～59%）基因缺失。SDC中還常出現(xiàn)絲裂原活化蛋白激酶通路（BRAF、HRAS和NF1）改變。有研究人員在SDC中檢測出MYBNHSL1融合基因，MYB基因3′末端最后一個外顯子與NHSL1基因第2個外顯子融合。此外，RNA測序結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例SDC出現(xiàn)NCOA4-RET基因融合，其他個別病例出現(xiàn)ETV6-NTRK3、BCL6-TRADD和ABL1-PPP2R2C基因融合[19]。

文獻報道，78%~96%的SDC病例表達AR，這有助于指導(dǎo)臨床治療[11]。Mueller等[18]依據(jù)AR表達情況和ERBB2基因有無擴增把SDC分為3個亞組：AR+/ERBB2+（21%）、AR+/ERBB2-（54%）和AR-/ERBB2-（19%）。他們發(fā)現(xiàn)AR+/ERBB2+SDC與TP53基因突變顯著相關(guān)，AR+/ERBB2-SDC高發(fā)PIK3CA和HRAS基因突變，AR-/ERBB2-SDC常累及PI3K通路。臨床上SDC相關(guān)突變基因用作靶向治療的報道較少，但若檢測到上述突變位點，也可將其作為靶向治療的目標(biāo)位點。

1.4 分泌性癌

分泌性癌最初稱為類似乳腺分泌性癌，是一種生長緩慢的低級別惡性腫瘤，但一小部分病例可轉(zhuǎn)化為侵襲性高級別癌，甚至一些低級別形態(tài)學(xué)分泌性癌也表現(xiàn)侵襲性行為[20]。

涎腺分泌性癌的分子特征是t（12；15）（p13；q25）染色體平衡易位，導(dǎo)致12號染色體上的ETV6基因與15號染色體上的神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶3（neurotrophin receptor tyrosine kinase 3,NTRK3）基因融合，形成ETV6-NTRK3融合基因。該融合基因也見于其他少見惡性腫瘤，如嬰兒纖維肉瘤、先天性中胚層腎瘤、甲狀腺乳頭狀癌和各種血液腫瘤[21]。新近的研究擴大了分泌性癌的分子多樣性譜系，如ETV6-X、ETV6-MET、ETV6-MAML3和ETV6-RET基因融合[22-23]。

Skálová等[24]發(fā)現(xiàn)了分泌性癌中新的融合基因VIM-RET。位于染色體10p13的VIM基因編碼波形蛋白，波形蛋白是間質(zhì)細(xì)胞中普遍存在的一種中間絲蛋白，但其也存在于上皮細(xì)胞中。波形蛋白過表達是癌癥發(fā)展過程中上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化的開始信號。RET基因編碼受體酪氨酸激酶蛋白，許多惡性腫瘤出現(xiàn)RET基因易位[25]，但其與VIM基因融合并不常見。在文獻[24]報道的分泌性癌病例中，VIM基因以保留酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的方式加入RET，提示這種融合具有致癌作用。另一個新的融合基因是MYBSMR3B，與經(jīng)典融合基因ETV6-NTRK3伴隨發(fā)生[24]。MYB基因與SMR3B基因易位罕見，后者幾乎僅在涎腺表達。因此，推測MYB-SMR3B融合在涎腺癌進展或向高級別轉(zhuǎn)化中發(fā)揮作用。

NTRK1、NTRK2或NTRK3的完整酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域與各種上游配體的融合會導(dǎo)致幾種生化信號通路活化失調(diào)，從而促進癌的發(fā)生和生長。具有經(jīng)典融合基因ETV6-NTRK3的分泌性癌對新的特異性原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin receptor kinase，TRK）酪氨酸激酶抑制劑Vitrakvi（larotrectinib）和Rozlytrek（entrectinib）或?qū)Φ?代酪氨酸激酶抑制劑selitrectinib（LOXO-195）和repotrectinib有反應(yīng)[26]。其他RET融合（如ETV6-RET29和VIM-RET基因融合）腫瘤顯然對所有第1代和第2代TRK特異性抑制劑無效。但RET特異性抑制劑，如selpercatinib（LOXO-292）和pralsetinib（Blu-667）可有效治療RET融合陽性腫瘤[27]。文獻報道分泌性癌中也出現(xiàn)ALK基因重排[28]，這也是一個潛在的治療靶點。

Xu等[29]的研究結(jié)果顯示，pan-TRK免疫組化染色（核或胞質(zhì)）對分泌性癌診斷具有高度敏感性和特異性，特異性接近100%，成為鑒別分泌性癌與組織學(xué)類似腫瘤的精確診斷工具。另一方面，pan-TRK免疫組化染色成本低、快速且易于使用，也可作為篩選工具，選擇患者進行NTRK3分子檢測以確定是否進一步使用TRK抑制劑治療，Bell等[30]也得出了類似結(jié)果。但值得注意的是，Solomon等[31]發(fā)現(xiàn)pan-TRK免疫組化的特異性在乳腺癌和涎腺癌中較差（分別為82%和52%），因此還需另外研究證實pan-TRK免疫組化的應(yīng)用價值。

1.5 腺泡細(xì)胞癌

腺泡細(xì)胞癌（acinic cell carcinoma，AciCC）最常發(fā)生于大涎腺，約占全部涎腺癌的10%，常表現(xiàn)為邊界清楚的無痛性實性腫塊。大多數(shù)患者診斷時為早期，轉(zhuǎn)移罕見，但約有19%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大部分預(yù)后良好。

目前，人們對于AciCC的分子致病機制了解甚少。有研究結(jié)果表明，一小部分AciCC（4%）具有MSANTD3基因異常，大多數(shù)為與HTN3融合導(dǎo)致HTN3-MSANTD3融合基因[32]，但該融合基因在腫瘤形成中的作用未明。其他腫瘤中未檢測到該融合，MSANTD3超表達亦無增強細(xì)胞增殖活性。因此，該融合基因編碼的蛋白是否可成為系統(tǒng)治療有價值的靶點仍值得商榷。另外，Haller等[33]發(fā)現(xiàn)了AciCC中的重現(xiàn)性重排t（4；9）（q13；q31），這些重排將活性增強子區(qū)域從4q13分泌性癌結(jié)合磷酸蛋白（SCPP）基因簇轉(zhuǎn)移至9q31的核受體亞家族4A組成員3（nuclear receptor subfamily 4 group A member 3,NR4A3）上游區(qū)域。NR4A3在AciCC中被特異性上調(diào)，且該活性染色質(zhì)區(qū)域和AciCC中的基因表達特征與NR4A3轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合基序高度相關(guān)，即NR4A3通過劫持分子上調(diào)，在AciCC中具有重要的致癌功能。

目前，AciCC尚無靶向治療。但有研究者建議對AciCC患者進行NTRK基因融合分析，因分泌性癌常被錯歸為AciCC，而NTRK融合基因?qū)Π邢蛑委煼磻?yīng)極佳。Hamamoto等[34]發(fā)現(xiàn)磷酸化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白和轉(zhuǎn)錄激活物5（p-STAT5）與Dog-1聯(lián)用可區(qū)別分泌性癌和AciCC，p-STAT5只表達于分泌性癌，具有高度敏感性和特異性。另外，Hsieh等[35]的研究結(jié)果表明轉(zhuǎn)錄因子肌肉、腸和胃表達因子1（Mist1），也被稱為基礎(chǔ)螺旋-環(huán)-螺旋家族成員a15，是涎腺漿液性腺泡細(xì)胞和AciCC的敏感標(biāo)志物，在所有涎腺腫瘤中只有AciCC和個別分泌性癌呈現(xiàn)中等強度的Mist1表達。

1.6 多形性腺癌

多形性腺癌（polymorphous adenocarcinoma,PAC），曾被稱為多形性低級別腺癌，包括特殊亞型小涎腺篩狀腺癌（cribriform adenocarcinoma of minor salivary glands，CAMSG），后者尚存在爭議，因為PAC與CAMSG的臨床行為不同。大部分PAC發(fā)生于小涎腺，是口內(nèi)涎腺癌第二常見腫瘤。顯微鏡下PAC結(jié)構(gòu)多樣，腫瘤細(xì)胞核異型性不明顯，胞質(zhì)少到中等。大部分PAC呈惰性經(jīng)過，預(yù)后良好，但某些病例表現(xiàn)為侵襲性行為、高級別轉(zhuǎn)化、局部復(fù)發(fā)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

分子病理研究結(jié)果顯示，70%的PAC出現(xiàn)高度特異性PRKD1 p.E710D熱點突變或者PRKD1、PRKD2、PRKD3重排[25]。Sebastiao等[36]在復(fù)發(fā)性高級別PAC中證實了上述分子異常。其他癌中未見PRKD1 p.E710D突變，針對該突變位點的靶向治療尚未應(yīng)用。

2 涎腺癌相關(guān)分子免疫及治療進展

近年來，免疫檢查點抑制劑在多癌種中呈現(xiàn)抗腫瘤效應(yīng)。Harada等[37]運用免疫組化染色檢測程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）在涎腺癌中的表達，并以≥5%的細(xì)胞陽性作為陽性閾值，檢測到51.1%的涎腺癌PD-L1陽性表達。Vital等[38]回顧性研究了167例涎腺癌中PD-L1的表達（以≥1%的細(xì)胞陽性為陽性閾值），發(fā)現(xiàn)17%的患者涎腺癌細(xì)胞表達PD-L1，20%的患者腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞表達PD-L1，而10%的患者顯示癌細(xì)胞和腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞均表達PD-L1。另外，PD-L1表達與高級別腫瘤相關(guān)，涎腺癌細(xì)胞和腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞均表達PD-L1的患者顯示較差的無病生存期。Niwa等[39]開展的一項多中心回顧性研究評估了nivolumab單一療法對于復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性涎腺癌患者的療效，該研究納入24例涎腺癌患者，組織病理學(xué)類型主要為SDC，結(jié)果表明總反應(yīng)率、中位無進展生存期和總生存期分別為4.2%、1.6個月和10.7個月，雖效果有限，但一些患者獲得了長期疾病控制，期待多中心、大病例研究結(jié)果以指導(dǎo)臨床治療。

3 結(jié) 語

本文闡述了常見涎腺癌的分子遺傳學(xué)特點：MEC的主要分子特征是CRTC1-MAML2基因融合；AdCC的主要分子特征為MYB-NFIB基因融合；SDC的分子改變主要包括ERBB2基因擴增，TP53、PIK3CA和HRAS基因突變，PTEN基因丟失或突變及AR基因超表達；SC的分子特征為ETV6-NTRK3基因融合；AciCC出現(xiàn)HTN3-MSANTD3基因融合；而PAC以PRKD1 p.E710D熱點突變?yōu)樘卣?。其他本文未提及的少見涎腺腫瘤分子改變包括CAMSG出現(xiàn)PRKD1-3基因易位、透明細(xì)胞癌出現(xiàn)EWSR1-ATF1基因融合、上皮-肌上皮癌中HRAS基因突變、基底細(xì)胞腺瘤/癌中CTNNB1基因突變、涎腺腺瘤中BRAF基因突變以及導(dǎo)管內(nèi)癌中NCOA4-RET和TRIM27-RET基因融合[25]。并非所有病例均會出現(xiàn)上述基因改變，但推薦對考慮靶向治療的侵襲性病例進行分子檢測。目前一些涎腺腫瘤關(guān)鍵分子改變的發(fā)現(xiàn)極大提高了人們對這些腫瘤分子病理的認(rèn)識。國內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究，特別是有關(guān)AdCC的研究有助于理解其發(fā)生進展機制[40]。值得注意的是，還有相當(dāng)一部分涎腺惡性腫瘤仍歸類為腺癌，非特殊類型。相信隨著二代測序技術(shù)的廣泛應(yīng)用，將從這部分腫瘤中發(fā)現(xiàn)更多新的基因融合和驅(qū)動突變，做到精確診斷和精準(zhǔn)治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突